LAPORAN KASUS

PSIKOSIS EPILEPTIK

Disusun Oleh:
dr. Renny Dwi Sandhitia Sari

Pembimbing:
dr. Niswah Nilam Qonitah

DALAM RANGKA MEMENUHI PERSYARATAN PROGRAM INTERNSHIP

PUSKESMAS BANTARAN
PROBOLINGGO
2017
IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn.H
Alamat : Dusun Triwung, Desa Tempuran
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis

Autoanamnesis : 11 Agustus 2017
Alloanamnesis : 11 Agustus dan 21 Agustus 2017 (Tante)

Keluhan Utama
Pasien sering pergi jauh dari
rumah.
Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 4 tahun yang lalu pasien sering pergi jauh dari rumah dan tidak pulang
selama beberapa hari ,hingga ditemukan oleh keluarga ataupun tetangga di tempat
yang jauh dari rumah. Diakui tante pasien hal tersebut terjadi karena ada suara yang
mempengaruhi pasien untuk pergi dari rumah. Selama dirumah pasien sering melamun
dan tiba- tiba tertawa sendiri cekikikan. Pasien juga sering memanjat pohon disekitar
rumah dan mengganggu tetangga dengan berteriak-teriak mengatakan hal yang tidak
bermakna. Pasien juga tidak mau merawat diri bila tidak diperintah.

3 hari yang lalu pasien mengalami kejang sebanyak 2 kali dalam sehari. Lama
kejang 5menit. Saat kejang mata pasien mendelik keatas kedua tangan dan kaki
kelojotan. Diakui tante pasien, setelah kejang pasien sadar dan terlihat lemas namun
keesokan harinya pasien kembali berteriak-teriak dan tertawa sendiri
Riwayat Gangguan Medik

Saat berusia 8 bulan pasien pernah mengalami kejang yang didahului dengan demam,
kejang berlangsung 15 menit dan berulang sebanyak 2 kali. Orang tua pasien
membawa pasien kerumah sakit saat terjadi kejang yang kedua. Pasien sempat
dirawat dirumah sakit.
Pasien kembali kejang saat berusia 6 tahun tanpa diawali demam. Keluhan
kejang semakin sering hingga saat ini pasien berusia 18 tahun. Kejang pasien kambuh
hampir tiap minggu. Dalam satu hari kejang bisa terjadi 1 sampai 3 kali dengan durasi
2-10 menit. Saat kejang biasanya mata pasien mendelik keatas, mulut tertutup rapat
kedua tangan dan kaki kelojotan. Setelah kejang biasanya pasien terlihat lemas.
Dikatakan tante pasien kejang terjadi tiba-tiba tanpa adanya pencetus. Sejak usia 6
tahun bila kejang pasien tidak pernah dibawa ke dokter ataupun mantri karena
dianggap hal yang biasa.
Riwayat trauma, infeksi, maupun kelainan metabolik disangkal.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

Riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan terlarang, merokok disangkal.
Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Perkembangan Fisik

Pasien dilahirkan secara normal dan sehat, tidak terdapat cacat maupun trauma
lahir. Pasien merupakan anak kandung tunggal. Pasien tidak memiliki kesulitan dalam
berbicara, berhitung, dan bergerak sejak dahulu.

Riwayat Perkembangan Kepribadian

Masa kanak-kanak
Pasien lebih suka menyendiri dan tidak banyak teman pada waktu kecil.
Pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral pasien sesuai dengan usianya. Orang tua
pasien bercerai sejak pasien berusia 5 tahun. Sejak saat itu pasien tinggal bersama
ibunya dan tidak pernah bertemu ayahnya.

Masa remaja
Saat berusia 12 tahun ibu pasien meninggal. Sejak saat itu pasien sering
melamun dan menyendiri. pasien kurang mau bergaul dengan teman-teman
sebayanya.
Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien ialah SMP kelas 1. Pasien tidak mempunyai biaya
dan keinginan untuk melanjutkan sekolahnya.

Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja.

Kehidupan Beragama
Pasien jarang melakukan ibadah.

Riwayat Keluarga
Diketahui tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.
Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal satu rumah dengan nenek pasien, yang tinggal berdekatan dengan
tante dan kerabat pasien lainnya. Nenek pasien sudah tidak bekerja. Keluarga pasien
yang lainnya bekerja sebagai petani. Pasien dipasung sejak usia 14 tahun. Alasan
keluarga memasung karena pasien sering hilang dari rumah dan ditemukan di tempat
yang jauh. Pasien juga sering mengganggu tetangga sekitar dengan berteriak dan
tertawa-tawa sendiri.
STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
1) Penampilan
Pasien adalah seorang perempuan, usia 18 tahun sesuai dengan
usia, penampilan tidak rapi, kulit sawo matang, rambut hitam tidak terawat,
menggunakan kaos berwarna putih dan celana hitam.

2) Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara, pasien duduk tenang. Pasien tidak dapat menjawab
pertanyaan dengan kata-kata yang jelas (seperti bergumam). Pasien dapat
menoleh sewaktu dipanggil. Perhatian penderita sangat mudah teralih.
Pasien sering cekikikan sendiri.
3) Sikap terhadap pemeriksa.
Tidak kooperatif .

B. Mood dan Afek

Mood : euforia
Afek : datar
Keserasian : tidak serasi
Karakteristik bicara
Selama wawancara pasien tidak dapat menjawab
pertanyaan dengan baik. Artikulasi tidak jelas, volume kuat
dan intonasi jelas. Pembicaraan tidak menentu dan
inkoheren.

