Anda di halaman 1dari 50

MORNING REPORT

Jaga Malam 26 Juni 2017


Kepaniteraan Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran UKI
Periode 08 Mei 2017 22 Juli 2017
Trauma : 2
non-trauma : 2

DIRAWAT : 2
TIDAK DIRAWAT : 2
TN.F, 31 TAHUN
Keluhan utama : nyeri di benjolan di leher depan, kiri dan kanan juga ketiak
kanan
Keluhan tambahan: demam
TOA : 10.30
Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan ada benjolan di leher kiri dan
kanan juga ketiak + 1 bulan SMRS. Benjolan di leher depan paling awal muncul
sebesar ibu jari dalam waktu sebulan sudah sebesar telur ayam, benjolan di
leher kanan kiri leher muncul bersamaan awalnya sebesar ibu jari lama
kelamaan bertambah besar dan melebar kebelakang telinga hingga memenuhi
seluruh lapangan leher. Benjolan di ketiak kiri yang terakhir muncul awalnya
sebesar ujung kelingking, sekarang sebesar telur puyuh. Benjolan dirasakan nyeri
terutama di bagian leher, diketiak tidak terasa nyeri. Sebelumnya pasien riwayat
operasi abses di perut kiri. Pasien sudah berobat ke klinik dekat rumah tapi
tidak ada perubahan. Demam +, berat badan menurun dalam sebulan 3 kg, sulit
menelan, sesak, nyeri telinga disangkal.
SECONDARY SURVEY
KEPALA Normocephali, jejas (-)
MATA konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema
palpebra -/-
LEHER KGB teraba membesar, massa (+) jumlah 3, nyeri (+)
THORAKS I : Pergerakan dinding dada simetris, jejas (-)
P: VF simetris
P: Sonor-sonor
A: BND vesikuler, rh-/-,wh-/-
BJ I & II reguler, gallop -, murmur -
ABDOMEN I : datar
A: BU (+) 5x/menit
P : NK -, timpani
P : Supel, NT -

PELVIS Tidak ada jejas, krepitasi (-)


EKSTREMITAS Akral hangat, CRT <2, edema -
STATUS
LOK ALIS
STATUS LOKALIS
Regio Colli Anterior
L : massa +, warna sama dengan sekitar
F : jumlah 1, nyeri tekan +, mobile, teraba hangat, kenyal, batas tegas, ukuran 4 cm
Regio Colli Lateralis Dextra
L : massa +, warna sama dengan sekitar
F : jumlah 1, nyeri tekan +, tidak mobile, teraba hangat, kenyal, batas diffus, ukuran 7 cm
Regio Colli Lateralis Sinistra
L : massa +, warna sama dengan sekitar
F : jumlah 1, nyeri tekan +, tidak mobile, teraba hangat, kenyal, batas diffuse, ukuran 5 cm
Regio Axillaris Anterior Dextra
L : massa +, warna sama dengan sekitar
F : jumlah 1, nyeri tekan -, mobile, kenyal, teraba hangat, batas tegas, ukuran 3 cm
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : 9 g/dl
L : 16.600 / uL
Ht : 28,2%
Trombosit : 253.000 / uL
Elektrolit
Na : 130 mmol/ L
K : 3,7 mmol/L
Cl : 99 mmol/L
GDS : 131 mg/dL
DIAGNOSA

Tumor Regio Colli


DD/ Limfadenitis
Limfadenopati
Abses Regio Colli
Struma
Ca Colli
PENATALAKSANAAN

Pasien dirawat inap


Diet : Cair
IVFD : II NaCl / 24 jam
Mm/
Saran koass :
USG Regio Colli
Ceftriaxon 2 x 1 gram
Anjuran Biopsi
Ketorolac 3 x 1 amp
Ranitidine 2 x 1 amp
Konsul spesialis penyakit dalam
NY. S (41 TAHUN)
Keluhan utama : luka pada wajah, kaki karena kecelakaan lalu lintas
Keluhan tambahan:
TOI : 26 juni 2017, 10.30
TOA : 26 juni 2017 10.45
MOI : Pasien datang dengan keluhan kecelakaan lalu lintas sejak 10 menit SMRS.
Sebelumnya pasien sedang dibonceng berempat di motor dengan posisi duduk
paling belakang. Motor tiba-tiba terserempet oleh mobil dari sebelah kanan
sehingga motor kehilangan keseimbangan dan pasien jatuh ke arah kanan. Pasien
menggunakan helm namun kaca helm terbuka sehingga wajah pasien terkena aspal. Pasien
juga mengeluh kaki dan betisnya tergores aspal. Nyeri kepala (-), kehilangan kesadaran (-), mual (-
), muntah (-)
PRIMARY SURVEY
Stridor (-), gargling (-), snoring (-)
A CLEAR

Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris +/+, jejas (-) RR 21 x/menit


Palpasi: krepitasi (-)
P: sonor-sonor
B A: BND vesikuler rh-/- wh-/-
SPONTAN
akral hangat, CRT < 2, TD 140/80 mmHg, frek. Nadi 80 x/menit, S 36,5C
C STABIL

GCS E4M6V5, pupil bulat, isokor, diameter 3mm, RCL +/+, RCTL +/+,
D derajat motorik 5/5/5/5

Terdapat vulnus ekskoriaso pada regio fasialis dan regio cruris


E sinistra et dextra
SECONDARY SURVEY
A Disangkal

M disangkal

P disangkal

L pukul 07.30 (nasi)

Pasien mengeluh nyeri pada wajah dan kaki


E kanan dan kiri karena kecelakaan lalu lintas
sejak 10 menit SMRS
SECONDARY SURVEY
KEPALA Normocephali, Jejas (+), hematom (+) pada regio zygomatica dextra

WAJAH ,Jejas (+) pada regio mental, dan oris

MATA konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-


LEHER KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-) jejas (-)
THORAKS I : Pergerakan dinding dada simetris, Jejas (-)
P: VF Simetris
P: sonor-sonor
A: BND vesikuler, rh-/-,wh-/-, BJ I&II DBN, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN I : perut tampak datar, Jejas (-)
A: BU (+) 4x/menit
P : Timpani, NK (-), pekak hepar (+)
P : Supel, NT (-)
KULIT & KELAMIN DBN
ALAT GERAK Akral hangat, CRT <2, edema ()
Vulnus excoriasi pada cruris sinistra
STATUS LOK ALIS
REGIO
Z Y G O M AT I C A
DEXTRA

Look : vulnus excoriasi 3x4cm

bengkak (+), jejas (+), hematom (+)

Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,


krepitasi (-)
REGIO MENTAL
Look : vulnus excoriasi 1x2cm
bengkak (+), jejas (+), hematom (+)
Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,
krepitasi (-)

Move: ROM tidak terbatas

REGIO ORIS
Look : vulnus excoriasi 1x2cm

bengkak (+), jejas (+), hematom (+)

Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,


krepitasi (-)
REGIO DO RSU M
PEDIS SINIST RA
Look : vulnus excoriasi 2x0,5cm

bengkak (-), jejas (+), hematom (-)

Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,


krepitasi (-)

Move: ROM tidak terbatas


REGIO C RU RIS
DEXTRA
Look : vulnus excoriasi 6x5cm

Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,


krepitasi (-)

Move: ROM tidak terbatas


DIAGNOSIS KERJA

CKR + Multiple vulnus ekskoriasi (regio fasialis & regio


cruris dextra dan sinistra)
PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
Ketorolac tab
Gentamycin zalf
AN. R (7 TAHUN)
Keluhan utama : luka pada wajah, kaki karena kecelakaan lalu lintas
Keluhan tambahan:
TOI : 26 juni 2017, 10.30
TOA : 26 juni 2017 10.45
MOI : Pasien datang dibawa oleh orangtuanya dengan keluhan kecelakaan lalu
lintas sejak 10 menit SMRS. Sebelumnya pasien sedang dibonceng berempat di
motor dengan posisi duduk ketiga dari belakang. Motor tiba-tiba terserempet
oleh mobil dari sebelah kanan sehingga motor kehilangan keseimbangan dan
pasien jatuh ke arah kanan. Pasien tidak menggunakan helm sehingga wajah pasien
terkena aspal. Pasien terjatuh namun ditahan oleh ibunya yang duduk di belakangnya. Nyeri
kepala (-), kehilangan kesadaran (-), mual (-), muntah (-)
PRIMARY SURVEY
Stridor (-), gargling (-), snoring (-)
A CLEAR

Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris +/+, jejas (-) RR 21 x/menit


Palpasi: krepitasi (-)
P: sonor-sonor
B A: BND vesikuler rh-/- wh-/-
SPONTAN
akral hangat, CRT < 2, TD 130/90 mmHg, frek. Nadi 120 x/menit, S 36,6C
C STABIL

