Antibiotika

Prof. Armen
Lingkup Permasalahan AB
Resistensi AB di RS dan komunitas
meningkat dan mencemaskan dunia.
Penggunaaan AB merupakan faktor utama
timbulnya resistensi kuman.
Penggunaan AB berlebihan (overused) atau
salah (misused) tinggi, 41% sampai 91%
dari seluruh penggunaan.
Infeksi kuman resisten timbulkan
malapetaka kesehatan, ekonomi, dan
sosial.
Penemuan AB baru lambat/turun.
Cara Kerja Antibiotika
Hambat sintesis dinding sel kuman bakterisid:
penicillin, sefalosporin, vancomycin, teicoplanin,
bacitracin.
Hambat irreversible sintesis protein bakterisid:
aminoglikosida.
Hambat reversible protein sintesis bakteriostatik:
tetrasiklin, kloramfenikol, makrolid, ketolide,
linezolide, muciprocin.
Hambat metabolisme kumanbakteriostatik:
sulfonamide, trimethoprim. Ko-trimoksazol adalah
bakterisid
Hambat sintesis asam intibakterisid: kinolon,
rifampin, nitrofurantoin, metronidazole.
Rusak membran sel kuman bakterisid: polymixin,
gramicidin, daptomicyn.
Bakterisid vs Bakteriostatik
Sama manfaatnya pada penderita yg
immunocompetent.
Bakterisid lebih manfaat pada
immunocompromised, meningitis,
endocarditis, dan sepsis.
Bakterisid dipisah atas: concentration-
dependent killing (aminoglikosida,
fluorokinolon) dan time-dependent killing
(semua -lactam, vancomycin)
Concentration-Dependent Killing
Antibiotics
Adalah AB yg intensitas bakterisidnya ditentukan oleh
tinggi kadarnya dalam darah/jaringan.
Makin besar rasio free(f) Cmax/MIC gentamicin, makin
tinggi intensitas bakterisidnya. f Cmax/MIC>8
hasilkan 91% kesembuhan klinis; rasio<4 hasilkan
12,5% kesembuhan klinis. Pemberian 2X sehari
sama/lebih efektif dari pemberian 3X.
Untuk fluorokinolon digunakan f AUC/MIC utk
nyatakan bakterisidnya; makin besar rasionya, makin
tinggi daya bunuhnya. Rasio 125 merupakan
breakpoint utk ramalkan efek klinisnya utk kuman
gram negatif dan rasio 40 utk kuman gram positif.
Time-Dependent Killing Antibiotics
Bakterisidnya ditentukan oleh lama
kadar diatas MIC f T>MIC. Efek
maksimalnya berada diantara 2-4
MIC.
Utk penicillin 40% f T>MIC hasilkan
bakterisid yg tinggi; utk sefalosporin
bila 50% f T>MIC.
Infus berlanjut merupakan pilihan
pemberian AB ini.
Resistensi Kuman Terhadap AB
Mutasi gen asal atau masuknya gen baru
ke dalam kuman yang sedang tumbuh,
timbulkan fenomena: inaktifasi AB, target
tak sensitif/berubah, efflux AB,
permeabilitas membrane turun.
Resistensi ganda dapat terjadi bila AB
terlalu banyak digunakan; kuman
kemasukan beberapa gen yang resisten
atau mutasi gen asal pada beberapa lokus.
Terjadi pada bakteri gram negatif di rumah
sakit; dan pada staphylococci, salmonella,
gonococci, dan pneumococci di komunitas.
Hubungan Kausal Penggunaan Antibiotika
Dengan Timbulnya Resistensi Bakteri
Perubahan penggunaan AB adalah paralel
dengan perubahan prevalensi resistensi.
Resistensi bakteri lebih prevalen di rumah
sakit daripada di komunitas.
Resistensi yang ditemukan pada penderita
di rumah sakit didahului oleh penggunaan
AB.
Resistensi paling tinggi di tempat dimana
AB digunakan paling banyak.
Makin lama penderita terpapar dengan AB
makin meningkat kolonisasi kuman yang
resisten.
Natural VS Acquired Resistance
Bedakan kuman yg alamiah resisten (natural
resistance) dengan kuman yang pada mulanya sensitif
kemudian resisten (acquired resistance). Kedua jenis
resistensi ini meningkat prevalensinya setelah
penggunaan AB.
