dr.

Putra Agung Budi Perkasa

 Identitas Pasien
Nama : An. Farid
Umur : 4 hari
Jeniskelamin : Laki-laki
Alamat : Tanah Bato
 ANAMNESIS :
Telah dirawat pasien laki-laki usia 4 hari masuk
ke ruangan perinatologi RSUD Sijunjung tanggal
27 juli 2016 dengan :
Keluhan Utama : kuning seluruh tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kuning dimulai pada hari ke 3 kelahiran tapi terbatas
pada wajah dan dada, yang kemudian menjadi
seluruh tubuh pada hari ke 4.
Demam sejak hari ke 3, tinggi, hilang timbul, tidak
menggigil, tidak berkeringat.
ASI ibu belum keluar pada hari pertama.
Anak malas menyusu sejak umur 2 hari, menyusu
sedikit dan cepat tertidur
 BAK: kuning kecoklatan
BAB: hitam, mencret (-), ampas (+)
Riwayat penggunaan obat: (-)
Riwayat Penyakit Dahulu : ( - )
Riwayat Penyakit Keluarga : ( - )
 Riwayat Kehamilan :
Ibu rutin kontrol kehamilan ke bidan, penyakit
selama kehamilan tidak ada, cukup bulan
Riwayat Kelahiran :
Anak ke 4 dari 4 bersaudara, lahir psp, cukup
bulan, BBL 3000 gr, PBL lupa, anak langsung
menangis, dibantu oleh bidan.
Riwayat Imunisasi: -
Riwayat Tumbuh Kembang :
Pertumbuhan dan perkembangan normal
Riwayat Makanan : ASI dan susu bantu.
 Keadaan Umum : sedang
Frekuensi Nadi : 135 x/menit
Frekuensi Nafas : 45 x/menit
Suhu : 38,8C
Berat Badan : 2600 g
Kulit : Teraba hangat, pucat, sianosis tidak
ada, ikterus ( + )
KGB :(-)
Kepala : Bentuk bulat,simetris
Rambut : Rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : Sklera ikterik ( + ), konjungtiva
anemis, pupil isokor 2 mm, reflek
cahaya +/+
Telinga : Tidak ditemukan kelainan.
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung
tidak ada.
Tenggorokan : sulit dinilai.
Thorak
Paru :
Inspeksi : Normochest, simetris, kesan kulit ikterus
(+)
Palpasi : sulit dinilai
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, ronchi dan
wheezing tidak ada.
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di 1 jari medial LMCS RIC
V.
Perkusi : Batas jantung atas : RIC II, batas kanan :
linea sternalis dextra, batas kiri : 1 jari
medial LMCS RIC V.
Auskultasi : Suara jantung tambahan tidak ada
 Abdomen :
Inspeksi : kesan kulit ikterus ( + )
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas : akral hangat,

refilling kapiler baik
 Status Neurologikus:
Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk :- Kernig :-
Brudzinsky I :- Brudzinsky II :-
Laseque :-
Tanda peningkatan TIK
Muntah proyektil :-
Sakit kepala progresif :-
Nervi Kranialis : Sulit dinilai
Koordinasi : Sulit dinilai
Motorik : Kekuatan otot sulit dinilai
Sensorik : Respon positif terhadap
rangsangan nyeri
Fungsi Otonom : Sekresi keringat ada
DIAGNOSIS KERJA
Ikterus neonatorum fisiologis

DIAGNOSIS BANDING
Ikterus neonatorum patologis
Atresia biliaris
 TERAPI
fototerapi
urdafax 3 x 30 mg
pedimin 1 x 0.5 mg
sanmol drop k/p
ASI / PASI OD
 Subjek :
Demam (+)
Muntah tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Anak menyusu kuat
BAK dan BAB biasa
 Objek :
nadi 120x/menit, nafas 26x/menit, suhu 37.80C

Mata : skelra ikterik (+)

Thorax
Cor : Irama teratur, bising tidak ada
Pulmo : Bronkovesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Abdomen : Distensi tidak ada, bising usus
(+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik
 Terapi :
fototerapi
urdafax 3 x 30 mg
pedimin 1 x 0.5 mg
sanmol drop k/p
ASI / PASI OD
 Subjek :
Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Anak menyusu kuat
BAK dan BAB biasa
 Objek :
Sakit sedang, nadi 118x/menit, nafas
25x/menit, suhu 37,20C
Mata : Konjugtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik
Thorax
Cor : Irama teratur, bising tidak ada
Pulmo : Bronkovesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Abdomen : Distensi tidak ada, bising usus
+ normal
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik
 TERAPI PULANG: -
 Ikterus adalah manifestasi visual dari
bilirubinemia
Ikterus dapat terlihat pada kulit jika serum
bilirubin melebihi 5 mg/dl
60% bayi cukup bulan dan 80% bayi prematur
akan mengalami peningkatan serum bilirubin
lebih dari 5 mg/dl pada minggu pertama
kehidupan
6% bayi cukup bulan akan mengalami
peningkatan bilirubin melebihi 15 mg/dl
 Ikterus fisiologis
24-72 jam kehidupan
Tidak melebihi 15 mg/dl
Ikterus patologis
Terdeteksi dalam 24 jam pertama kehidupan
Serum bilirubin naik lebih dari 5 mg/hari
Serum bilirubin lebih dari 15 mg/dl
Ikterus yang persisten lebih dari 14 hari
 Ikterus fisiologis
ikterus fisiologis disebabkan oleh peningkatan
hemolisis eritrosit dan belum matangnya fungsi
hepar.
