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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL

MANEJO DE PACIENTES CON


INTOXICACIN POR PLOMO

ESN Vigilancia y Control de Riesgos


por Contaminacin con Metales
Pesados y Otras Sustancias Qumicas
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DEFINICIN:
Ingreso del plomo al organismo humano que
genera alteraciones bioqumicas subclnicas y
clnicas con fines de manejo se establece como
parmetros los siguientes niveles de plomo
en sangre:
Mayor de 10 ug/dl para nios y gestantes
Mayor de 20 ug/dl para adultos no expuestos
ocupacionalmente
Mayor de 40 ug/dl para los expuestos
ocupacionalmente (segn OPS/OMS/OIT)

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ETIOLOGIA
El plomo es un agente de la intoxicacin:
Metal gris azulado
Maleable y dctil
Punto de fusin de 327 C
Cuando se calienta por encima de 550 C
emite vapores txicos + Aire = transforma
en Oxido de Pb.
Con el H2O forma oxido de Pb que es
ligeramente soluble (compuestos solubles
de Pb son txicos)
Se encuentra en todo el planeta en forma
de galena que es S Pb
En la industria se usan sus : xidos, La Galena (86.4% de Plomo)

carbonatos sulfuros y otros 3


FISIOPATOLOGIA
Se absorbe por va: Respiratoria, digestiva y piel.
Por va Oral la absorcin con los alimentos va hasta
el 50% en nios. agua contaminada por residuos de industrias

La absorcin del Pb aumenta cuando el aporte de


otros minerales y protenas en la dieta es
inadecuado, as aquellos con deficiencia de Fe, Ca o
Zn estn en mayor de toxicidad.

-El calcio de la dieta inhibe competitivamente el


transporte activo del plomo intestinal.
-Existe una correlacin inversa clara entre los niveles
de Plomo en sangre y los niveles de vitamina D.
-En el sistema endocrino la vitamina D es
responsable en gran parte del mantenimiento de la
homeostasis de Calcio intra y extracelular.
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-Los efectos biolgicos del Plomo son los
mismos independientemente de la va de
ingreso.
-El plomo interfiere con la funcin celular
normal y con varios procesos fisiolgicos,
alterando entre otros el funcionamiento de las
Mitocondrias.
El plomo que penetra en el espacio
intravascular se adhiere 97% rpidamente a los
eritrocitos, menos del 3% en una muestra de
sangre se encuentra en plasma.
-Segn estudios de radioistopos la Vida media
del Plomo en sangre es aproximadamente 30
das.
Se distribuye en todos los tejidos teniendo
afinidad por el Sistema Nervioso Central.

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Se acumula:
Principalmente en los huesos donde puede
permanecer hasta 20 aos donde puede ser
removido como sucede en la lactancia
originando niveles de plomo en la leche
materna.
La excrecin:
Figure 3. Radiografas de huesos largos en las rodillas. Lneas de
Es fundamentalmente a travs de la orina, plomo presentes en una nia de 3 aos y 2 meses con un nivel de
plomo de 10.6 g/dL. Note la densidad aumentada en la placa de

aunque se encuentra pequeas cantidades crecimiento de la rodilla, especialmente el fmur (fotografa cortesa
de la Dra. Celsa Lpez, Unidad de investigacin en Epidemiologa
Clnica, IMSS, Torren, Mxico
en la Bilis, Cabello, saliva, sudor, heces y
uas.

La Neuropata por plomo:


Se produce por toxicidad de las neuronas
motrices del asta anterior de la Medula
Espinal con degeneracin de las
terminaciones axonicas y el recubrimiento
de mielina.
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La Anemia:
Sucede por el deterioro de la sntesis del grupo HEM el plomo inhibe a la
enzima del glbulo rojo delta aminolevulinico dehidratasa , tambin
inhibe a la ferroquelatasa y as evita la incorporacin de hierro a la
protoporfirina para formar la molcula HEM.

