INSUFICIENCIA

CARDACA
DR. Rafael Beltran Osorio
Emergenciologo - EsSalud -2017
 Historia Clnica
Paciente mujer de 68 aos de edad, con antecedentes
de DM e hipertensin arterial acude a Emergencia por
disnea sbita intensa, mientras dorma a las 2 am,
palpitaciones, angustia, ronquido de pecho, tos y
expectoracin mucosa. Desde hace 5 das no reciba su
medicacin antihipertensiva
Examen: Ortopnea, respiracin audible a distancia,
sudoracin profusa. PA 190/110 mmHg., Pulso 130/min
arritmia completa. Pulmones crepitos difusos abundante
en ambos campos
ECG: Fibrilacin auricular, frecuencia media 125/ min.
Hipertrofia ventricular izquierda
Rx. de trax: congestin pulmonar bilateral severa
 Diagnstico
Tratamiento: O2, morfina, dinitrato de
isosorbide EV, en bolo de 5 cm3. repetir segn
control de PA y luego en infusin, furosemide
y lanatocido IV. Medicacin antihipertensiva
Diagnstico:
Insuficiencia Cardiaca Aguda
Edema Agudo de Pulmn hipertensivo
 Funcin Ventricular. Factores

CONTRACTILIDAD

PRECARGA POSTCARGA

VOLUMEN
SISTOLICO

- Contraccin sinrgica FRECUENCIA

- Integridad pared VI CARDIACA
- Competencia Valvular

GASTO CARDIACO
GASTO CARDIACO. FACTORES

RETORNO
VENOSO PRECARGA

VOLUMEN LATIDO
CONTRACTILIDAD GASTO
X CARDIACO
PRESIN
POSTCARGA FRECUENCIA CARDIACA
ARTERIAL
RESISTENCIA
PERIFRICA

CENTROS
MEDULAR BARORRECEPTORES
VASOMOTOR CAROTDEOS
Y CARDIACO Y ARTICOS

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
 INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)
Concepto Clsico

ES EL ESTADO FISIOPATOLGICO EN EL CUAL EL

CORAZN ES INCAPAZ DE MANTENER UN GASTO
CARDIACO ADECUADO PARA EL RETORNO VENOSO Y
LOS REQUERIMIENTOS METABLICOS DEL
ORGANISMO

E. BRAUNWALD
IC. DEFINICIN

CONCEPTO
NEUROHORMONAL

CONCEPTO
HEMODINMICO

1960 2003
 IC. Fisiopatologa
INJURIA Y DAO MIOCRDICO

ACTIVACION NEUROHORMONAL: AUTOCRINA Y PARACRINA

PRDIDA DE MIOCITOS HIPERTROFIA Y DISFUNCION DE MIOCITO

DISFUNCION SISTOLICA PROGRESIVA

REMODELACION DE CAVIDADES
 IC. Mecanismos Compensatorios
INSUFICIENCIA CARDIACA

Congestin Retencin de sodio Vasoconstriccin Fatiga

Pulmonar y agua sistmica

Sntomas
Edema de Gasto
Bajo
Precarga Tensin de Postcarga
la Pared

Isquemia
 ENFERMEDAD
CARDIACA

Carga, Estiramiento Dbito Cardiaco Carga, Estiramiento

Activacin Neuro
Crecimiento humoral Gasto de Energa
Miocrdico Cardiaca

Hipertrofia Apoptosis
Miocrdica
Muerte Celular Miocrdica
REMODELACIN
La Remodelacin ventricular es un proceso mediante el cual, el tamao,
forma y funcin ventricular son regulados por factores mecnicos,
neurohormonales y genticos

NEJM, 2008, 358:1370-80

REMODELAMIENTO CARDIACO
Despus de un IMA

Infarto inicial Expansin, horas y das Global, meses y aos

Remodelamiento en IC sistlica y diastlica

Corazn dilatado
Corazn normal HVI, IC Dastlica IC Sistlica
IC. DISFUNCIN VENTRICULAR