D. Gangguan persepsi
Adanya gangguan persepsi halusinasi auditorik.

E. Pikiran
Bentuk pikiran : inkoheren, asosiasi longgar.
Isi pikir : sulit dinilai
Kesadaran dan fungsi kognitif
Tingkat kesadaran : Kompos mentis

Orientasi
Orientasi waktu : Pasien tidak dapat mengetahui waktu
pemeriksaan.
Orientasi tempat : Pasien mengetahui dimana sekarang pasien
berada.
Orientasi orang : Pasien dapat mengenal orang di sekitarnya.
Daya konsentrasi : Sulit berkonsentrasi
Perhatian : Pada saat wawancara pasien tidak mampu
memusatkan perhatian dan sangat mudah teralih.
Daya ingat :
Immediate : sulit dinilai
Recent : sulit dinilai
Recent past : sulit dinilai
Remote : sulit dinilai

. Daya nilai
Daya nilai sosial : Selama wawancara kurang baik.
Uji daya nilai : Buruk
Penilaian realitas : sulit dinilai

H. Tilikan
Sulit dinilai

I. Taraf dapat dipercaya

Pada umumnya dapat dipercaya.
STATUS FISIK

Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36C
Pernafasan : 18 x/menit
Sistem kardiovaskular : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop
(-)
Sistem respiratorius : Suara nafas vesikuler,wheezing(-
/-),ronkhi(-/-)
Sistem gastro-intestinal : Supel, Bising usus (+) normal,
Hepar/lien tidak teraba
Sistem muskulo-skeletal : Deformitas (-), simetris.
Sistem urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Status Neurologis

Saraf kranial (I-XII) : tidak dilakukan

Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan
Mata : konjungtiva
anemis (-) sclera icterus (-)
Pupil : isokor
Ofthalmoscopy : tidak dilakukan
Motorik : +5
Sensibilitas : sulit dinilai
Sistem saraf vegetative : tidak dilakukan
Fungsi luhur : buruk
Gangguan khusus : tidak ada
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus
ini dapat dinyatakan mengalami :
Gangguan jiwa, karena adanya :
- sering melamun (autistik), berbicara
sendiri, tertawa sendiri, mengganggu
masyarakat , mengucapkan kata-kata
yang tidak bermakna, tidak mau
merawat diri,tidak dapat
bersosialisasi.
- halusinasi auditorik
- Pasien kejang 3 hari sebelum
pemeriksaan 2 kali sehari 5menit.
Mata pasien mendelik keatas kedua
tangan dan kaki kelojotan. Setelah
kejang sadar dan terlihat lemas,
keesokan harinya pasien kembali
berteriak teriak tidak menentu dan
tertawa sendiri (psikotik post iktal?).
Konsep gangguan jiwa PPDGJ-III
1. Adanya gejala klinis bermakna
berupa:
- Sindrom atau pola perilaku
- Sindrom atau pola psikologik
2. Menimbulkan distress berupa rasa
nyeri,tidak nyaman,tidak
tenteram,terganggu,disfungsi organ
tubuh,dll.
3. Gejala klinis menimbulkan disabilitas
dalam aktivitas sehari-hari yang biasa
dan diperlukan untuk perawatan diri dan
kelamgsungan hidup
Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus
ini dapat dinyatakan mengalami :
Gangguan jiwa ini sebagai GMO
karena :
- pasien memiliki riwayat sering
kejang tanpa adanya provokasi
sejak usia 6 tahun.
- pasien memiliki gangguan
fungsi kognitif, gangguan dalam
pemusatan perhatian, dan
memiliki halusinasi.
- Gejala gangguan jiwa pasien
timbul, beberapa tahun setelah
pasien mengidap epilepsy.
Menurut PPDGJ III, GMO ini
termasuk gangguan mental lain
akibat kerusakan dan disfungsi
otak dan penyakit fisik, termasuk
Psikosis epileptic YTT.
PPDGJ III :
GMO = gangguan mental yang berkaitan
dengan penyakit/gangguan sistemik atau
otak yang dapat didiagnosis. Termasuk
gangguan mental simtomatis, dimana
pengaruh terhadap otak merupakan akibat
sekunder dari penyakit/gang sistemik diluar
otak (extracerebral)
Gambaran utama :
1. gang.fungsi kognitif
2. Gang sensorium
3. Sindrom dgn manifestasi
menonjol(halusinasi,waham,mood dll)
 Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosa

Aksis III: Kondisi Medik Umum

Riwayat epilepsi sejak pasien 6 tahun.

Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan

Stressor berupa family support group, masalah ekonomi, masalah
akses ke pelayanan kesehatan.

Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)

Global Assessment Functional 4031:
Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi ,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I:
Gangguan klinik : Psikosis Epileptik YTT (F.06.8)
Diagnosis banding : Skizofrenia Hebefrenik (F.06.0)

2. Aksis II:
Tidak ada diganosis

3. Aksis III :
G00-G99 Penyakit Susunan Saraf

4. Aksis IV :
Stressor berupa family support group, masalah ekonomi, masalah akses ke pelayanan
kesehatan.

5. Aksis V:
GAF scale 4031.
PROGNOSIS

Ad vitam : ad Bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
TERAPI

Farmakoterapi
Karbamazepin tablet
100 mg 2 x 1
Vitamin B Kompleks
2x1
(Pro rujuk Sp.S dan
Sp.KJ)
Psikoterapi

Terapi individual
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya serta hal-hal yang dapat mencetuskan atau
memperberat dan meringankan penyakit pasien sehingga dapat
memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.
Memberikan psikoterapi yang bersifat suportif pada pasien
mengenai kondisi penyakitnya, meningkatkan kepercayaan diri
pasien,mengenali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang
ada pada diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.

Terapi kelompok
Terhadap keluarga
Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan
edukatif tentang keadaan penyakit pasien sehingga bisa menerima
dan memahami keadaan pasien, serta mendukung proses
penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.