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ACTIVIDADES LABORALES Y NO LABORALES
RELACIONADAS A FUENTES DE CONTAMINACION POR
PLOMO
Minera
Contacto con el reciclado de bateras de automviles
es una de las principales fuentes de exposicin.
Contacto con revestimiento de cables
Produccin de tuberas, cisternas y materiales para
proteccin de materiales expuestos a la intemperie.
Fabricacin de municiones y plomadas (para pesca )
sea industrial o artesanal

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Colorante para base de pinturas
Fabricacin de cristales.
esmaltado de cermicas.
contacto con litargirio, se usa en gasfitera.
Soldadura de latas.
Contacto con tetraetilo y tetrametilo de plomo se
utiliza como aditivo y antidetonante de gasolina.
Fundiciones de plomo industrial
Fundiciones artesanales y/o intradomiciliarios

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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Trabajar y/o habitar en zonas de exposicin.
Desnutricin: pobre ingesta de alimentos ricos en
calcio, hierro, zinc y protenas.
Edad: < 6 aos
Gestacin y lactancia.
Deficientes condiciones sanitarias de la vivienda y malos
hbitos higinicos dietticos
Factores sociales (manipulacin y fundicin clandestina)
Malas condiciones de higiene y seguridad ocupacional.

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CUADRO CLINICO
SIGNOS Y SINTOMAS
No existe signos y sntomas especficos de intoxicacin por plomo, los niveles de
plomo en sangre no necesariamente guardan relacin con los sntomas de la
intoxicacin, no indican ni la duracin ni el alcance de la exposicin.

INTOXICACION AGUDA
Es una exposicin intensa a altas concentraciones durante un tiempo corto produce
una intoxicacin aguda con especial compromiso del:
Sistema nervioso Central, sistema nervioso perifrico, Hematopoytico , renal ,
metablico , entre otros.
A.- EFECTOS NEUROLOGICOS
Puede ir de leve a severos, con :
Irritabilidad, somnolencia, insomnio, temblores, convulsiones persistentes (estado
convulsivo) Ataxia, debilidad muscular aguda, estado confusional, alucinaciones, hasta
hipertensin endocraneana con riesgo de herniacin cerebral llegando a coma y/o
muerte.
B.- EFECTOS HEMATOLOGICOS
En la intoxicacin aguda con niveles elevados de plomo s han asociado con la ANEMIA
HEMOLITICA. 11
INTOXICACION CRONICA
La intoxicacin por plomo habitualmente es crnica
(exposicin de meses a aos). Las manifestaciones clnicas
de la intoxicacin crnica por plomo son polimorfas y
abarcan prcticamente todos los rganos y sistemas,
como:
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO,
HEMATOPOYTICO Y RENAL.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
SISTEMA CARDIACO
SISTEMA REPRODUCTOR

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EN LA INFANCIA:
Las manifestaciones neurolgicas pueden tener
efectos permanentes e irreversibles en el SISTEMA
NERVIOSO con retraso y deterioro del Desarrollo
Psicomotor ( rea cognitiva o intelectual, motora
gruesa y fina, lenguaje y social).
Puede observarse disminucin de la Agudeza
Auditiva lo que contribuye a problemas de
aprendizaje o alteraciones conductuales.
EN LOS ADULTOS:
Tambin presentan efectos sobre el SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL los cuales se
manifiestan con cambios de conductas sutiles,
fatiga, y problemas de concentracin, las
lesiones del SISTEMA NERVIOSO
PERIFERICO en su mayora son motrices
(cada de la mueca) lo cual es raro en nios 13
B.- EFECTOS HEMATOLOGICOS
Se produce ANEMIA
La anemia no es una manifestacin inicial de la
intoxicacin por plomo sino que solo se manifiesta
cuando los niveles de plomo en sangre permanecen
significativamente altos durante periodos
prolongados.

C.- EFECTOS ENDOCRINOS


Se ha asociado a talla corta

D.- EFECTOS OSEOS


El plomo afecta el
CRECIMIENTO
MADURACION CELULAR
DESARROLLO DE HUESOS Y DIENTES

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E.-EFECTOS RENALES

- NEFROPATIA
Que es la alteracin de la funcin de los tbulos
proximales se manifiesta como aminoaciduria,
glicosuria e hiperfosfaturia (un sndrome parecido al de
Fanconi).
Tambin existen pruebas de una asociacin entre la
exposicin al plomo y la HIPERTENSIN ARTERIAL un
efecto que puede estar mediado por mecanismos
renales.
-GOTA
Resultado de la hiperuricemia inducida por plomo y
una disminucin selectiva de la excrecin fraccional de
acido rico previa a una disminucin del aclaramiento
de creatinina.
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F.- EFECTOS SOBRE LA REPRODUCCION
Los efectos del plomo sobre el aparato reproductor
masculino en humanos no est bien caracterizados, los
datos disponibles indican que podran existir efectos
testiculares, como la reduccin del recuento y la
motilidad espermtica, como consecuencia de una
intoxicacin crnica al plomo.
Los efectos sobre el desarrollo FETAL el plomo
atraviesa la Barrera Placentaria afecta la viabilidad del
feto y su desarrollo ocasionando abortos, bitos, nios
con menor peso al nacer y partos prematuros.