PROCESO
PATOLGICO

DISFUNCIN
VENTRICULAR

DISFUNCIN SISTLICA DISFUNCIN DIASTLICA

FE Patrn de llenado anormal
Miocito en Hipertrofia y falla cardiaca
 .
IC: ACTIVIDAD SIMPTICA AUMENTADA

Rin y en
Efecto en el corazn
vasos sanguneos

Receptores adrenrgicos Actividad SRAA

Actividad del SRAA

1 2 1

Hipertrofia miocito + muerte Vaso constriccin

Dilatacin, isquemia + arrtmias Retencin de sodio

CARDIOTOXICIDAD
 IC Sistlica vs. diastlica
La distincin es arbitraria
Pacientes con IC Diastlica tienen sintomas y
signos IC y FE de VI preservada > 40 -50%
No hay consenso en el valor de corte para FE
preservada
La mayora de pacientes con IC tienen evidencia de
disfuncin sistlica y diastlica
La IC sistlica y diastlica no deben ser
consideradas como entidades separadas

ESC guidelines 2008

 IC. Otros trminos empleados
IC antergrada y retrgrada, para expresar que la perfusin de
los tejidos y aumento de la presin de aurcula izquierda tienen un
rol en la fisiopatologa ( IC Aguda y Shock cardiognico)
IC por precarga y postcarga, expresan que el aumento de la
presin de aurcula derecha e izquierda, reflejan sobrecarga de
volumen
IC Derecha e Izquierda, por congestin de venas pulmonares o
sistmicas, con edema pulmonar o de tobillos respectivamente. El
mayor nmero de IC derecha son por hipertensin pulmonar debido
a dao de VI, con dao renal y retencin de fludos
IC con gasto alto o bajo, son entidades con cuadro parecido al de
IC. Con gasto alto como en la anemia, tirotoxicosis, septicemia,
enfermedad heptica, shunt arteriovenoso, Enfermedad de Paget y
beri-beri, la enfermedad primaria no es del corazn y son reversibles
con tratamiento
Clasificacin funcional (NYHA) y Estados por dao estructural
(ACC, AHA)
ESC Guidelines, 2008
 Los Pptidos Natriurticos son la imagen en espejo del SRAA

P Inhibicin SNS y Activacion SNS

N SRAA, vasopresina Promitognesis
A Antimitognesis
y permeabilidad capilar
Inhibicin fibroblastos y Reabsorcion S
P endotelio R
de Na +
N A
Natriursis
B A
Vasodilatacin arterial
Antimitognesis.
P Natriuresis mnima Procrecimiento
N Inhibicin de endotelio Vasoconstriccin
C Vasodilatacion venosa y
arterial
PN SRAA

Homeostasis
Insuficiencia cardiaca. Definicin
Es un sndrome en el cual los pacientes tienen los
siguientes hallazgos:
SNTOMAS: disnea de reposo o al ejercicio y/o
fatiga
SIGNOS: retencin de fluidos como congestin
pulmonar o edemas de tobillos
OBJETIVA EVIDENCIA de dao estructural o
funcional del corazn en reposo: cardiomegalia,
tercer ruido, soplos, ECO anormal o aumento del
pptido natriurtico cerebral

ESC Guidelines, 2008

 IC. Epidemiologa
En USA hay 5 millones, con IC, con cerca de 500,000
casos nuevos por ao. En Europa, con ms de 900 M,
hay 15 M, en 51 pases. La prevalencia es de 2-3%,
aumenta a los 75 aos, as entre 70-80 aos es 10-
20% y es similar entre los sexos
La prevalencia de disfuncin ventricular sin sntomas
es igual a la IC, 4% de la poblacin
La IC con funcin sistlica preservada es ms comn
en ancianos, mujeres, HTA y DM
El pronstico es sombro, aunque algunos viven
muchos aos, ms del 50% fallecen a los 4 aos y
40% de los pacientes admitidos en el hospital mueren
o son reingresados dentro de 1 ao
ESC Guidelines, 2008
 IC. Etiologa
La funcin del corazn se afecta por dao o prdida de msculo,
isquemia aguda o crnica, incremento de resistencia con HTA o
desarrollo de taquiarrtmias como FA
Cardiopata coronaria
Hipertensin arterial
Valvulopatas
Arrtmias
Cardiomiopatas
Drogas
Toxinas
Endocrinas
Nutricional
Otras
ESC Guidelines 2008
IC. Clasificacin (Formas clnicas)
Nuevo comienzo: Primera presentacin
Aguda o lento comienzo
Transitorio : Recurrente o episdico
Crnica

