Oleh :
Bisart Benedicto, S. Ked
Bella Yanita, S.Ked
Ria Arisandi, S.Ked
Pembimbing :
dr. Bobby Swadharma Putra, Sp.BP-RE
1
2
LAPORAN KASUS
Tanggal Pemeriksaan:
30 Agustus
2017 pukul 18.20 WIB
Diambil dari:
Pasien
3
IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 52 tahun
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. P Buru LK 3
Sukarame,
B.Lampung
4
KELUHAN
Keluhan Utama :
Tidak bisa menggerakan rahang bawah dan membuka
mulut lebar
KELUHAN
Keluhan Tambahan :
Nyeri pada rahang bawah dan Sulit makan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
10 hari SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas motor >< mobil di
daerah sukarame. Kemudian pasien di bawa ke RS Abdul Moeloek. Pasien
sadar saat setelah kecelakaan. Mual (-), muntah (-). Setelah kecelakaan
pasien tidak bisa membuka dan menggerakan rahang bawah serta terasa
nyeri. Pasien di rawat di bangsal gelatik selama 4 hari. Pasien diagnosis
oleh dr. SpBP-RE menga;ami fraktur mandibula dan di rencanakan operasi
pada tanggal 31 Agustus 2017.
1 Hari SMRS pasien datang untuk melakukan persiapan operasi yang akan
dilaksanakan 31 Agustus 2017. Saat datang pasien masih mengeluhkan tidak
bisa membuka mulut dengan lebar, kesulitan makan dan nyeri di rahang
bawah. Demam (-), Mual muntah (-), sakit kepala (-)
Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat operasi
Tidak Ada
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
TD : 110/80
Nadi : 80 x/menit
(reguler, tegangan
cukup)
Respirasi : 20 x/menit
9
Suhu : 36 0C
Status Lokalis
Pemeriksaan Wajah
Look : Terdapat vulnus laseratum sepanjang 4 cm yang
sudah dijahit di regio mentalis, bibir atas dan bawah
tidak bisa tertutup rapat, os mandibula asimetris tampak
bergeser ke kanan
Feel : nyeri tekan (+)
Move : nyeri gerak aktif dan pasif
10
KEPALA
KULIT THORAX
DALAM BATAS
NORMAL
GENITALIA ABDOMEN
EKSTERIMTAS :
SUPERIOR SINISTRA :
Look : Deformitas Pada Regio Palmar, Fleksi Pada Digiti II-IV, Vulnus (-),
Feel : Nyeri Tekan (-), Angulasi (-), Krepitasi (-)
Move: Tidak Bisa Ekstensi Pada Digiti II-IV,
12
13
Pemeriksaan Laboratorium
25 Juli 2017
Hb : 14 g/dL Segmen :74%
Leukosit : 13.100 /L Limfosit :20%
Eritrosit : 5 juta /L Monosit :6%
Hematokrit : 39% LED :12 mm/jam
Trombosit : 357.000 /L CT : 9 menit
MCV : 77 fl BT : 2 menit
MCH : 28 pg SGOT : 26 U/L
MCHC: 36 g/dl SGPT : 17 U/L
Basofil :0% GDS : 116 mg/dL
Eosinofil: 0% Ureum : 21 mg/ dL
Batang :0% Kreatinin : 0,40 mg/ dL
14
Pemeriksaan radiologi
15
16
HARI / TGL CATATAN
Selasa, 30 Agustus S/ tidak bisa membuka mulut dengan lebar dan nyeri di rahang
2017 bawah
16.00 WIB
O/ St. Present
Tampak baik
Composmentis
HR 84x/menit
RR 22x/menit
T 36,2oC
Kepala :normocephal, konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
asimetris pada regio submental, vulnus laserasi yang sudah dijahit,
bibir atas dan bawah tidak bisa menutup rapat
Leher : simetris, pembengkakan Kgb (-), deviasi trakea (-)
17
HARI / TGL CATATAN
Thoraks :
I : simetris ,massa (-), kontraktur pada dada
P : nyeri tekan (-) , massa (-), fremitus taktil seimbang
dextra/sinistra pada anterior dan posterior
P : sonor
A : bunyi jantung I,II reguler, bunyi nafas vesikuler (-/-)
Abdomen:
I : datar, massa (-), asites (-), laserasi (-), bekas operasi (-)
P : nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), turgor baik
P : timpani
A : Bu (+) normal
Ektremitas :
Sup dekstra : akral hangat (+/+), CRT < 2 dtk, edema (-/-), sianosis (-
/-); Sup sinistra : deformitas di redio palmar, fleksi pada digiti II-IV.
