CEDERA KEPALA RINGAN

Tashya Ameilia S.Ked

Pembimbing:
dr. H. Yusmaidi Sp.B

Kepaniteraan Klinik Bedah

RSPBA Bandar Lampung
 IDENTITAS

Nama : Tn. I
Umur : 40 tahun
Alamat : Kemiling
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh

Tanggal masuk : 11 september 2015

Jam : 16.40 WIB
 ANAMNESIS

Keluhan utama : os datang keluhan tertimpa

besi di bagian kepala belakang 30 menit yang
lalu

Keluhan tambahan : os mengatakan kepala

terasa nyeri dan mual, pinggang sedikit nyeri.
Riwayat penyakit sekarang : os datang keluhan tertimpa besi di
bagian kepala belakang 30 menit yang lalu setinggi 1,5 meter di
bagian kepala belakang, dan pinggang. Kepala bagian belakang os
robek dan mengeluarkan banyak darah sedangkan pinggang hanya
sedikit nyeri. Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), penurunan
kesadaran (-), muntah darah (-), keluar darah dari hidung dan telinga
(-), pandangan kabur (-).

Riwayat penyakit sebelumnya : tidak ada

Riwayat pengobatan : tidak ada

Alergi obat dan makanan : tidak ada

Riwayat pola hidup dan kebiasaan :

Penggunaan tembakau (+)Minum alkohol (-)Penggunaan narkoba (-)
Keadaan umun : sakit ringan
Kesadaran : compos mentis

Tanda vital sign

tekanan darah : 130/80 mmHg
nadi : 92x/menit
respirasi : 22x/menit
suhu : 36,1C
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : normocephali, terdapat vulnus laceratum
dibagian kranium regio parietal sinistra sepanjang 3-5 cm
dengan kedalaman kurang lebih 2mm.

mata : konjungtiva pucat/hiperemis(-), sklera ikterik

(-), pupil isokhor
telinga : tidak ada kelainan
hidung : tidak ada kelainan
tenggorokan : tidak ada kelainan
mulut : tidak ada kelainan
gigi : tidak ada kelainan

2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

3. Dada :
Inspeksi : simetris,
Palpasi : nyeri tekan sela iga(-),
Perkusi : normal
Auskultasi : normal

4. Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : normal

5. Pemeriksaan Ekstremitas:
Ekstremitas atas: akral hangat + / +, edema - / -,
krepitasi -/-, deformitas -/-, CRT < 2 detik
Ekstemitas bawah: akral hangat + / +, edema - / -
,krepitasi -/-, deformitas -/-, CRT < 2 detik
Status Lokalis : terdapat vulnus laceratum di bagian
Regio parietal sinistra

Inspeksi (Look) : vulnus laceratum sepanjang 3-5 cm

Palpasi (Feel) : nyeri tekan (+)
PEMERIKKSAAN NEUROLOGIS

a. Tanda rangsang meningeal

kaku kuduk : -
brudzinski I : -
brudzinski II : -
peningkatan tekanan intakranial
- penurunan kesadaran (-)
- trias cushing (-)

b. N.Kranialis
N.I : Normosmia +
N.II : - Acies visus : tidak dilakukan pemeriksaan
-campus visus : tidak dilakukan pemeriksaan
N.III ; N.IV ; N.VI
Kedudukan bola mata : ortoforia ortoforia
pergerakan bola mata : nasal normal , temporal normal, atas normal ,
bawah normal
Eksoftalmus : -
nistagmus : -
ptosis : -
N.V : cabang motorik
- membuka mulut : baik
- menggerakan rahang : baik
N.VII : motorik orbitofrontal : kesan parese ()
N.VIII : Vestibular Cochlear
tes rinne : + ( tuli sensorineural - )
webber : tidak ada lateralisasi ( tuli konduktif - )
schwabach : tidak di lakukan

N.IX ; N.X
Motorik ; baik
sensorik : baik
N.XI : Mengangkat bahu baik

N.XII : Pergerakan lidah :lidah

ditengah

Gerakan involunter :
Tremor : -
Chorea :-
Atetose : -
Mioklani :-
Tics : -
Refleks fisiologis
kornea : +
biceps : +2/+2
triceps : +2/+2
kremaster : tidak di lakukan
Patella : +
spincter ani : tidak di lakukan

Refleks patologis
hoffman tromer : -/-
babinsky : -/-
chaddok : -/-
gordon : -/-
schaefer :-/-
klonus lutut : -/-
klonus tumit :-/-