G.- EFECTOS GASTROINTESTINALES


Pueden presentar : anorexia, dolor abdominal, vmitos
intermitentes y estreimiento, diarrea EL CLICO
SATURNINO es un cuadro de abdomen agudo no
quirrgico tpico de intoxicaciones PLUMBICAS
SEVERAS. 16
MANIFESTACIONES CLINICAS MS FRECUENTES
MOLESTIAS DIGESTIVAS: dolor abdominal, nuseas,
vmitos, diarreas , estreimiento.
MODIFICACIONES EL ESTADO EMOCIONAL : depresin,
irritabilidad.
DOLORES MUSCULARES Y ARTICULARES
ALTERACIONES PSICOMOTORAS ( tiempo de reaccin,
atencin, concentracin, memoria)
ALTERACIONES DEL ESTADO GENERAL: cefalea, hiporexia,
adelgazamiento, palidez.
POLINEURITIS MOTORA
DISMINUCION Y PERDIDA DE LA CAPACIDAD INTELECTUAL
(trastornos de la memoria, cefalea, sordera, afasia
transitoria, hemianopsia y amaurosis)
DISMINUCION DE LA FUNCION TIROIDEA
ANEMIA
HIPERTENSION ARTERIAL
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ENCEFALOPATIA SATURNINO(como delirio, convulsiones, psicosis
toxica)
ALTERACIONES NEUROPSICOLOGICAS.
HIPOSPERMIA Y AZOOSPERMIA
RIBETE SATURNINO EN ENCIAS (signos de Burton)
NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Ribete de Burton en una intoxicacin por


plomo de origen laboral. 18
DIAGNOSTICO
I.- CRITERIOS DE DIAGNSTICO
a) Antecedentes epidemiolgicos de exposicin ocupacional y/o ambiental de fuentes
contaminantes.
b) Manifestaciones clnicas compatibles con intoxicacin por plomo.
c) Prueba de laboratorio: dosaje de plomo en sangre (mtodo de absorcin atmica)
Mayor de 10 ug/dl para nios y gestantes
Mayor de 20 ug/dl para adultos no expuestos ocupacionalmente
Mayor de 40 ug/dl para los expuestos ocupacionalmente (segn OPS/OMS/OIT)
II.- DEFINICIN DEL CASO
Probable : a y b Confirmado : c
III.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Encefalopata , poli neuropatas de otra etiologa
- Otras causas de abdomen agudo
- Trastornos neuropsiquiatricos
-Otras causas de anemia, retardo del crecimiento y desarrollo del nio.

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VI.-EXAMENES AUXILIARES
A.- DE PATOLOGIA CLINICA
Hemograma y hematocrito con frotis perifrico
Urea y creatinina
Examen de orina
B.- EXAMENES ESPECIALIZADOS
COMPLEMENTARIOS
Prueba de rea psicolgicas: test de Maduracin y
desarrollo psicomotor, nivel de inteligencia.
Audiometra.
Electromiografa y velocidad de conduccin
nerviosa.
Electroencefalograma. 20
C.- DE IMGENES
Radiografas de hueso largos
Radiografas simples de abdomen
Fluorescencia con rayos x
Tomografa axial computarizada,
cerebral o Resonancia Magntica Cerebral

Radiografas de huesos largos en las manos.


Lneas de plomo presentes en ...

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MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS


Eliminacin y/o control de la exposicin Ambiental (FUENTE) es
el aspecto ms importante del tratamiento.
Educacin sanitaria y comunicacin de riesgos:
Modificaciones de los hbitos que conllevaron riesgos de
contaminacin en nios, higiene personal y de vivienda.
Recomendar mejoras del estado nutricional.