Terdapat vulnus ekskoriasi pada regio fasialis dan genu dextra


E
SECONDARY SURVEY
A Disangkal

M disangkal

P disangkal

L pukul 07.30 (nasi)

Pasien mengeluh luka-luka pada wajah dan


E lutut karena kecelakaan lalu lintas sejak 10
menit SMRS
SECONDARY SURVEY
KEPALA Normocephali, Jejas (+), hematom (+) pada regio zygomatica sinistra,
mandibula, temporofrontalis sinistra, parietalis
MATA konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
LEHER KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-) jejas (-)
THORAKS I : Pergerakan dinding dada simetris, Jejas (-)
P: VF Simetris
P: sonor-sonor
A: BND vesikuler, rh-/-,wh-/-, BJ I&II DBN, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN I : perut tampak datar, Jejas (-)
A: BU (+) 4x/menit
P : Timpani, NK (-), pekak hepar (+)
P : Supel, NT (-)
KULIT & KELAMIN DBN
ALAT GERAK Akral hangat, CRT <2, edema ()
Vulnus excoriasi pada regio genu dextra
STATUS LOK ALIS
REGIO Z YGOMATICA
SINISTRA
Look : vulnus excoriasi 1x1 cm

bengkak (+), jejas (+), hematom (+)

Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,


krepitasi (-)

REGIO
MANDIBULA
Look : vulnus excoriasi 0,5x0,5cm
bengkak (+), jejas (+), hematom (+)
Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,
krepitasi (-)

Move: ROM tidak terbatas


REGIO
T E M P O RO F RO N TA L I S
Look : vulnus excoriasi 1x1cm

bengkak (+), jejas (+), hematom (+)

Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,


krepitasi (-)

R E G I O PA R I E TA L IS
SINISTRA
Look : vulnus excoriasi 1x0,5cm

bengkak (-), jejas (+), hematom (-)

Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,


krepitasi (-)

Move: ROM tidak terbatas


REGIO GE NU
DEXTRA
Look : vulnus excoriasi cm

Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,


krepitasi (-)

Move: ROM tidak terbatas


DIAGNOSIS KERJA

CKR + Multiple vulnus ekskoriasi (regio fasialis & regio


genu dextra )
PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
Paracetamol tab 500mg
Gentamycin zalf
TN.K, 50 TAHUN
Keluhan utama : nyeri di benjolan lipatan paha kiri
TOA : 16.00
Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan ambulans dengan keluhan abses di
selangkangan yang sudah pecah, keluar cairan nanah, sejak 4 hari SMRS. Keluhan
sudah dirasakan sejak 3 minggu yang lalu. Abses yang dirasa sangat nyeri
sehingga pasien tidak dapat menggerakkan kaki kirinya. Pasien sudah ke
puskesmas 5 hari yang lalu dan diberikan obat asam mefenamat, antibiotk, dan
obat bengkak. Riwayat batuk lama disangkal. Mual (-), muntah (-), nyeri seluruh
badan, sulit BAB sejak 1 minggu yang lalu, BAB keras dan hitam. Pasien sering
kontrol ke dr. Sylvi, SpB untuk hernianya namun belum di operasi karengan
penyakit jantungnya. Pasien juga ke dr.Robert,SpJP untuk penyakit jantung 3
bulan yang lalu. Penyakit jantung (+) (obat yang diminum: miniaspi, clopidogrel),
DM (+) (obat yang diminum: metformin), HT (-),
SECONDARY SURVEY
KEPALA Normocephali, jejas (-), lidah tampak kotor
MATA konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema
palpebra -/-
LEHER KGB tidak teraba membesar
THORAKS I : Pergerakan dinding dada simetris, jejas (-)
P: VF simetris
P: Sonor-sonor
A: BND vesikuler, rh-/-,wh-/-
BJ I & II reguler, gallop -, murmur -
ABDOMEN I : perut tampak datar
A: BU (+) 2x/menit
P : NK + di seluruh lapang abdomen, timpani
P : Supel, NT + hypochondrica sinistra