Ikterus berlangsung selama 2-3 hari dan mulai
menghilang pada akhir minggu pertama dan
hilang seluruhnya pada hari ke 10
Kadar bilirubin biasanya tidak melebihi 11.6
mg/dl dan keadaan umum bayi baik.
Kadar bilirubin dapat menjadi lebih tinggi jika
bayi lahir prematur atau terdapat peningkatan
hemolisis eritrosit. Misalnya: memar yang
berlebihan, sefalhematoma.
 Early neonatal jaundice (onset <24 jam)
Penyakit hemolisis. Misalnya: inkompatibilitas
rhesus, inkompatibilitas ABO, defisiensi glukosa-
6-fosfat, spherocytosis
Infeksi: kongenital (toxoplasmosis, rubella,
cytomegalovirus (CMV), herpes simpleks, sifilis)
atau infeksi post natal
Peningkatan hemolisis karena adanya hematoma
Anemia hemolitik autoimun maternal. Misalnya:
SLE
Crigler-Najjar syndrome atau Dubin-Johnson
Syndrome
Gilberts syndrome
 Prolonged jaundice (ikterus yang berlangsung
lebih dari 14 hari pada bayi cukup bulan dan
21 hari pada bayi kurang bulan)
infeksi. Misalnya: ISK
hipotiroid. Hipopituitarisme
galaktosaemia
breast milk jaundice: keadaan umum bayi cukup
baik dan ikterus umumnya hilang setelah enam
minggu namun terkadang bisa mencapai empat
bulan.
Gastrointestinal: atresia bilier, choledocal cyst,
neonatal hepatitis
 Hyperbilirubinemia terkonjugasi
infeksi
nutrisi parenteral
kistik fibrosis
metabolik: defisiensi alpha-1-antitripsin,
galaktosaemia, aminoacidurias,
organoacidaemias
GI: atresia bilier, choledocal cyst, hepatitis
neonatal
Endokrin: hipotiroidisme, hipopituitarisme
 Hiperbilirubinemiayang terjadi pada minggu
pertama kelahiran biasanya bersifat indirek.
Penyebabnya biasanya dikelompokkan
berdasarkan onset ikterus.
ikterus muncul dalam 24 jam pertama
haemolitic disease of newborn: Rh, ABO
infeksi: virus atau bakteri intrauterin; malaria
G-6PD deficiency
 muncul dalam 24-72 jam kehidupan
fisiologis
sepsis neonatorum
polisitemia
pendarahan tersembunyi: sefalhematoma,
perdarahan subaraknoid
peningkatan sirkulasi enterohepatik
 muncul setelah 72 jam kelahiran
sepsis neonatorum
neonatal hepatitis
extra hepatik atresia bilier
breast millk jaundice
kelainan metabolik
 harus diingat bahwa:
kemungkinan infeksi harus disingkirkan pada bayi
yang ikterik setelah hari ke tiga kehidupan
bahkan setelah investigasi yang ekstesif, etiologi
tetap tidak pasti pada sepertiga kasus.
Ikterus neonatorum juga bisa multifaktorial.