Acitenobacter baumanii alamiah resisten thd banyak
antibiotik. Penggunaan AB memberi peluang bagi
kuman multiresisten ini untuk tumbuh/bentuk
koloni, dan menjadi penyebab infeksi rumah sakit,
melalui mekanisme selective pressure.
Acquired resistance (antibiotic resistance) terbagi
dua: absolut dan relatif.
 Absolute acquired resistance adalah
one-step mutation, terjadi selama
atau sesudah terapi, MIC meningkat
tajam, tak terjangkau dengan dosis
terapi. Contoh: gentamicin-resistant
P.aeruginosa.
Relative acquired resistance ditandai
oleh peningkatan MIC bertahap
(sensitive, intermediate, resistant).
Contoh: penicillin-resistant
pneumococci.
Faktor Penentu Resistensi
Timbulnya infeksi kuman yang alamiah resisten adalah
karena selective pressure dari penggunaan antibiotika
yang berlebihan.
Timbulnya acquired resistance terutama tak disebabkan
oleh volume dan lama penggunaan, melainkan oleh AB
tertentu.
AB yg mudah timbulkan acquired resistance:
carbenicillin, ampicillin, vancomycin, tetrasiklin,
gentamicin, cefamandole, ceftadizime, ciprofloxacin,
imipenem.
AB yang sukar timbulkan acquired resistance: amikacin,
ceftriaxone, meropenem, nitrofurantoin, piperacillin,
cefepim, minocyclin, doxycyclin, ceftriaxone.
Interpretasi Data Kultur
Adalah fenomena in vitro, tak selalu cerminkan kerja
in vivo AB. Arahkan ke AB yg berspektrum sempit.
Kuman yg relative acquired resistance dapat menjadi
sensitif bila dosis AB dinaikkan 2-4 kali atau
dihasilkan kadar yang lebih tinggi dari MIC
intermediate susceptibility.
Kuman dgn absolute acquired resistance harus diganti
pengobatannya dgn AB lain.
Resistensi silang di dalam satu kelompok AB tertentu
dapat terjadi, pengobatan harus diganti dgn kelompok
AB lain.
Suscebtibility drift thd cefepim oleh ceftadizime dapat
diatasi dgn menghentikan penggunaan ceftadizime.
Resistensi:
Mudah Kuman Sukar

Ceftadizime P.aeruginosa Cefepim

K pneumonia, Meropenem
Enterobacter
Ciprofloxacin S. pneumoniae Levofloxacin
P. aeruginosa
Imipenem P. aeruginosa Meropenem
Gentamicin P.aeruginosa Amikacin
5 Pilihan Tindakan Kasus Infeksi
Observasi: sumber belum jelas, tak mengancam jiwa,
AB tak perlu diberikan. Contoh: FUO
Profilaksis: penderita sehat, ada ancaman infeksi.
Contoh: profilaksis AB pd bedah.
Empirik: ada gejala infeksi, bakteri penyebab belum
dikenali, diagnosis presumptive, terapi mulai dgn AB
berspektrum lebar. Contoh: sepsis, infeksi pd
immunocompromized, infeksi di komunitas.
Therapeutic trial: Terapi AB spesifik jangka waktu
terbatas, respon tegakkan diagnosis. Contoh: KP anak,
typhoid fever.
Terapi terarah: berdasarkan hasil kultur, dgn AB
spektrum sempit.
Terapi AB Empirik di RS
Perlukan chain of reasoning sbb: 1) kompilasi data
klinik penderita; 2) pemeriksaan diagnostik; 3) tempat
masuk kuman; 4) flora kuman di tempat masuk; 5)
sangkaan kuman patogen; 6) kumpulan data kultur yg
lalu.
Kekurangan data/pengetahuan di keenam chain of
reasoning ini sebabkan ketaktepatan pemilihan dan
penggunaan AB.
Cacat dalam chain of reasoning ini adalah 54.6% dari
kasus terapi AB empirik di satu RS di Pittsburgh, AS,
1984-1985.
Cacat utama adalah: terapi AB pd kasus bukan infeksi
dan melanjutkan AB spektrum lebar setelah ada hasil
kultur.
Kelalaian Diagnostik Terapi Empirik
Tak segera kerjakan pewarnaan
Gram.