El trmino IC AGUDA debe usarse como

indicador de tiempo. Es confuso cuando se
emplea para determinar severidad.

ESC guidelines. 2008

 IC. Clasificacin por anormalidad
estructural (ACC, AHA)
Estado A : En riesgo de desarrollar IC. No se
identifica anormalidad estructural o funcional
Estado B : Alteracin estructural que es
fuertemente asociado con IC, sn sntomas o
signos
Estado C : IC sintomtica con enfermedad
estructural cardiaca
Estado D : Avanzada enfermedad estructural
cardiaca con importante sntomas de IC en
el reposo a pesar de mxima terapia mdica
ESTADOS
IC. Clasificacin por sntomas en relacin a
capacidad funcional (NYHA)
Clase I : Sin limitacin a la actividad fsica. La
actividad fsica ordinaria no causa indebida fatiga,
palpitaciones o disnea
Clase II : Leve limitacin a la actividad fsica.
Confortable en reposo pero la actividad fsica ordinaria
produce fatiga, palpitaciones o disnea
Clase III : Marcada limitacin de la actividad fsica.
Bien en reposo, pero la actividad fsica menor que la
ordinaria causa sntomas
Clase IV : Incapaz de hacer alguna actividad sin
molestias. Sntomas en reposo. Si hace alguna
actividad las molestias se incrementan
 IC. Manifestaciones
Hallazgo dominante Sntomas Signos

Edema perifrico Disnea Edema perfrico

Congestin (IC) Cansancio Ingurgitacin yugular
Fatiga Edema pulmonar
Anorexia Hepatomegalia, ascitis
Congestin (liquidos)
Caquexia
Edema pulmonar Disnea severa en Crpitos y derrame pulmonar
reposo Taquicardia, taquipnea
Shock Cardiognico Confusin, debilidad Pobre perfusin perifrica
frio PA Sistlica < 90 mmHg.
Anuria, oliguria
IC Hipertensiva Disnea severa PA,HipertrofiaVI, FE preservada
Insuf. Cardiaca Derecha Disnea Disfuncin de VD
Fatiga Ingurg. yugular

ESC Guidelines, 2008

 IC. Causas de los sntomas
El aumento de la presin de capilar pulmonar, es causa del edema
pulmonar y de disnea en IC Aguda con evidencia de sobrecarga de
fludos.
En IC Crnica estudios durante ejercicio sta relacin es dbil
La patologa de la IC tiene expresin en casi todos los tejidos
La prdida de masa muscular y de la fuerza es tarda. El cerebro,
desde temprano, los interpreta como disnea o fatiga y explica
porque la respuesta al tratamiento es lenta para restaurar la calidad
el msculo cardiaco
Existe pobre correlacin entre sntomas y severidad de disfuncin,
son tiles para establecer el pronstico
Si persisten a pesar del tratamiento entonces la IC es severa
Los sntomas slos no son tiles para la titulacin, de IECA, BB o
antagonistas de aldosterona. Son drogas que impactan en la
mortalidad por ello deben ser titulados a la ptima tolerada
 IC. Exmenes Auxiliares
ECG: los cambios son frecuentes. Normal con
disfuncin sistlica es improbable < 10%. Arritmias,
isquemia, ondas Q, HVI, bloqueo A-V, microvoltaje,
BCRI con QRS prolongado < 120ms
Rx. de trax: esencial, valora congestin pulmonar,
corazn y causas pulmonares o torcicas de disnea.
Cardiomegalia puede ser ausente en IC aguda o
crnica
ECO: tcnicas de imagen de ultrasonido, incluye
Doppler pulsado y contnuo, Doppler color e imagen de
Doppler tisular
 IC. Exmenes Auxiliares Cont.
Laboratorio: hemograma, Hb, electrolitos, creatinina srica,
filtracin glomerular, glucosa, perfil heptico. Otros exmenes de
acuerdo al cuadro clnico
Pptidos natriurticos, aumentan en respuesta a incremento del
estrs de pared miocrdica. Se usan para el diagnstico y
manejo de pacientes con IC Crnica, estada y alta en
hospitalizacin e identificacin de pacientes en riesgo de eventos.
Niveles bajos en pacientes con IC y funcin sistlica preservada.
Troponinas: indican necrosis miocrdica. Aumento leve en IC
severa. Pedirlo cuando se sospecha enfermedad coronaria o
miocarditis
Marcadores neuro humorales: norepinefrina, renina,
aldosterona, endotelina, vasopresina se usan en investigacin. No
son requeridos para el diagnstico o pronstico de pacientes
 Examen clnico, ECG, Rx. de trax
ECO