Keadaan psikis
intelegensia : baik
tanda regresi : -
demensia : -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : 14,9 (Lk : 14-18. Wn : 12-16)

Leukosit : 7.700 (4.500-10.700)
Hitung jenis leukosit :
Basofil : 0 (0-1%)
Eosinofil: 0 (1-3%)
Batang : 1 (2-6%)
Segmen : 45 (50-70%)
Limposit : 44 (20-40%)
Monosit : 10 (2-8%)
Eritrosit : 5,1 (Lk : 4,6-6,2. Wn :4,2-6,4)
Hematokrit : 44 (Lk : 40-54. Wn :38-47)
Trombosit : 165.000 (159.000-400.000)
MCV : 89 (80-96)
MCH : 29 (27-31)
MCHC : 33 (32-36)
Hasil CT Scan

CT-Scan Kepala tanpa kontras

-Tak tak lesi hipodens maupun hiperdens pada parenkim otak
-Sulkus kortikalis dan fissure silvil kanan kiri tak menyempit
-Differensiasi substansia alba dan grisea baik
-Sistem ventrikel dan sisterna baik
-Pons dan cerebellum baik
-Pada bone window tak tampak diskontinuitas pada os cranium
-Penebalan mukosa sinus maksilaris kanan (minimal)

KESAN:
-Tak tampak perdarahan,infark,maupul SOL intrakranial
-Tak tampak kenaikan tekanan intrakranial
-Tak tampak fraktur pada os cranium
DIAGNOSIS

CKR (Cedera Kepala Ringan)

PENATALAKSANAAN
- Hecting
- Infus RL 20 tpm
- Inj ceftriaxon 2x1 gr
- Tetagram 1 amp/im
- Bed rest
 RESUME

Tn. I, laki-laki, 40 tahun, datang ke IGD Rumah Sakit Pertamina

Bintang Amin pada tanggal 11 September 2015 dengan keadaan
sadar setelah tertimpa besi 30 menit yang lalu setinggi 1,5 meter di
bagian kepala belakang, dan punggung. Kepala bagian belakang os
robek dan mengeluarkan banyak darah sedangkan pinggang hanya
sedikit nyeri. Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), penurunan
kesadaran (-), muntah darah (-), keluar darah dari hidung dan telinga
(-), pandangan kabur (-). Riwayat Pengobatan Pasien mengaku
belum pernah pergi ke pusat pelayanan kesehatan sebelumnya.
Riwayat Alergi Pasien mengaku tidak memiliki alergi
obat maupun makanan. Pada Pemeriksaaan fisik Keadaan umum
: tampak sakit ringan, Kesadaran : Compos mentis GCS 15
(E4,V5,M6), Tekanan darah 130/80mmHg, Nadi : 92x/menit,
Pernapasan : 22x/menit, Suhu : 36,1C
ANATOMI Kulit Kepala (SCALP)
KRANIUM
Tulang Tengkorak

Otak & Selaput Otak

Sistem Ventrikel

Cairan Serebrospinal (CSF)

Tentorium
Kulit Kepala (SCALP)
Tulang Tengkorak

Calvaria

Basis
Cranii
Selaput Otak & Otak
Selaput Otak : - Duramater
- Arachnoid
- Piameter
Otak : - Serebrum
- Serebelum
- Batang Otak
VASKULARISASI OTAK
(ARTERI)

A. Carotis Interna
(80%)

ARTERI

A. Vertebralis
(20%)
Vaskularisasi Otak - Arteri
VASKULARISASI OTAK
(VENA)
SARAF KRANIAL
 CEDERA KEPALA

Suatu kerusakan pada kepala,

bukan bersifat kongenital
atupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan
atau benturan fisik dari luar,
yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.

(Brain injury association of

America)

Dewasa muda kecelakaan kendaraan

Orang tua jatuh
Pria lebih sering daripada wanita 2:1
 KLASIFIKASI
Cedera tumpul
Mekanisme Cedera
Cedera tembus

Cedera kepala ringan

CEDERA KEPALA Beratnya Cedera Cedera kepala sedang

Cedera kepala berat

Fraktur kranium

Morfologi
Perdarahan

Kontusio
MEKANISME
CEDERA

Cedera tumpul Cedera tembus

FRAKTUR KRANIUM

Fraktur Linier Berdasarkan

keadaan
perlukaan
Berdasarkan Fraktur Kominutif
gambaran/pola
garis fraktur
Fraktur Diastase Fraktur terbuka