Tak ambil sediaan kultur sebelum
terapi AB dimulai.
Tak gunakan AB spektrum sempit
setelah ada hasil kultur (de-escalation
therapy)
Terapi Empirik Gram-positive
aerobic cocci
Gram-positive cocci AB pilihan pertama
S. pneumoniae Penicillin
S. pyogenes Penicillin, clindamycin
S agalactiae Penicillin
S viridans Penicillin
S aureus
beta-lactamase - Penicillin
beta-lactamase + Flucloxacillin
MRSA Vancomycin
Enterococcus sp Penicillin+
Aminoglikosida
AB profilaksis di RS
Cegah infeksi pascabedah, berikan dosis tinggi IV <60
menit sebelum insisi. Kontaminasi berasal dari udara,
tim bedah, atau penderita.
4 faktor risiko infeksi pascabedah: buka abdomen,
operasi>2 jam, luka terkontaminasi/kotor, 3 diagnosis
medik.
AB profilaksis perlu pd bedah: kotor, terkontaminasi,
bersih dengan 2/lebih faktor risiko, bersih dgn
implant, immunocompromised.
Berikan AB spektrum sempit, tertuju thd kuman ILO,
sesingkat mungkin, sesuai hasil uji klinik
Kesalahan AB profilaksis: salah pilih, salah dosis awal,
tak berikan dosis intraoperatif, terlalu lama.
Profilaksis > 24 jam dapat tumbuhkan koloni kuman
resisten.
Tuntunan AB Profilaksis Bedah
Operasi Patogen Obat
Jantung Stapyhlococci, enteric gram rods Cefazolin
Thorax Staphylococci, streptococci, gram rods Cefazolin
Vascular Staphylococci, enteric gram rods Cefazolin
Neurosurgery Staphylococci Cefazolin
Ortopedi dgn implant Staphylococci Cefazolin
Head & Neck S aureus, flora mulut Cefazolin
Gastroduodenal S aureus,flora mulut, enteric gram rods Cefazolin
Saluran empedu S aureus, enterococci, enteric gram rods Cefazolin
Colorectal, elective enteric gram rods, anaerob Erythromycin, Neomycin
Appendectomy enteric gram rods, anaerob Cefmetazole
Hysterectomy/ enteric gram rods, anaerob, streptococci Cefazolin
Sectio caesaria
Antimicrobial Stewardship Program
Optimalkan hasil dan minimalkan akibat buruk
pengobatan AB.
Prosesnya: supervisi pemilihan, indikasi, dosis,
rute, dan lama pemberian AB yg memadai.
Bersama dgn program hospital infection control
bertujuan kurangi kolonisasi dan transmisi
kuman yg resisten
Dilaksanakan oleh tim multidisiplin, kerjasama
dgn hospital infection control dan panitia
farmasi-terapi.
 2 strategi utama proaktif:
1) restriksi formularium dan preathorization
AB tertentu.
2) audit prospektif dgn intervensi dan
umpan balik
Disertai strategi pelengkap: edukasi,
pedoman AB dan data resistensi lokal, AB
order form, de-escalation therapy, optimasi
dosis, pembatasan kombinasi AB, konversi
ke terapi oral, AB-cycling, information
technology, laporan hasil kultur yg on-time,
survailans resistensi.
Restriksi Formularium dan
Preauthorization AB di RSCM
Lini pertama/terapi awal: amoksisilin,
cefazolin, kloramfenikol, oxacillin, penicillin
G, kotrimoksazol, eritromisin, clindamycin,
doxycyclin, azithromycin, sulbenicillin.
Lini kedua/sesuai hasil kultur:
amikasin, sulbenicillin, amoksisilin-asam
clavulanat, fluorokinolon, vancomycin,
piperacillin+tazobactam.
Lini ketiga/persetujuan konsulen:
cefepim, fosfomisin, meropenem,
imipenem, linezolid, teicoplanin,
gatifloxacin.
Hospital Infection Control Program
Praktek a- dan antisepsis yang diawasi ketat.
Isolasi penderita dgn bakteri yang
multiresisten.
Early withdrawal of indwelling catheter and IV-
lines.
Early tracheotomy of ventilated patients.
Cuci tangan sebelum dan sesudah pegang
penderita.
Strict aseptic handling of invasive procedures.