Inf : akral hangat (+/+), CRT < 2 dtk, edema (-/-), sianosis (-/-)
A/ Fraktur Mandibula
P/ Rencana Rekonstruksi dan pasang Bar 18
INTRAOPERATIF
19
20
HARI / TGL CATATAN
21
HARI / TGL CATATAN
Thoraks :
I : simetris ,massa (-), kontraktur pada dada
P : nyeri tekan (-) , massa (-), fremitus taktil seimbang
dextra/sinistra pada anterior dan posterior
P : sonor
A : bunyi jantung I,II reguler, bunyi nafas vesikuler (-/-)
22
HARI / TGL CATATAN
Abdomen:
I : datar, massa (-), asites (-), laserasi (-), bekas operasi (-)
P : nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), turgor baik
P : timpani
A : Bu (+) normal
Ektremitas :
Sup dekstra : akral hangat (+/+), CRT < 2 dtk, edema (-/-), sianosis (-
/-); Sup sinistra : deformitas di redio palmar, fleksi pada digiti II-IV.
Inf : akral hangat (+/+), CRT < 2 dtk, edema (-/-), sianosis (-/-)
A/Fraktur mandibula
P/ Rekonstruksi mandibula + pemasangan Bar
IVFD RL XV tpm
Ceftriaxone 2 gr/ 12 jam
23
HARI / TGL CATATAN
24
HARI / TGL CATATAN
Thoraks :
I : simetris ,massa (-), kontraktur pada dada
P : nyeri tekan (-) , massa (-), fremitus taktil seimbang
dextra/sinistra pada anterior dan posterior
P : sonor
A : bunyi jantung I,II reguler, bunyi nafas vesikuler (-/-)
25
HARI / TGL CATATAN
Abdomen:
I : datar, massa (-), asites (-), laserasi (-), bekas operasi (-)
P : nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), turgor baik
P : timpani
A : Bu (+) normal
Ektremitas :
Sup dekstra : akral hangat (+/+), CRT < 2 dtk, edema (-/-), sianosis (-
/-); Sup sinistra : deformitas di redio palmar, fleksi pada digiti II-IV.
Inf : akral hangat (+/+), CRT < 2 dtk, edema (-/-), sianosis (-/-)
26
HARI / TGL CATATAN
27
HARI / TGL CATATAN
Thoraks :
I : simetris ,massa (-), kontraktur pada dada
P : nyeri tekan (-) , massa (-), fremitus taktil seimbang
dextra/sinistra pada anterior dan posterior
P : sonor
A : bunyi jantung I,II reguler, bunyi nafas vesikuler (-/-)
28
HARI / TGL CATATAN
Abdomen:
I : datar, massa (-), asites (-), laserasi (-), bekas operasi (-)
P : nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), turgor baik
P : timpani
A : Bu (+) normal
Ektremitas :
Sup : Sup dekstra : akral hangat (+/+), CRT < 2 dtk, edema (-/-),
sianosis (-/-); Sup sinistra : deformitas di redio palmar, fleksi pada
digiti II-IV.
Inf : akral hangat (+/+), CRT < 2 dtk, edema (-/-), sianosis (-/-)
31