KULIT DAN KELAMIN Tidak ada jejas, krepitasi (-), tampak benjolan di regio
inguinalis dextra sejak 2 tahun yang lalu
EKSTREMITAS Akral hangat, CRT <2, edema
Tungkat bawah kiri: AROM & PROM terbatas karena
nyeri
STATUS
LOK ALIS
STATUS LOKALIS
Regio inguinalis sinistra
I: tampak vulnus ekskoriasi 10x5cm
P: Nyeri tekan (+), teraba hangat
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : 13,4 g/dl
L : 29.100 / uL
Ht : 38,2%
Trombosit : 413.000 / uL
Elektrolit
Na : 120 mmol/ L
K : 6,7 mmol/L
Cl : 99 mmol/L
GDS : 435 mg/dL
DIAGNOSA

Abses regio inguinal sinistra


Diabetes Mellitus
CHF
HIL Dextra reponible
PENATALAKSANAAN

Pasien dirawat inap


IVFD : III NaCl / 24 jam
Mm/
Ceftriaxon 2 x 1 gram Saran koass :
Metronidazole 3 x 500 mg USG Regio Colli
Ketorolac 3 x 1 amp Anjuran Biopsi
Ranitidine 2 x 1 amp
Konsul spesialis penyakit dalam
Rawat luka 2x/hari
NY. S (41 TAHUN)
Keluhan utama : luka pada pergelangan tangan kiri
Keluhan tambahan:
TOI : 27 juni 2017, 00.00
TOA : 27 Juni 2017, 00.30
MOI : Pasien datang dengan keluhan kecelakaan lalu lintas sejak 30 menit SMRS.
Pasien jatuh dari motor karena mengantuk. Pasien mengatakan tidak ingat
sebelum dan sesudah kejadian maupun mekanisme kejadian. Pasien juga bicara
meracau dan tidak dapat mengingat banyak hal
PRIMARY SURVEY
Stridor (-), gargling (-), snoring (-)
A CLEAR

Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris +/+, jejas (-) RR 28 x/menit


Palpasi: krepitasi (-)
P: sonor-sonor
B A: BND vesikuler rh-/- wh-/-
SPONTAN
akral hangat, CRT < 2, TD 90/70 mmHg, frek. Nadi 82 x/menit, S 36,5C
C STABIL

GCS E4M6V5, pupil bulat, isokor, diameter 3mm, RCL +/+, RCTL +/+,
D derajat motorik 5/5/5/5

Terdapat vulnus ekskoriaso pada regio fasialis dan regio cruris


E sinistra et dextra
SECONDARY SURVEY
A Disangkal

M disangkal

P disangkal

L pukul 07.30 (nasi)

Pasien mengeluh nyeri pada wajah dan kaki


E kanan dan kiri karena kecelakaan lalu lintas
sejak 10 menit SMRS
SECONDARY SURVEY
KEPALA Normocephali, Jejas (+), hematom (+) pada regio zygomatica dextra

WAJAH ,Jejas (+) pada regio mental, dan oris

MATA konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-


LEHER KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-) jejas (-)
THORAKS I : Pergerakan dinding dada simetris, Jejas (-)
P: VF Simetris
P: sonor-sonor
A: BND vesikuler, rh-/-,wh-/-, BJ I&II DBN, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN I : perut tampak datar, Jejas (-)
A: BU (+) 4x/menit
P : Timpani, NK (-), pekak hepar (+)
P : Supel, NT (-)
KULIT & KELAMIN DBN
ALAT GERAK Akral hangat, CRT <2, edema ()
Vulnus excoriasi pada cruris sinistra
STATUS LOK ALIS
REGIO
Z Y G O M AT I C A
DEXTRA

Look : vulnus excoriasi 3x4cm

bengkak (+), jejas (+), hematom (+)

Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,


krepitasi (-)
REGIO MENTAL
Look : vulnus excoriasi 1x2cm
bengkak (+), jejas (+), hematom (+)
Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,
krepitasi (-)

Move: ROM tidak terbatas

REGIO ORIS
Look : vulnus excoriasi 1x2cm

bengkak (+), jejas (+), hematom (+)

Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,


krepitasi (-)
REGIO DO RSU M
PEDIS SINIST RA
Look : vulnus excoriasi 2x0,5cm

bengkak (-), jejas (+), hematom (-)

Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,


krepitasi (-)

Move: ROM tidak terbatas


REGIO C RU RIS
DEXTRA
Look : vulnus excoriasi 6x5cm

Feel : hangat, nyeri tekan (+) ,


krepitasi (-)

Move: ROM tidak terbatas


DIAGNOSIS KERJA

CKR + Multiple vulnus ekskoriasi (regio fasialis & regio


cruris dextra dan sinistra)
PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
Ketorolac tab
Gentamycin zalf