Biofilm
Adalah selaput yg selubungi bahan sintetik yg
ditanamkan di dalam tubuh; berupa protein,
elektrolit, dan zat organik.
Tempat berkembang biak kuman yg lebih resisten thd
AB dari induknya yg berasal dari jaringan/cairan
biologik.
Koloni terbentuk karena respon imunologik yg sangat
rendah di sekitar biofilm itu.
Hanya sepertiga dari koloni kuman di biofilm kateter
urin yg hasilkan kultur positif.
Kateterisasi urin jangka pendek hasilkan infeksi 10-
50%; jangka panjang 100%.
Sebab kegagalan terapi AB, bila benda sintetik itu tak
diangkat untuk singkirkan biofilm itu.
Indikasi Kombinasi AB
Terapi empirik pada infeksi berat
Terapi infeksi polymicrobial
Untuk hindari resistensi
Untuk hindari toksisitas yg dose-
related
Untuk synergisme: AB kerja pd
dinding sel tingkatkan uptake
aminoglikosida.
Kerugian Terapi Kombinasi AB
Tingkatkan toksisitas.
Tumbuhkan koloni kuman multiresisten
Eradikasi flora normal, tumbuhkan
superinfeksi.
Biaya meningkat
Antagonistik, antara bakteriostatik dgn
bakterisid, -lactamase inducer (imipenem,
cefoxitin, ampicillin) dengan AB -lactam
lain.
Optimasi Dosis: Strategi Baru
Penggunaan AB
Uji sensitifitas didasarkan pada inokulum
kuman 105 CFU per ml media biakan.
Bila uji sensitifitas didasarkan pada inokulum
1010 CFU per ml, terlihat 2 fase hambatan
pertumbuhan kuman. Fase 1 adalah
hambatan parsial bila AB diberikan dalam
MIC; fase 2 adalah hambatan total bila AB
diberikan dalam Mutant Prevention
Concentration (MPC).
MIC hambat pertumbuhan kuman yg sensitif,
tetapi sisakan pertumbuhan mutant yg
resisten; MPC hambat pertumbuhan kuman
yg sensitif dan resisten
 Mutant resisten muncul bila biakan
hasilkan >107 CFU per ml.
MIC hambat kuman yg sensitif, tetapi
biarkan pertumbuhan kuman yg
resisten.
Kuman resisten dihambat oleh sistem
imun yg utuh; proliferasi terjadi bila
sistem imun tak kompeten, pasca
infeksi, pasca kegagalan AB.
 MPC adalah kadar AB yg lebih tinggi dari
MIC yang sekaligus hambat pertumbuhan
kuman yang sensitif dan mutant resisten.
Mutant Selection Window (MSW) adalah
kadar AB antara MIC dan MPC, yg
membiarkan pertumbuhan mutan resisten.
Optimasi dosis adalah pemberian dosis
non-toksik yang hasilkan kadar AB diatas
MPC, agar tak timbul resistensi.
Strategi Kedepan Penggunaan AB
di RS
Gunakan AB yg paling poten
Gunakan dosis tinggi yg tak toksik,
interval pemberian yg lebih sering,
lama pemberian yg lebih singkat
Hasil yg diharapkan: cegah/
perlambat timbulnya resistensi.
Perlu bukti klinis.
Survailans Resistensi
Identifikasi kuman.
Tuntun klinisi pilih AB melalui selective
reporting.
Antibiogram lokal utk optimalkan
rekomendasi terapi empirik
Berikan sinyal outbreak yg tandai lemahnya
hospital infection control.
Perlihatkan timbulnya acquired resistance
melalui perubahan MIC/diameter zona
hambatan.
Peningkatan prevalensi natural resistance yg
dihubungkan dgn selective pressure.
Antibiotika -Lactam:1. Penicillins
Hambat sintesis peptidogycan dd sel. lebih bakterisid
Cakup penicillin G/V, methicillin, nafcillin, oxacillin,
cloxacillin, dicloxacillin, nafcillin yg aktif thd kuman gram+;
ampicillin dan amoxicillin yg aktif juga thd
enterobacteriaceae; dan antipseudomonas penicillins
(carbenicillin, ticarcillin, sulbenicillin, azlocillin, piperacillin,
dan mecillinam).
Disekresi oleh tubuli proximal, t1/2 pendek, probenecid
hambat sekresi tubuler.