Fraktur
Fraktur tertutup
Depressed

Fraktur Konveksitas
Berdasarkan
lokasi fraktur
Fraktur Basis Kranii
 TANDA & GEJALA

ekimosis periorbital
(Raccoon eyes sign)
ekimosis retroaurikuler
(Battle sign)
rhinorrhea dan otorrhea
gangguan nervus kranialis
VII dan VIII (paresis otot
wajah dan gangguan
pendengaran)
 PERDARAHAN
INTRAKRANIAL

PERDARAHAN PERDARAHAN PERDARAHAN

EPIDURAL SUBDURAL INTRASEREBRAL
 PERDARAHAN
EPIDURAL

Pengumpulan darah
diantara tabula interna dan
duramater (ruang epidural)
Fraktur linier laserasi
A. meningea media
(tersering) atau vena
Bikonveks atau cembung
Gejala klinis khas :
interval lucid
Gejala sakit kepala,
mual, muntah, penurunan
kesadaran, pupil mata
anisokor, yaitu pupil
ipsilateral melebar,
hemiparesa kontralateral.
 PERDARAHAN
SUBDURAL
Perdarahan yang
mengumpul diantara
duramater dan
arachnoid (ruang
subdural)
Robekan pembuluh
darah/ vena-vena kecil
di permukaan korteks
serebri.
Biasanya mengikuti
dan menutupi hemisfer
otak
Gejala: sakit kepala,
mual, muntah,
papiledema, pupil
anisokor, sampai
penurunan kesadaran.
 PERDARAHAN
INTRASEREBRAL

Pengumpulan darah
fokal diakibatkan oleh
cedera regangan atau
robekan pembuluh-
pembuluh darah
intraparenkimal otak.
Kebanyakan
dihubungkan dengan
kontusio serebri
Gejala defisit
neurologis, sakit
kepala, muntah,
papiledema
 BERATNYA CEDERA

GCS SCORE

GCS 13-15 Cedera Kepala Ringan (CKR)

GCS 9-12 Cedera Kepala Sedang (CKS)
GCS 8 Cedera Kepala Berat (CKB)
 CKR
> (GCS 13-15) CKS (GCS 9-12) CKB (GCS 8)

Sering, 80%
Dintandai sadar
penuh & dapat berbicara, 10%
namun riwayat Ditandai masih 10 %
disorientasi, amnesia, mampu menuruti Ditandai tidak
atau kehilangan perintah sederhana, mampu melakukan
kesadaran sesaat. namun tampak bingung perintah sederhana
90% pulih atau mengantuk. walaupun status
sempurna. Defisit neurologis kardiopulmonernya
3% perburukan fokal seperti telah stabil.
dengan hasil gangguan hemiparesis. Memiliki resiko
neurologis hebat. 10-20% morbiditas dan
Gejala sisa yang perburukan dan jatuh mortalitas paling besar.
menetap nyeri kepala dalam koma.
kronik, gangguan tidur,
dan ingatan.
 DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium (darah rutin,

GDS, analisa gas darah, elektrolit, dll)
Pemeriksaan Radiologi (rontgen kepala,
CT scan)
INDIKASI CT SCAN

Penurunan kesadaran (CKS, CKB)

Defisit neurologis
Luka tembak, bacok pada kepala
Dirawat 1 hari tidak ada perbaikan
GCS
Trauma dengan nyeri
kepala,muntah, bradikardi, dll yang
tidak membaik
 INDIKASI CT SCAN PADA CKR
CT Scan diperlukan pada cedera otak ringan (antara lain : adanya riwayat pingsan,
amnesia, disorientasi dengan GCS 13-15) dan pada keadaan berikut :
Faktor resiko tinggi perlu tindakan Faktor resiko sedang perlu tindakan
bedah saraf bedah saraf
Nilai GCS < 15 2 jam setelah cedera Amnesia sesudah cedera (> 30menit)

Dicurigai ada fraktur depress atau Mekanisme cedera berbahaya (mis :

terbuka pejalan kaki tertabrak kendaraan
bermotor, penumpang terlempar dari
kendaraannya, jatuh dari ketinggian >3
kaki atau 5 anak tangga
Adanya tanda-tanda fraktur dasar tulang
tengkorak (mis : raccoon sign,rinorhea
dan otorhea, battle sign)

Muntah ( > 2x episode)