Pptidos Natrirticos

BNP < 100 pg/ml BNP 100 400 pg/m BNP > 400 pg/ml
proBNP-NT < 400 pg/ml pro BNP-NT 400 2000 pg/ml proBNP-NT> 2000pg/ml

IC Crnica improbable Diagnstico incierto IC Crnica probable

ESC Guidelines, 2008

IC. Clasificacin en pacientes con IMA
Killip:
Estado I, no IC
Estado II, IC, crpitos en mitad inferior de
ambos pulmones
Estado III, IC severa, edema pulmonar con
crpitos en campos pulmonares
Estado IV, shock cardiognico, signos con
hipotensin PS < 90 mmHg. y evidencias de
vasoconstriccin perfrica, oliguria, cianosis
y transpiracin
IC. Clasificacin en pacientes con IMA
Forrester, designa y describe l estado
clnico y hemodinmico en el IMA:
1. Perfusin y presin capilar pulmonar
(PCCP) normales
2. Perfusin disminuda y baja PCCP
(hipovolemia)
3. Perfusin casi normal y alta PCCP (Edema
pulmonar)
4. Perfusin disminuda y alta PCCP (shock
cardiognico)
 IC. CUADRO CLNICO
Sntomas
Disnea de grandes y pequeos esfuerzos, de reposo,
ortopnea, disnea paroxstica nocturna, asma cardaca,
edema agudo de pulmn
Fatiga, debilidad
Edemas
Anorexia, Molestias gastrointestinales
Signos
Arritmias, Taquicardia, Ingurgitacin yugular, Reflejo
hepato-yugular
Presencia de tercer ruido, soplos, Crepitantes
pulmonares
Edemas, Hepatomegalia
IC. Tratamiento no Farmacolgico
Adherencia al tratamiento (I, C)
Reconocimiento del sntoma (I, C)
Monitorizacin del peso (I, C)
Dieta y nutricin. Restriccin de sal (IIa, C)
Lquidos, 1.5 -2 L, IC severa (IIb, C)
Alcohol limitado 10-20 g/da (IIa, C)
Reduccin del peso, en IMC > 30K/m2 (IIa, C)
Evitar fumar (I,C)
Actividad y entrenamiento, mejora el control
autonmico, favorece el tono vagal y disminuye
la activacin simptica (I, B)
ESC, Guidelines, 2008
 Tratamiento no Farmacolgico Cont.
La actividad sexual se altera por los BB. Aumenta
ligeramente el riesgo de descompensacin en IC III-IV. No
hay molestias en aquellos capaces de tener actividad
moderada. Los inhibidores de PDE5 , tipo sildenafil no es
recomendado en IC severa que reciben nitratos (III, B)
La gestacin puede deteriorar la IC, por aumento del
volumen de sangre y del dbito cardiaco
El riesgo de embarazo es mayor que el uso de
anticonceptivos
El viaje a ciudades a gran altura o muy calurosos deben
evitarse
Los desrdenes del sueo son asociados a aumento de
morbilidad y mortalidad. Deben disminuir de peso, evitar
alcohol y no fumar
 IC. Tratamiento Farmacolgico
IECA, todos los pacientes con IC sintomticos
o no y FEVI 40%. Mejoran la funcin
ventricular, reducen la admisin al hospital e
incrementan sobrevida (I, A).
Contraindicacin en historia de angioedema,