A simple pneumonic for risk factors is
JAUNDICE
J - Jaundice within first 24 hrs of life
A - A sibling who was jaundiced as neonate
U - Unrecognized hemolysis
N Non-optimal sucking/nursing
D - Deficiency of G6PD
I - infection
C Cephalhematoma /bruising
E - East Asian/North Indian
 Inspeksi secara visual
 Pada sebagian besar bayi, warna kuning adalah
satu-satunya gejala klinis yang ditemukan pada
pemeriksaan fisik. Ikterus yang lebih berat dapat
menyebabkan bayi gampang mengantuk.
Tanda-tanda neurologis, seperti perubahan tonus
otot, kejang, atau perubahan suara tangisan
memerlukan penanganan segera untuk
menghindari kernikterus.
Hepatosplenomegali, ptekie, dan mikrosefali
berhubungan dengan anemia hemolitik, sepsis,
dan infeksi kongetinal
Hepatitis (TORCH) dan atresia bilier dapat
menyebabkan peningkatan bilirubin indirek dan
feses yang pucat dan urine yang gelap, biasanya
tampak pada minggu ketiga kehidupan.
 Prematuritas
Ikterus
BB neonatus kecil dari seharusnya umur
kehamilan: polisitemia, hepatosplenomegali,
katarak
Pendarahan ekstra vaskular: sefalhematoma
Pallor: hemolisis, pendarahan
Prekie: sepsis, infeksi TORCH
Hepatosplenomegali: isoimunisasi Rh, sepsis,
infeksi TORCH
 Serum bilirubin total dan direct
Golongan darah dan Rh untuk bayi dan ibu
Direct Coombs test pada bayi
Hematokrit
Apusan darah tepi untuk morfologi RBC,
bukti adanya hemolisis dan hitung retikulosit
Screening sepsis
Fungsi hepar dan tiroid untuk prolonged
jaundice
Titer TORCH
 Hindari
menggunakan metode berikut untuk
memperkirakan kadar bilirubin:
Kadar bilirubin darah yang diambil dari tali pusat
Pemeriksaan dengan metode End-tidal carbon
monoxide (ETCOc)
Direct antibglobulin test (DAT)(Coombs test)
dengan sampel darah dari tali pusat
Hindari pemeriksaan bilirubin untuk bayi yang
tidak tampak ikterus secara visual
Jangan gunakan ikterometer untuk mengukur
kadar bilirubin pada bayi
 Penatalaksanaankasus ikterus neonatorum
bertujuan untuk menurunkan kadar bilirubin
dan mencegah toksisitas terhadap sistem
saraf pusat.
Pencegahan hiperbilirubinemia
Pemberian asupan nutrisi awal dan secara teratur
Hidrasi yang cukup
Penurunan bilirubin: hal ini dapat dicapai
dengan fototerapi atau/dan transfusi tukar
 Fototerapi adalah
pemaparan bayi terhadap
cahaya putih lembut, biru,
atau hijau dengan panjang
gelombang 450-460 nm
tanpa mengenakan
busana.
Fototerapi harus segera
dimulai pada bayi dengan
tingkat kenaikan builirubin
yang cepat (penyakit
hemolisis) dan dengan
ikterus yang muncul dalam
24 jam pertama kehidupan
 Semakin prematur bayi tersebut, semakin
rendah toleransi terhadap bilirubin.
Fototerapi profilaktif untuk mencegah
ikterus pada bayi prematur atau BBLR dapat
membantu untuk menjaga kadar bilirubin
tetap rendah dan dapat berefek pada
kecepatan transfusi tukar dan risiko
gangguan perkembangan neurologi.
 Peningkatan insensible water loss: berikan
ASI lebih banyak dan lebih lama
Feses berwarna hijau dan lunak: timbang
setiap hari dan atasi dengan pemberian ASI
Iritasi kulit: tidak berbahaya, tidak perlu
menghentikan fototerapi
Hipo atau hipertermia: monitor suhu tubuh
lebih sering.
 Bronze baby syndorme:
bronze baby syndrome adalah
pigmentasi pada kulit,
membran mukosa, dan urin
yang berwarna abu-abu
kecoklatan yang terjadi
selama menjalani fototerapi.
