Presentasi Kasus

KASUS BEDAH
Abdominal Pain Suspek Periapendicular Infiltrat

Oleh:
dr. Gesa Gestana Abdurachman

Pendamping :
dr. Djoko Sp.B (Onk)

Pembimbing:
dr. Rizky
dr. Budhi

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD BASOENI
MOJOKERTO
2017
STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS

Identitas
pasien
Nama : Tn. M
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Dawar Blandong
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan swasta
No. RM : 100562
Tanggal Masuk RS : 15 September 2017
2.) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS disertai
demam

Perut kanan bawah seperti ada benjolan 4 hari SMRS

(benjolan tidak hilang timbul dan tidak membesar)

Nyeri sangat menggangu aktivitas

Semakin memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

Pasien juga mengeluh, mual, muntah (1x), BAK jarang

Riwayat penyakit Riwayat keluhan serupa : disangkal
dahulu Riwayat trauma pada perut disangkal

Riwayat Penyakit
Disangkal
Keluarga

Pasien hanya membeli untuk mengurangi

Riwayat Pengobatan
rasa nyeri di apotik
 Merokok aktif/pasif: disangkal
Riwayat Konsumsi alkohol, jamu: disangkal
Kebiasaan Kebiasaan makan pedas : diakui

Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai pedagang
Ekonomi
 II. PEMERIKSAAN FISIK Konjungtiva pucat (-/-)
Cor/pulmo
13 Agustus 2017 dbn
KU : sedang, CM
Tanda Vital :
TD : 130/70 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 37,9 C p/a
Nyeri (NPS) :7

Abdomen :
Pemeriksaan regio inguinal dextra :
Inspeksi perut datar, terlihat massa (benjolan), warna kulit coklat
sama seperti di sekitarnya, bekas luka (-)
Auskultasi peristaltik normal, metalic sound (-)
Perkusi timpani, pekak pada regio inguinal dekstra
Palpasi
Teraba massa di regio iliaka dekstra diameter 10 cm,
konsistensi keras, batas tidak tegas, immobile, permukaan rata,
nyeri tekan
Mc. Burney : nyeri tekan (+)
Rovsing sign (+)
Psoas sign (+)
Obturator sign (+)
 Darah Lengkap:
Hemoglobin: 12,1 MCV : 86,5
Leukosit: 19,4 (H) MCH: 29,0
Hematokrit: 41,7 MCHC: 29,0
Eritrosit: 4,82
Trombosit: 475000

Kimia Klinik :
SGOT: 71
SGPT: 117
Pemeriksaan

BUN: 40
Cr: 0,9
Laboratorium Gds: 115
BT: 2.00
IGD CT: 11,50

(pkl 12.09) Tes urin

Bilirubin: (-)
Albumin : Positif (+)
Reduksi: (-)
Urobilin: (-)
Sedimen :
Leukosit : 3-5
Eritrosit : 1-1
Sel Epitel : 7-10
Silinder : bakteri (+)
EKG

Ro Thorax
Foto Polos
Abdomen

Kesan :
Tak tampak batu radioopaque di sepanjang traktus urinarius
Spondylosis Lumbalis
 Diagnosa di Tindakan Dan
Monitoring
IGD Terapi di IGD
Abdominal Pain IVFD RL 20 Tanda-tanda
Susp. tpm vital
Periapendicular Inj. Cefotaxim Gejala klinis
Infiltrat 3x1 gr iv
Inj. Ranitidin
2x1 amp iv
Inj. Antrain 3x1
 Tanggal S O A P

16/7/17 Nyeri perut TD : 110/70mmHg Apendisitis - USG Abdomen

akut dd - Konsul dr Djoko Sp.B (Onk)
kanan bawah N : 90 x/menit Advice :
+ RR : 20 x/menit Periapendikular
Rencana operasi hari senin
Infiltrat
FOLLOW UP PASIEN

