Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

Hepatitis B 2 Bulan 3 bulan 4 Bulan
BCG 1 bulan
Polio 2 bulan 3 bulan 4 bulan
DPT/TT 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Hib 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Campak 9 bulan
Riwayat Keluarga
Corak Reproduksi
no Tanggal lahir Jenis Kelamin Hidup Lahir mati Abortus Mati Keterangan
(umur) (sebab) kesehatan
1 1 tahun Laki-laki ya tidak tidak tidak sehat
2 bulan
 Riwayat Pernikahan
Ayah Ibu
Nama Mulyadi Ina
Perkawinan ke- 1 1
Umur ketika menikah
Pendidikan terakhir SMK SMK
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
 Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit,
jantung, darah tinggi, kolesterol.

Riwayat kebiasaan keluarga