Indikasi: infeksi S pneumoniae, S viridans, enterococcus,
staphylococcus, meningococcus, N gonorroea, T pallidum,
actinomyces, B anthracis, Cl tetani/perfringens, P
aeruginosa, enterobacteriaceae, H influenza, K pneumoniae.
Resistensi terjadi karena bakteri hasilkan -lactamase,
protein pengikat penicillin, influx turun, efflux naik.
Kombinasi dgn penghambat -lactamase (clavulinic acid,
tazobactam, dan sulbactam) tingkatkan hambat resistensi.
Antibiotika -Lactam: Sefalosporin
dan Carbapenems
Generasi I: sefalotin, sefapirin, sefazolin, sefaleksin,
sefradin, sefadroksil ( utk gram+ E coli, Proteus,
Klebsiella).
Generasi II: sefamandol, sefoksitin, sefaklor,
sefuroksim, sefonisid, sefmetazole ( lebh resisten thd
-lactamase,aktif thd B fragilis)
Generasi III: sefotaksim, moksalaktam, seftizoksim,
seftriaxone, sefoperazon, seftadizim (spektrum
kearah gram-termasuk pseudomonas).
Generasi IV: sefepine (lebih resisten thd -lactamase)
Imipenem+cilastine, meropenem: aktif thd
stretococci, enterococci, enterobacteriaceae, dan
acitenobacter.
Antibiotika -Lactam: Efek samping
Reaksi hipersensitifitas termasuk syok
anafilaksis dan reaksi Jarisch-Herxheimer
Reaksi Coomb+
Nefrotoksik.
Trombositopenia/hipoprotrombinemia,
granulositopenia
Hepatitis, phlebitis
Superinfeksi, termasuk pseudomembranous
colitis.
Aminoglikosida
Polar, tak diserap peroral, ikatan protein rendah, tak
dimetabolisme di hati, tak penetrasi CSF, korelasi
linear t1/2 dgn kreatinin serum; kadar tinggi di ginjal,
endolymph/perilymph, sebabkan ototoksik dan
nefrotoksik.
Bakterisid, hambat ribosom 30S, aktifitas utama thd
gram negatif aerob; resistensi krn inaktifasi dan
permeabilitas dinding bakteri turun, tak ada resistensi
silang.
Dgn penicillin G aktif thd enterococcus; aktif thd
pseudomonas, proteus, E coli, K pneomoniae, Serratia
marcensens (gentamicin, netilmicin, tobramycin,
amikacin).
Neomycin utk topikal dan intestinal asepsis.
Streptomisin utk tbc, tularemia, pes, tularemia.
Dosis Aminoglikosida
Karena toksik dan kadar terapi sempit,
dosis amino glikosida ditakar dengan
memperhitungkan berat badan ideal (BBI),
umur, fungsi ginjal, dan kelamin.
Dosis pertama didasarkan pada BB ideal:
gentamicin, netilmicin, dan tobramycin
masing-masing adalah 5 - 7,5 mg/kg
BB/hari dan amikasin 15 mg/kgBB/hari,
untuk perempuan dikalikan 0.85.
Dosis Aminoglikosida
Dosis berikut didasarkan pada perhitungan klirens
kreatinin yang gunakan rumus Cockroft-Goult:
(144-umur) X BBI
Clcr = ---------------------- (X 0.85, bila perempuan)
72 X Cr plasma
Bila kreatinin hitung > 80, dosis selanjutnya sama
dengan dosis pertama; 50-80, separoh dosis
pertama/24 jam; 30-50, separoh dosis pertama/48
jam; 10-30 seperempat dosis pertama/48 jam.
BBI adalah 50 (pria) /45.5 kg (perempuan) bila tinggi
152.5 cm. Setiap tinggi naik 1 cm, BBI bertambah 0.9
kg.
Tetrasiklin
Bakteriostatik, hambat ribosome 30S, spektrum lebar
aerobik dan anaerobik, rickettsia, chlamydia, H pylori,
mycoplasma. Resistensi kuman gram mudah terjadi.
Absorpsi: klortetrasiklin 30%, (oksi)tetrasiklin 60%,
doksisiklin 95%, minosiklin 100%; ikat susu, Al, Ca, Mg,
dan Fe; alami siklus enterohepatik; gagal ginjal turunkan
ekskresi kecuali doksisiklin; t1/2 4-6 kecuali doksisiklin
16 jam.
