Anda di halaman 1dari 11

DOKUMENTASI ASUHAN

KEBIDANAN PADA BALITA DAN


PRA SEKOLAH

Yeni Rahmayanti
Dokumentasi dalam bidang kesehatan adalah
suatu system pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan pasien dan semua kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan.
SOAP adalah catatan yang bersifat
sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4
langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan
dari proses pemikiran penatalaksaan
kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan
asuhan pasien dalam rekaman medis pasien
sebagai catatan kemajuan. Model SOAP
sering digunakan dalam catatan
perkembangan pasien.
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini
dari proses pemikiran penatalaksanaan
kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan
asuhan pasien dalam rekaman medis pasien
sebagai catatan kemajuan. Bentuk SOAP
umumnya digunakan untuk pengkajian awal
pasien, dengan cara penulisannya adalah
sebagai berikut:
S (subjektif) : Data subektif
Berisi data dari pasien melalui anamnesis
(wawancara) yang merupakan ungkapan langsung
O (objektif) : Data objektif
Data yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan
fisik
A (assesment) : Analisis dan interpretasi
Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat
kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi
diagnosis atau masalah potensial, serta perlu
tidaknya dilakukan tindakan segera.
P (plan) : Perencanaan
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan
termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis
atau labolatorium, serta konseling untuk tindak
lanjut.
Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP
1. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan
kebidanan yang diberikan kepada pasien
2. Kemungkinan berbagai informasi diantara para
pemberi asuhan
3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang
berkesinambungan
4. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang
diberikan
5. Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan
statistic mortalitas morbiditas
6. Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman,
bermutu tinggi pada klien
Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian
1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan
progesi informasi yang systematis yang
mengorganisir penemuan dan konklusi bidan
menjadi suatu rencana asuhan.
2. Metode ini merupakan penyulingan inti sari dari
proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan
penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat
membantu bidan dalam mengorganisir pikiran
bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
Pemeriksaan Fisik pada Balita
Duduk atau berdiri diatas atau disamping orang tua.
Telungkup atau terlentang dipangkuan orang tua.
Inspeksi area tubuh,melalui permainan Hitung Jari
gelitik jari kaki.
Gunakan kontak fisik minimal diawal pemeriksaan.
Kenalkan alay dengan perlahan.
Auskultasi,perkusi,palpasi bila tenang
Lakukan prosedur traumatic terakhir (sama dengan
bayi)
Minta orang tua untuk melepaskan pakaian bagian
luar
Lepaskan pakaian dalam pada saat tubuh tersubut
di periksa
Izinkan untuk melihat-lihat alay,menunjukkan
penggunaan alat biasanya tidak efektif
Jika tidak kooperatif lakukan prosedur dengan
cepat
Gunakan restrain bila tepat,minta bantuan orang
tua.
Bicarakan pemeriksaan bila dapat bekerja sama
:gunakan kalimat pendek.
Berikan pujian untuk perilaku kooperatif.
Pemeriksaan Fisik pada Anak Prasekolah
Lebih suka berdiri atau duduk.
Biasanya kooperatif dengan posisi
telungkup/atau terlentang menyukai kedekatan
dengan orang tua.
Jika kooperatif ,lakukan dari kepala ke jari kaki.
Bila tidak kooperatif,lakukan seperti pada anak
usia bermain.
Minta anak melepaskan pakaiannya.
Izinkan untuk menggunakan celana dalam bila
malu.
Berikan kesempata untuk melihat alat:tunjukkan
dengan singkat penggunaannya.
Buat cerita tentang prosedur :saya mau melihat
seberapa kuat otot-ototmu
Gunakan tehnik boneka kertas
Beri pilihan jika mungkin
Hargai kerja sama : gunakan pernyataan positif
Buka Mulutmu