Gangguan pada sirkulasi
hepatik merupakan faktor
wajib yang harus ada untuk
terjadinya keadaan ini. Tidak
diperlukan penatalaksanaan
pada kasus ini selain
penghentian fototerapi.
 Transfusi tukar masih merupakan metode
yang efektif dan dapat diandalkan untuk
menurunkan serum bilirubin.
Hanya dilakukan di pusat kesehatan yang
lebih tinggi.
Transfusi tukar dilakukan melalui akses vena
atau arteri umbilikal. Indikasi tergantung
keadaan umum bayi (bayi dengan keadaan
umum lebih jelek ditransfusi lebih awal),
kausa, laju peningkatan bilirubin dan usia
kehamilan ibu waktu melahirkan
 Gunakan volume darah dua kali lipat untuk
transfusi tukar (total darah yang dikeluarkan
dan ditukar dikali dua) untuk bayi dengan
gejala klinis ensefalopati bilirubin, yang
mana kadar serum bilirubin mengindikasikan
perlu segera dilakukan transfusi tukar.
(berdasarkan guidline NICE)
 Gunakan intravenous imunoglobulin (IVIG)
(500 mg/kg dalam 4 jam) sebagai terapi
adjuvan untuk fototerapi intensif pada kasus
hemolitik karena inkompatibilitas rhesus atau
inkompatibilitas ABO ketika serum bilirubin
terus naik dengan kecepatan 0.5 mg/dl/jam.
IVIG hanya digunakan untuk
hiperbilirubinemia direk.
 Jangan gunakan zat-zat berikut untuk mengatasi
hiperbilirubinemia
Albumin
Agar
Barbiturat
Arang
Kolestiramin
Dofibrat
D-Penicililamine
Gliserin
Metalloporfirin
Riboflavin
Obat tradisional cina/TCM
Akupuntur
 KERNIKTERUS
Bilirubin merupakan zat neurotoksin, bilirubin indirek
yang tidak terikat dengan albumin (bilirubin bebas)
dapat masuk ke otak dan menyebabkan nekrosis fokal
dari neuron dan glia, yang akhirnya berakhir dengan
bilirubin ensefalopati, yang juga dikenal sebagai
kernikterus.
Bagian otak yang paling sering terkena adalah ganglia
basal dan nuklei batang otak untuk fungsi okulomotor
dan audiotori.
 Obat-obatan seperti sulfisoxazole,
moxalactam, ceftriaxone dapat bersaing
dengan bilirubin untuk berikatan dengan
albumin dan meningkatkan kemungkinan
terjadinya kernikterus.
Asidosis dapat meningkatkan pergerakan
bilirubin masuk kedalam jaringan sehingga
berkontribusi untuk terjadinya kernikterus.
 Prognosis sangat tergantung pada penyebab
dari ikterusnya sendiri, namun rata-rata
memiliki prognosis yang baik jika didiagnosa
dan terapi lebih awal.
Atresia bilier memerlukan pembedahan
sebelum 60 hari pertama kehidupan untuk
prognosis yang lebih baik.
 Pada pasien ini keadaan umum sedang, tampak
ikterus. ikterus muncul pada hari ke 4, ikterus
tampak disekujur tubuh kecuali telapak tangan
dan kaki. Ikterus sudah dimulai pada hari ke 3
namun terbatas pada wajah dan dada.
Kuning tidak hilang setelah dilakukan blanching.
Pasien masih mau menyusu namun cepat
tertidur.
Pasien lahir cukup bulan. Dengan berat badan
2900 g. Pada hari ke 4 berat badan pasien susut
menjadi 2600 g. Anak langsung menangis.
 Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat
ditegakkan diagnosis sementara ikterus
neonatorum fisiologis dan didiagnosis
banding dengan ikterus neonatorum
patologis. Untuk memastikan diagnosis kita
dapat melakukan pemeriksaan bilirubin total.
Pada pemeriksaan penunjang sudah
dilakukan pada hari rawatan ke 2 namun
hasil tidak keluar karena darah lisis.
 Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah
fototerapi, urdafalk syrup, dan pedimin.
Perbaikan dijumpai pada hari rawatan ke 2
dimana ikterus sudah berkurang dan terbatas
pada daerah wajah.
Pada hari rawatan ke 3 ikterus sudah hilang
seluruhnya dan pasien diperbolehkan pulang.
Prognosis pada pasien ini adalah bonam/baik.