S: 37,0 (18/09/2017)
Infus RL : D5% 2:1
Inj. Ezox 3x1 ampul
Abdomen :
Inf. Metronidazol 3x500 mg
I: Datas
Inj. Ranitidin 2x1 ampul
Aus : BU (+)N
Inj. Antrain 3x1 ampul (kalau
Per : Timpani, pekak pada
perlu)
regio inguinal dextra
- Konsul dr Triwut Sp.PD : ACC
Pal: Teraba massa di regio
Operasi
iliaka dekstra diameter
10 cm, konsistensi keras,
batas tidak tegas,
immobile, permukaan rata,
nyeri tekan (+). NT (+) titik
Mc Burney, Nyeri tekan
lepas (+), Psoas sign (+),
Obturator sign (+)
USG
Abdomen
 Tanggal S O A P

17/9/17 Nyeri perut TD : 110/80mmHg Periapendikular Konsul dr. Diana Sp.An,

kanan bawah N : 98 x/menit Infiltrat Advice :
FOLLOW UP PASIEN PRE OP

+ RR : 21 x/menit - Puasa 6 jam sebelum

operasi
S: 37,6
- Sebelum ke ruang operasi :
Inj. Ondansentron 8 mg
Abdomen :
I: Datas
Inj. Ranitidin 50 mg
Aus : BU (+)N Inj. Ketorolac 30 mg
Per : Timpani, pekak pada
regio inguinal dextra Terapi lain lanjut
Pal: Teraba massa di regio
iliaka dekstra diameter
10 cm, konsistensi keras,
batas tidak tegas,
immobile, permukaan rata,
nyeri tekan (+). NT (+) titik
Mc Burney, Nyeri tekan
lepas (+), Psoas sign (+),
Obturator sign (+)
 Tanggal S O A P

18/7/17 Nyeri perut TD : 110/80mmHg Periapendikular Infus RL : D5% 2:1

Infiltrat Inj. Ezox 3x1 ampul
kanan bawah N : 80 x/menit
FOLLOW UP PASIEN PRE OP

Inf. Metronidazol 3x500 mg

(+), mual (+), RR : 21 x/menit Inj. Ranitidin 2x1 ampul
muntah (-) S: 37,0 Inj. Antrain 3x1 ampul
Sebelum masuk ruang Op:
- Inj. Ondansentron 8 mg
Abdomen :
- Inj. Ketorolac 30 mg
I: Datas
Operasi hari ini (18/9/17)
Aus : BU (+)N
Per : Timpani, pekak pada
regio inguinal dextra
Pal: Teraba massa di regio
iliaka dekstra diameter
10 cm, konsistensi keras,
batas tidak tegas,
immobile, permukaan rata,
nyeri tekan (+). NT (+) titik
Mc Burney, Nyeri tekan
lepas (+), Psoas sign (+),
Obturator sign (+),
Rovsing sign (+)
Laporan operasi
Dilakukan operasi pada tanggal 15 Agustus 2017
Laporan operasi
Anestesi SPINAL
Penderita terlentang di atas meja operasi
Disinfeksi betadin dan alkohol pada area operasi
Pasang duk steril di sekitar area operasi
Dilakukan laparotomi dengan sayatan median
Adhesiolisis perlengketan di area kanan bawah dibebaskan. Pus+,
identifikasi appendix +, appendix diliputi omentum dan lengket pada
sekum appendiktomi.. Rawat perdarahan. Eksplorasi.. Organ
intraabdomen intak
Dilakukan pencucian rongga perut,
Luka operasi dijahit lapis demi lapis, tutup dengan kassa steril
Komplikasi operasi = tidak ada
Jumlah perdarahan : 150cc
Intruksi pasca bedah
Rawat ICU
Awasi vital sign
Inj. Ceftriaxon 2gr/24 jam
Inf. Metronidazole 500mg/ 8jam
Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam
Lain-lain sesuai anestesi
 Tanggal S O A P

15/8/17 Nyeri post TD : 140/81 Post O2 NK 3 lpm

op + mmHg laparotom IVFD RL 20 tpm
FOLLOW UP PASIEN POST OP

Pusing+ N : 78 y Inj Ceftriakson

eksplorasi
Kentut - x/menit 2gr/24 jam
a.i
RR : 22 Appendiciti Inj Ranitidine 50 mg/
x/menit s Akut 12 jam
Spo2 : 99% H0 Inf. Metronidazole
NPS: 6 500mg/ 8 jam
Inj. Tramadol
Abdomen : 100mg/8 jam
Luka post op Inj. Ketorolac 30
tertutup kassa mg/8 jam
BU (+)N

Hb 10,9
Al 9,85
Hct 34.2
AE 4,48
AT 226
PROGNOSIS

Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia
Tinjauan Pustaka
PERIAPENDICULAR INFILTRAT

Periapendicular
Infiltrate
 DEFINISI
Apendisitis merupakan peradangan apendiks vermiformis dan
merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering (Wibisono,
2014).
appendicitis akut appendicitis dengan onset akut yang
memerlukan intervensi bedah.