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2. MANEJO SEGN CATEGORIAS DE EXPOSICION
Para nios, gestantes y poblacin adulta no expuesta laboralmente.
CATEGORIA I hasta < 10 ug /dl
Medidas de prevencin:
Educacin e informacin a la familia y comunidad.
Higiene personal y de vivienda.
CATEGORIA II de 10 a 19.9 ug/dl ( nios y gestantes)
todo lo considerado en la categora I
Acciones de prevencin en las fuentes de exposicin
Seguimiento por el establecimiento de salud del Primer Nivel de
Atencin
Evaluacin mdica integral
Dosaje semestral de plomo, si persisten los resultados controlar o
eliminar la fuente de exposicin en coordinacin con las autoridades:
LOCALES, REGIONALES Y SECTORIALES.
EVALUACION PSICOLOGICA ANUAL.
EVALUACION NUTRICIONAL SEMESTRAL
HEMOGLOBINA SEMESTRAL
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CATEGORIA III de 20 a 44.9 ug/dl
Repetir el dosaje de plomo en sangre a la semana
Evaluacin mdica integral por el establecimiento de salud del
primer nivel de atencin, si presenta sntomas, transferir al
segundo nivel de atencin.
Identificacin y control inmediato de fuentes de
contaminacin con plomo y retirar al afectado de la fuente de
exposicin.
Suplemento diettico nutricional por 3 a 6 meses ( calcio,
hierro, zinc , protenas)
Control trimestral de plomo en sangre hasta alcanzar la
categora II
Dosaje de hemoglobina trimestral.
Evaluacin psicolgica y nutricional trimestral.
Notificacin 24
CATEGORIA IV de 45 a 69.9 ug/dl
Repetir el dosaje de plomo en sangre a las 48 horas.
Evaluacin mdica integral por el establecimiento e salud del 2do nivel de
atencin.
Solicitar exmenes auxiliares de acuerdo a la sintomatologa.
Si presenta sntomas de encefalopata transferir al 3er nivel de atencin para
su evaluacin y tratamiento especializado.
Identificacin y control inmediato de fuentes de contaminacin con plomo .
En caso de no presentar sntomas dar suplemento diettico nutricional por
tres a seis meses (calcio hierro y protenas).
Control mensual de plomo en sangre hasta alcanzar la categora II .
Dosaje de hemoglobina trimestral
Evaluacin psicolgica y nutricional trimestral.
Notificacin

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CATEGORIA V > mayor de 70 ug / dl
todo lo sealado en la categora IV
Con o sin sintomatologa transferir al 3er Nivel de Atencin
para hospitalizacin, para estudio y tratamiento QUELANTE
segn protocolo del hospital de referencia.
Retiro definitivo de la fuente de exposicin
Notificacin a la direccin general de Epidemiologia.

LA POBLACION EXPUESTA LABORALMENTE se utilizan los


criterios de la OMS los niveles de plomo en sangre en
trabajadores expuestos establecidos como permisibles, no
deben ser mayores de 40 ug/dl en adultos masculinos y de 30
ug/dl en mujeres en edad frtil, y en la comunidad mximo 20
ug/dl para adultos y 10 ug/dl en nios y mujeres gestantes
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3. RECOMENDACIONES GENERALES PAR USO DE
QUELANTES
Considerar la utilizacin de quelantes evaluando el riesgo
beneficio para el paciente.
Todos los medicamentos utilizados en la terapia de quelacin:
tiene mrgenes de seguridad aceptables cuando se administra
con precaucin y en estricta supervisin. Todos pueden revertir
los efectos bioqumicos del plomo al menos temporalmente.
Notificar a la oficina de epidemiologia del hospital.
Contar con el consentimiento informado del paciente y/o familiar
Se debe retirara definitivamente al paciente de la fuente de
exposicin.

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LOS QUELANTES USADOS A NIVEL INTERNACIONAL SON:
SUCCIMER (acido 2,3 dimercaptosuccinico)
CaNa2 EDTA (calcio disodico acido etilendiaminotetraacetico)
DIMERCAPROL

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CRITERIOS PARA USO DE QUELANTES
En pacientes con niveles > 70 ug/dl confirmado a las 24 horas
y con sintomatologa.
Pacientes hospitalizados en el III nivel de atencin.
Contar con un equipo de salud entrenado y con previo
consentimiento informado.
Evaluacin de la funcin Heptica, Renal y Hematolgica
antes de iniciar el tratamiento de quelacin.
Si tolera la V.O. se empleara SUCCIMER
Si no tolera la V.O. se empleara Dimercaprol y Ca Na2 EDTA

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IX.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
EN ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL
Soporte vital avanzado y notificacin obligada
Puesto de Salud : perfil epidemiolgico, identificacin de fuentes de
exposicin.
Centros de salud: referir para dosaje de plomo en sangre.
EN ESTABLECIMIENTOS DE NIVEL II
Confirmacin de dosaje de plomo en sangre
Manejo de intoxicado crnico y agudo no critico en forma ambulatoria.
Vigilancia de fuente de exposicin.
Referir pacientes graves al siguiente nivel.
EN ESTABLECMIENTOS NIVEL III
Manejo de intoxicado con compromiso neurolgico requiere cuidados
intensivos o procedimientos especializados.

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