ES: mual, fototoksik, hepatoksik, nefrotoksik, gigi
kuning, tek. Intrakranial tinggi, superinfeksi, kolitis
pseudomembranosa.
Indikasi: infeksi rickettsia, mycoplasma, chlamydia,
gonorrhoea, sifilis, tularemia, actinomycosis, acne.
Kloramfenikol & Tiamfenikol
Bakteriostatik, hambat ribosom 50S, spektrum gram
lebar, aerobik dan anaerobik, chlamydia, rickettsia,
mycoplasma; resistensi oleh asetiltransferase
plasmid.
Absorpsi oral baik, metabolisme oleh glukoronidase
hepar, ikatan protein plasma 50%, t1/2 4-6 jam.
ES: hipersensitifitas, pansitopenia dgn kloramfenikol
ttp tidak dgn tiamfenikol, grey baby syndrome dgn
kloramfenikol.
Indikasi: typhoid fever, meningitis bakterrialis, infeksi
anerobik, rickettsiosis, brucellosis.
Eritromisin
Bakteriostatik, hambat ribosom 50S, spektrum thd
gram+ dan bbrp gram negatif, mycoplasma,
legionella. S aureus mudah resisten.
Absorpsi oral baik, siklus enterohepatik, tahan asam
lambung, hambat CYP 3A4.
Indikasi: infeksi dgn mycoplasma, leginella,
chlamydia, difteri, pertusis, ISPA, stafilokok,
camphylobacter, H pylori.
ES: iritasi GI, hepatotoksik.
Turunan: 1) clarythromycin (t1/2 panjang, liput H
influenzae; 2)azithromycin (ti/2 panjang, penetrasi
seluler tinggi, aktifitas gram- kuat; 3)roxithromycin
(t1/2 panjang, spektrum seperti eritromisin).
Lincomycin, Clindamycin
Lincomycin: absorpsi tak baik peroral,
berikan IV, penetrasi ke tulang baik,
bakteristatik thd kuman gram+ terutama S
aureus. Indikasi: osteomyelitis S aureus.
Clindamycin: absorpsi oral baik, penetrasi
CFS buruk, ikatan protein 90%,
bakteriostatik thd kuman gram+ dan
anaerob, superinfeksi dgn Cl difficile.
Indikasi: profilaksis infeksi katup jantung
pada ektraksi gigi; bersama
pyrimethaminne utk pengobatan
toxoplasmosis otak pd penderita HIV
Vancomycin
Bakterisid, hambat sintesis peptidoglycan.
Tak diserap peroral, eliminasi hanya oleh
ginjal, ti/2 8 jam, penetrasi CSF bila ada
radang, ikatan protein 30%.
Indikasi: peroral utk kolitis
pseudomembranosa; IV utk infeksi MRSA,
pengganti penicillin pd profilksis bedah
jantung dan bedah gigi; pengganti penicillin
pd infeksi streptococci, enterococci, H
influenzae, proteus spp.
ES: ototoksik dan nefrotoksik.
Trimetoprim-Sulfametoksazol (Ko-
trimoksazol)
Hambat ambilan PABA oleh sulfa dan
sintesis tetrahidrofolat oleh trimetoprim,
bakterisid, spektrum gram luas, resistensi
lebih sukar daripada sulfa saja.
Indikasi: infeksi kemih, kelamin, cerna
termasuk tifoid, nafas termasuk
Pneumocystis carinii.
ES: megaloblastosis, leukopenia,
trombositopenia, dermatitis exfoliativa,
sindrom Steven-Johnson.
Quinolone
Generasi I: nalidixic acid, pipemidic acid; generasi II:
ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin, pefloxacin;
generasi III: gatifloxacin, grapefloxacin, moxifloxacin,
trovafloxacin.
Hambat gyrase hingga transkripsi dan replikasi DNA
kuman terhambat; aktifitas gram luas termasuk thd
pseudomonas, mycoplasma, chlamydia, legionella,
chlamydia.
Absorpsi oral baik, distribusi luas termasuk ke CSF,
eliminasi lewat ginjal dan hati.
Indikasi: infeksi kemih, nafas, kelamin, ginekologik,
saluran cerna termasuk tifoid