Apendisitis infiltrat adalah proses radang apendiks yang

penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan
peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal
mass).
Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak
peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum
 ANATOMI APPENDIX
Organ berongga
Berbentuk tabung
Panjang 10cm
(kisaran 3-15cm)
Berpangkal di Caecum
Lumen sempit dibag
proksimal dab melebar
di bagian distal
Letak : 65%
intraperitoneal, bisa
juga rectoperitoneal
Parasimpatis : cabang dari n.vagus
Simpatis : n.torakalis X
Vaskularisasi : a.appendikularis
Lapisan : serosa, muskularis, sub mukosa, mukosa
Fisiologi : menghasilkan lendir, IgA perlindungan
terhadap infeksi
POSISI APPENDIX
Variasi posisi appendix menentukan gejala
yang akan muncul saat terjadi peradangan

Variasi posisi Appendix terhadap Caecum:

Retrocaecal (65%)
Pelvinal
Antecaecal
Preileal
Postileal

Posisi terbanyak : retrocaecal

 ETIOLOGI
Obstruksi lumen fekalit, konstipasi, diet rendah serat
Hipertrofi jaringan limfoid
Sisa barium dari px rontgen
Cacing usus ascaris
Trauma tumpul/trauma krn colonoscopy
Erosi mukosa appendix E. Hystolityca
Konstipasi
PATOGENESIS
Tubuh melakukan usaha pertahanan untuk membatasi
proses peradangan. Caranya adalah dengan menutup
appendix dengan omentum, dan usus halus, sehingga
terbentuk massa periappendikuler

Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai

dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-
48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi
proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau
adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi
nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak
terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan
menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat
Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau
mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus
halus. Pada massa periapendikular yang pendidingannya belum sempurna,
dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi
diikuti peritonitis purulenta generalisata
 DIAGNOSIS : ANAMNESIS
Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan
appendisitis akut yang kemudian disertai adanya
massa periapendikular
Gejala Klasik :
Nyeri periumbilikal dan nyeri
difus yang ringan (4-6 jam)
kemudian terkolalisir pada
kuadran kanan bawah.
Nyeri diperburuk dengan
pergerakan atau batuk
Nafsu makan menurun
Mual
Muntah
Konstipasi
Diare appendisitis perforasi
 DIAGNOSIS : PEMERIKSAAN VISIK

Vital Sign : Umumnya normal

Suhu sedikit meningkat
(37.2-38 C)
>38.3 curiga perforasi
 PEMERIKSAAN FISIK

Appendicular Mass
Obturator merangsang Psoas sign rangsang m.psoas
m.obturator internus

RT nyeri pada
jam 9 sd 12
Kelainan Patologi Keluhan dan tanda

Peradangan awal Kurang enak ulu hati/daerah pusat,

mungkin kolik

Apenditis mukosa Nyeri tekan kanan bawah (rangsaganan automik)

Radang di seluruh ketebalan dinding Nyeri sentral pindah ke kanan bawah,

Apendisitis komplet radang peritoneum parietale
apendiks
Radang alat/jaringan yang menempel pada apendiks
Perforasi
mual dan muntah
Rangsangan peritoneum lokal (somatik)
nyeri pada gerak aktif dan pasif,
defans muskuler lokal
Genitalia interna, ureter, m.psoas, kantung kemih,
rektum
Demam sedang, takikardia, mulai toksik, leukositosis

Pendindingan (Infiltrat)

Tidak berhasil s.d.a + demam tinggi, dehidrasi,

syok, toksik
Berhasil Massa perut kanan bawah, keadaan
umum berangsur membaik
Abses Demam remiten, keadaan umum toksik,
keluhan dan tanda setempat
 LABORATORIUM
Leukositosis ringan appendisitis akut tanpa komplikasi
Leukosit tinggi (>18.000) perforasi
HJL sift to the left
CRP meningkat