estenosis renal bilateral e hiperkalemia >
5mmol/L, creatinina srica > 2.5 mg/dL.
Control de funcin renal y electrolitos antes de
iniciar y durante administracin. Si aumenta la
creatinina ms de 3.5 mg/dL o el potasio ms
de 6 mmol/L suspender la terapia
Cont.
BB, en todos los pacientes con IC sintomtica y FEVI
40%. Mejoran la funcin ventricular, reducen la
admisin hospitalaria y la mortalidad. Deben iniciarse
antes del alta (I, A)
Indicado: FEVI , leve o severa IC, NYHA II-IV.
Despus de un IMA
Dosis ptima de IECA o BRA o antagonista de
aldosterona si est indicado
Paciente debe estar clinicamente estable. El asma
(EPCO) no es una contraindicacin
Visita cada 2-4/sem. para titular la dosis. No aumentar
dosis si hay empeoramiento, hipotensin o bradicardia
< 50 lat./min
 IC. Tratamiento. Cont.
Antagonistas de aldosterona en todos los pacientes con FEVI 35% y
severos sntomas de IC, NYHA clase III-IV en la ausencia de hiperkalemia y
disfuncin renal significativa
Reducen admisin hospitalaria y aumentan sobrevida cuando se adiciona
a terapia que incluya un IECA (95%), o un BRA, BB, diurticos y digoxina
Reduccin del riesgo relativo ( Estudio RALES) muerte en 30% y re-
admisin en 35% en 2 aos, mejora en la clase de NYHA
Reduccin de riesgo absoluto en mortalidad, despus de 2 aos 11.4%
Eplerenone, ( Estudio EPHESUS) 25-50mg deriva reduccin relativa de
muerte de 15%
Ambos causan hiperkalemia y empeoramiento de la funcin renal
La aldosterona por la retencin de sodio y agua tender a empeorar el
edema. La aldosterona localmente producida es fibrognica por efectos
autocrinos y paracrinos y efectos vasculares adversos como inhibicin de
produccin de ON de all el beneficio de los antagonistas, adems
disminuyendo la liberacin de norepinefrina cardiaca reducir arritmias
ventriculares y muerte sbita
 IC. Tratamiento Cont.
Bloqueador de Receptores de angiotensina (BRA)
En pacientes con IC y FEVI 40% que siguen
sintomticos, a pesar de ptimo tratamiento con
IECA, BB, salvo que reciba antagonistas de
aldosterona (I,A)
Reduce el riesgo de muerte de causa cardiovascular
(IIa,B)
En pacientes que no toleran IECA, reducen muerte y
empeoramiento (I, B)
Para la titulacin de dosis, visita cada 2-4 semanas
y chequeo de funcin renal y electrolitos
 IC. Dosis de Drogas
Empezar (mg) Objetivo(mg)
IECA
Captopril 6.25 tid 50- 100 tid
Enalapril 2.5 bid 10-20 bid
BRA
Candesartan 4 o 8 od 32 o.d
Valsartan 40 bid 160 bid
Antagonista de aldosterona
Espironolactona 25 o.d 50 o.d
BB
Bisoprolol 1.25 o.d 10 o.d
Carvedilol 3.125 bid 25-50 bid
Metoprolol 12.5/25 o.d 200 o.d