Usia > 65 tahun
PENATALAKSANAAN
PRIMARY SURVEY
AIRWAY
A
Periksa jalan nafas jika ada obstruksi atau benda asing, pasang
endotracheal Tube (ETT) atau pipa orofaring, suction

BREATHING
B
Perhatikan laju dan dalam respirasinya, bila tidak mampu
respirasi normal berikan oksigen

CIRCULATION
C Periksa warna kulit, capillary refill time, tekanan darah dan
denyut nadi

DISABILITY
D
Periksa GCS dan refleks pupil

EXPOSURE
E Lepaskan pakaian mencari cedera lain yang mungkin ada,
SECONDARY SURVEY

Penurunan kesadaran (dari observasi awal)

Mual, muntah, sakit kepala
Keluar darah dari hidung/telinga
Fraktur klavikula dan jejas di leher
Gangguan daya ingat
CT-SCAN kepala
PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK RINGAN (GCS 13-15)

Definisi : Pasien sadar & berorientasi (GCS 13-15)

RIWAYAT
Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan
Mekanisme cedera
Waktu cedera
Tidak sadar segera setelah cedera
Tingkat kewaspadaan
Amnesia : Retrograde, Antegrade
Sakit kepala : ringan, sedang, berat
 Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik

Pemeriksaan neurologis terbatas

Pemeriksaan rontgen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi

Pemeriksaan kadar alcohol darah dan zat toksik dalam urin

Pemeriksaan CT Scan kepala merupakan indikasi bila memenuhi

kriteria kecurigaan perlunya tindakan bedah saraf sangat tinggi
Observasi atau dirawat di RS
CT Scan abnormal
Semua cedera tembus
Riwayat hilang kesadaran
Kesadaran menurun
Nyeri kepala sedang-berat
Intoksikasi alcohol/obat-obatan
Kebocoran likuor: Rhinorrhea,
otorhea
GCS < 15
Deficit neurologis fokal
Dipulangkan dari RS
Tidak memenuhi criteria
rawat
Diskusikan kemungkinan
kembali ke RS bila
memburuk dan berikan kertas
observasi
Jadwalkan untuk control
ulang
 PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK SEDANG (GCS 9-12)

Definisi : GCS 9-12

Pemeriksaan inisial
Sama dengan pasien cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah
sederhana
Pemeriksaan CT Scan kepala pada semua kasus
Duirujuk ke RS yang memiliki fasilitas bedah saraf

Setelah dirawat inap

Lakukan pemeriksaan neurologis periodik
Lakukan pemeriksaan CT Scan ulang bila kondisi pasien memburuk
dan bila pasien akan dipulangkan
Bila kondisi membaik (90%) Bila kondisi memburuk (10%)

Pulang bila Bila pasien tidak mampu

memungkinkan melakukan perintah sederhana
Control di lagi, segera lakukakn
poliklinik pemeriksaan CT scan ulang
dan penatalaksanaan
selanjutnya sesuai protocol
cedera kepala berat
 PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK BERAT (GCS 3-6)

Definisi : Pasien tidak mampu melakukan perintah

sederhana karena kesadaran yang menurun (GCS 3-8)

Pemeriksaan dan penatalaksanaan

Primary survey : ABCDE
Secondary survey
Rujuk ke RS dengan fasuilitas Bedah Saraf
Reevaluasi neurologis : GCS
 NON FARMAKOLOGI

Cairan intravena Ringer Laktat atau

garam fisiologis
Tidak sadar asupan oral ditunda
terlebih dahulu
Kepala dielevasikan 20-30
Hiperventilasi ringan
 FARMAKOLOGI

Manitol
Acetazolamid
Antikonvulsan Fenitoin atau
fenobarbital
Steroid
Antibiotik
KRANIOTOMI

Pembukaan tengkorak
melalui pembedahan
untuk meningkatkan
akses pada struktur
intrakranial.
Biasanya dilakukan
untuk menghilangkan
tumor, mengevakuasi
bekuan darah, atau
mengontrol hemoragi.
 INDIKASI
KRANIOTOMI
Volume massa hematoma mencapai >40 ml di daerah
supratentorial atau >20 cc di daerah infratentorial
Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk
secara klinis, serta gejala dan tanda fokal neurologis
semakin besar
Terjadi gejala sakit kepala, mual, muntah yang semakin
menghebat
Pendorongan garis tengah >3mm
 Terjadi kenaikan TIK >25 mmHg
Terjadi penambahan ukuran hematom
pada pemeriksaan ulang CT Scan
Terjadi gejala akan terjadinya herniasi
otak