RADIOLOGI
USG Pelebaran diameter, cairan periapendix
CT scan dilakukan bila USG meragukan
Foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesa atau
pemeriksaan fisik meragukan. Melihat tanda2 peritonitis
SCORING
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS BANDING
DD Apendisitis :
Gastroenteritis
Limfadenitis mesenterika
Demam dengue
PID
Gangguan alat reproduksi
wanita
KET
Divertikulitis Meckel
Ulkus Peptikum Perforasi
Ureterolithiasis

DD PAI:
Karsinoma caecum
Apendisitis Tuberkulosa (Ileocaecal Tuberculosis)
Kista Ovarium terpuntir
 PENATALAKSANAAN

Curiga Appendicitis : Puasakan dan Berikan analgetik dan antiemetik

jika diperlukan untuk mengurangi gejala.
Terdaat tanda dehidrasi atau sepsis : Resusitasi cairan terlebih dahulu
Beri antibiotik : Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti
Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefixim dan Metronidazole.
Tatalaksana definitif dari apendisitis adalah apendiktomi. Teknik
pembedahan:
1. Open appendectomy
Teknik insisi McBurney atau Rocky-Davis
insisi garis tengah perut bagian bawah
2. Laparoskopi insisi lebih kecil
 TATALAKSANA
PERIAPENDIKULAR INFILTRAT
Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya
dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan
(konservatif), karena resiko besar akan terjadi abses apendiks dan peritonitis
umum

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif

Terapi Konservatif:
Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.
Diet lunak bubur saring
Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif
terhadap kuman aerob dan anaerob
 Setelah keadaan tenang, sekitar 6-8 minggu Apendiktomi

Jika sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi

dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian

Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan PF dan Lab tidak
menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalakan
tindakan bedah
Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja.
Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala akan mereda

Bila gejala menghebat (terjadi perforasi) maka harus dipertimbangkan

appendiktomy

Biasanya pada hari ke 5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila
massa tidak juga mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan massa harus
segera dibuka dan didrainase
 Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila:

Anamnesis: Sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen

Pemeriksaan Fisik
KU pasien baik, tidsuhu tubuh normal (diukur rectal dan aksiler)
Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi
lebih kecil dibanding semula
Lab : LED kurang dari 20, Leukosit normal

Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :

Bila LED telah menurun kurang dari 40
Tidak didapatkan leukositosis
Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak
mengecil lagi

Bila ada massa periapendikular yang fixed sudah terjadi abses dan terapi
adalah drainase
 KOMPLIKASI
abses lokal
peritonitis generalisata

Gejala:
Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri
abdomen menyeluruh
Suhu tubuh naik tinggi sekali
Nadi semakin cepat
Defance muskular yang menyeluruh
Bising usus berkurang
Perut distended
 PROGNOSIS

Mortalitas adalah 0.1% jika appendicitis akut tidak pecah dan 15% jika
pecah pada orangtua.
Kematian biasanya berasal dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi;
prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum rupture dan antibiotic
yang lebih baik.
Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan
morbiditas penyakit ini sangat kecil.
 DAFTAR PUSTAKA
Carr, N.J. 2000. Pathology of acute appendicitis. Ann Diagn Pathol 4:46-58.

Craig, Sandy.2013. Appendicitis. http://emedicine.medscape.com/article/773895-

overview#a0156. Diakses pada tanggal 14 Juli 2017.

De jong & Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC

Liang MK, Andersson RE, Jaffe BM, Berger DH. The appendix. In: Brunicardi FC,
Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, editors. Schwartzs
principles of surgery. 10th ed. NY: McGraw-Hill; 2015. p. 1243-5.

Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, Galloway AC. 2015.
Principles of Surgery. 10th ed. United States of America : McGraw-Hill companies.

Silen S. Acute appendicitis and peritonitis. In. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL,
Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrisons principles of internal medicine.
19th ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2015. p. 2516-7.

Wibisono E, Jeo WS. Apendisitis. Dalam: Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA,
editor. Kapita selekta kedokteran: essentials of medicine. Edisi IV. Jakarta: Media
Aesculapius; 2014. hlm. 213-4.