ESC Guidelines, 2008

 IC Tratamiento Cont.
Digoxina
Puede ser usado para disminuir la frecuencia en pacientes con IC
y FARVA. Con FEVI 40% en adicin o antes de un BB (I, C)
En IC y ritmo sinusal, FEVI 40%, asociado a IECA mejora la
funcin, reduce la re-admisin al hospital. No tiene efecto en
sobrevida (IIa,B)
A largo plazo el BB, slo o junto a digoxina, es preferido en
pacientes con FEVI 40%
Digoxina en reposo controla la FC, < 80/min. No ejerce buen
control al esfuerzo 110-120
En pacientes con FEVI > 40% puede ser asociado a verapamil o
diltiazen
Con ritmo sinusal no requiere dosis de carga, 0.25mg. En ancianos
o dao renal 0.125 o 0.0625 son usados
La concentracin srica teraputica est entre 0.6 y 1,2 ng/ml
IC. Tratamiento. Diurticos
En pacientes con sntomas o signos de congestin,
proporciona alivio (I, B)
Causan activacin del SRAA y deben ser usados en
combinacin con IECA/BRA
Dosis debe ser adaptada para cada paciente
En IC moderada o severa se requiere diurticos de
asa
Las tiazidas pueden ser combinados con furosemide
en edema resistente,para evitar deshidratacin,
hipovolemia, hiponatremia e hipokalemia
Necesario monitorizar potasio, sodio y creatinina
 IC. Tratamiento. Cont.
Diurticos,IECA/BRA/antagonistas de
aldosterona
Deplecin de volumen e hiponatremia por
excesiva diuresis aumenta el riesgo de
hipotensin y disfuncin renal
El reemplazo concomitante a terapia, de K no
es necesario
Puede ocurrir Hiperkalemia siendo necesario
el chequeo de funcin renal y de electrolitos
Empezar con dosis baja 20-40 mg/da hasta
40-120 mg/da
IC. Terapia de Resincronizacin Cardiaca
TRC-M (Marcapaso)o TRC-D (Desfibrilador), recomendada para reducir
morbilidad y mortalidad en pacientes NYHA Clase III-IV, que estn
sintomticos a pesar de terapia ptima, FEVI 35% Y QRS prolongado
120 ms ( I, A)
La ventaja del TRC-D sobre el TRC-M no ha sido aclarado, pero en la
practica clnica es preferida en aquellos que cumplen los criterios para
terapia de resincronizacin que incluyen una expectativa de vida con buen
estado funcional > de 1 ao
Se usa para sincronizar la contraccin interventricular e intraventricular
cuando hay disincrona elctrica, QRS 120ms, aunque tambin se ha
usado en QRS de ancho normal y evidencia de disincrona en ECO
Se discute la utilidad de parmetros del ECO, parece ser mejor el indice de
imagen de strain que la imagen tisular
Mejoran la clase funcional, duracin de ejercicio y calidad de vida
En el Estudio COMPANION reduce en 20%, toda clase de mortalidad y
hospitalizacin. En un metaanlisis mortalidad por toda causa se redujo en
29%
 IC. Tratamiento. Otras drogas
Warfarina u otra droga alternativa, indicada en IC con FA
permanente, persistente o paroxstica. Reduce el riesgo de
complicacin tromboemblica (I, A)
Trombo intracardiaco o evidencia de embolia sistmica (I,C)
Estatinas, en pacientes con disfuncin sistlica causada por
enfermedad coronaria (IIb,B)
IC con FE preservada, ningn tratamiento ha mostrado reducir
mortalidad, diurticos, control de la HTA, isquemia miocrdica y FC
en pacientes con FA. EL CHARM- preservado, no mostr reduccin
de mortalidad pero si de admisin al hospital
Revascularizacin coronaria, previa evaluacin de co- morbilidad
y extensin de miocardio viable, con ECO estrs con dobutamina o
medicina nuclear con SPECT y/o PET. TC o RM con dobutamina y/o
agentes de contraste Slo en pacientes en alto riesgo
Ciruga valvular o ventricular, slo en pacientes adecuados
 IC. Tratamiento
Desfibrilador y cardioversin implantable, (DCI), para prevencin
secundaria, es recomendado para sobrevivientes de FV y pacientes
con TV hemodinamicamente inestable, TV con sncope y FEVI
40% con terapia mdica ptima y expectativa de vida con buen
estado funcional > 1ao (I,A)
DCI, para prevencin primaria, recomendado para reducir
mortalidad en pacientes con disfuncin de VI por IM, despus de 40
das, FEVI 35%, expectativa de vida y buen estado funcional > 1
ao (I,A)
En no isqumicos, e igual estado funcional (I,B)
Transplante cardiaco, en IC estadi final. No hay estudios pero
existe consenso que aumenta sobrevida, capacidad de ejercicio,
retorno al trabajo y calidad de vida
IC Aguda. Definicin y Causas
Se define como un rpido comienzo o cambio en los
sntomas y signos con necesidad de terapia urgente
(concepto de tiempo).
CAUSAS
Isquemia miocrdica
Hipertensin arterial
Arritmias
Valvular
Cardiomiopatas
Insuficiencia circulatoria
Descompensacin de IC pre existente
ESC Guidelines, 2008
IC Aguda. Clasificacin Clnica
Empeoramiento o descompensacin de IC
Crnica, edema y congestin pulmonar, es la
forma ms frecuente
Edema pulmonar
IC hipertensiva
Shock cardiognico
IC Derecha aislada
SICA e IC
ESC Guidelines, 2008
IC Aguda. Clasificacin Clnica
 Clasificacin de Forrester
Seco, caliente Caliente, hnedo

3.5 H-1,C-1 H-2, CII

Normal
Perfusin Diurticos
normal 3 Vasodilatadores:NTG, Nitro

IC. 2.2L/m/m2 Edema

Edemapulmonar
pulmonar
Edema pulmonar
H-III, CIII H-IV, CIV
Administracin fluidos PA normal: vasodilatadores
PA baja: inotropos o vasopresores
Severa
hipoperfusin
Shock hipovolmico Shock cardiognico

0 Frio, seco 18mmHg. P.Cap.Pulm Fro, hmedo 40

IC: ndice cardiaco, H: hemodnmico, C: Severidad clnica

 IC Aguda. Diagnstico
Valorar sntomas y signos

ECG,y/o AGA Anormales ?

Rx. Congestin pulmonar?
No
Pptidos natriurtico
IC Crnica o Enf. cardiaca
Si Considerar Enf. Pulmonar

ECO
Anormal Normal

IC confirmada
Plan de tratamiento

Valorar tipo, severidad y etiologa

ESC Guidelines, 2008

IC Aguda. Exmenes Auxiliares
ECG, frecuencia cardiaca, ritmo, conduccin y
frecuentemente etiologa, Cambios isqumicos,
infartos,
: hipertrofias, bloqueos
Rx. de trax, grado de congestin pulmonar,
cardiomegalia, derrames
Anlisis de gases arteriales, pH, PO2, PCO2,
necesario en todo paciente con distress. Acidosis o
retencin de CO2 es de mal pronstico
Laboratorio, hemograma, glucosa, creatinina, urea,
perfil heptico, perfil de coagulacin, albmina,
sodio, potasio, troponinas, CKMb
Peptidos natriurticos, PNB y NT-proPNB, tiene
valor predictivo negativo, no as en la IC Crnica
ECO, esencial, evaluacin funcional y estructural
 IC. Radiografa de Trax
Agrandamiento cardiaco ( Relacin
cardiotorcica)
Congestin pulmonar (hilios y campos
pulmonares)
Derrames pleurales
Infiltrados
Mediastino
Alteraciones de grandes vasos
 IC Aguda. Tratamiento
Oxgeno, saturacin 95% en hipoxmicos, > 90%
en Enf. Pulmonar Obstructiva (I,B)
Morfina o anlogos, disnea, ansiedad o angor
Diurticos de asa, furosemide, en congestin o
sobrecarga de lquidos (I,C), bolo de 20-40 mg, IV.
Usar menos de 100 mg/ 6 hs, o 240 mg/24 hs
Vasodilatadores, en pacientes sin sntomas de
hipotensin PA > 110mmHg., con cautela entre 90 y
110 (I,B).
Agentes inotropos,pacientes con dbito bajo,
hipoperfusin o congestin (IIa,B)
Digitlicos, producen pequeo aumento del dbito y
disminuye frecuencia cardiaca en FA rpida (IIb,C)
IC. Aguda Tratamiento: Diurticos
Diurtico IV en presencia de sintomas
secundarios a congestin y sobrecarga de
volumen
Hipotensin PA < 90mmHg, hiponatremia
severa o acidosis es improbable la respuesta
Altas dosis pueden producir hipovolemia,
hiponatremia e y aumentar respuesta de
hipotensin al iniciar IECA/BRA
Alternativo tratamiento con vasodilatadores
pueden reducir necesidad de altas dosis
IC Aguda. Diurticos: Indicaciones y dosis
Retencin de fludos Diurticos Dosis/dia Comentario
mg

Moderada Furosemide 20 -40 Oral o IV

Severa Furosemide 40 100

Furosemide en Infusin 5 40/ hora Mejor que altas
dosis

Refractaria Adicionar HCT 50 - 100 Combinacin

Mejor que altas dosis
Ms con Dp.30
Espironolactona 25 -50 Funcin renal N
K normal
Refractarios a Adicionar dopamina Ultrafiltracin o
Furosemide o HCT o dobutamina Hemodialisis
Hiponatremia
IC Aguda Tratamiento: Vasodilatadores
Nitratos o nitroprusiato IV, recomendados con PA > 110 mmHg,
cautela entre 90 y 110 mm
Disminuyen PA sistlica, presiones de llenado y resistencia vascular
sistmica
Hay mejora sin alterar volumen de expulsin o aumentar consumo
de oxgeno miocrdico
Nitroglicerina o Dinitrato de isosorbide IV es el ms empleado, veno
dilatador predominante. Nitroprusiato accin balanceada pre y post
carga
Nitroglicerina, 50 mg en Dx 500 ml, Empezar 10 20 ug/min.
incrementar a 200 ug/min. Dinitrato de isosorbide, inicial en bolo, 3
5 ml, luego en infusin 100mg en 250 Dx. Empezar 1mg/ hora a
ms 10 mg/ hora. Nitroprusiato: Empezar 0.3 ug/k/min a ms de 5
ug/K/min
Efectos adversos: Cefaleas es frecuente. Taquifilaxis es comn
despus de 24 48 horas
 IC Aguda. Tratamiento: Inotropos
En casos con dbito bajo, en presencia de signos de hipoperfusin
o congestin a pesar del uso de vasodilatadores y/o diurticos (IIa,
B)
Empleados con PA , IC , en presencia de signos de hipoperfusin
(fro, piel viscosa, vasoconstriccin con acidosis, disfuncin renal y
heptica) o congestin y con ventrculos dilatados e hipoquinticos
Pueden mejorar rpidamente al paciente, pero promocionan y
aceleran mecanismos que causan ms injuria miocrdica y
mortalidad
Dobutamina, estimula receptores 1, efecto inotropo y cronotropo,
(IIa, B). Dopamina estimula receptores directa e indirectamente
(IIb, C). Levosimendan mejora la contractilidad sensibilizando la
fibra miocrdica al calcio y ejerce vasodilatacin significante a
travs de canales de K y leve accin inhibitoria de PDE. Incrementa
volumen de expulsin, dbito cardiaco y reduce presin capilar
pulmonar, resistencia vascular sistmica. Incrementa ligeramente
FC y disminuya la PA.(IIa, B)
IC. Aguda. Tratamiento: Inotropos
BOLO INFUSIN
Dobutamina No 2 20 ug/K/min ( )

Dopamina No < 3 ug/K/min: efecto renal (

3 5 ug/K/min: inotropo ( +)
> 5 ug/K/min (+)

Levosimendan 12ug/K En 10 min 0.1 ug/K/min, o 0.05

o mayor 0.2ug/K/min
Norepinefrina
No 0.2 1.0 ug/K/min

Epinefrina
Bolo:1 mg iv durante 0.05 0.5 ug/K/min
Resucitacin, repetir 3 5 min

ESC Guidelines, 2008