Epiyani

Auriza sylvia
Mulia ulfa
 Nama : Tn. M. Nur
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 59 tahun
Status : Sudah menikah
Suku : Aceh
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Berat badan : 60 kg
No. CM : 11.45.37
Tanggal masuk : 26/2/2015
Tanggal Keluar : 6/3/2015
 Keluhan Utama : Batuk bedahak

Keluhan Tambahan : Cekukan, Demam,

Nyeri dada sebelah kiri, dan nyeri ulu hati
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Aceh Tamiang
dengan keluhan batuk berdahak bewarna
hijau. Batuk di rasakan pasien 4 bulan yang
lalu dan memberat 1 hari sebelum pasien
masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan
demam pada malam hari disertai keringat
dingin. Pasien juga mengatakan susah tidur
pada malam hari karena cekukan, nyeri pada
dada sebelah kiri, lemas, nafsu makan
meningkat dan sering kencing dimalam hari.
 Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes
Mellitus (DM) 4 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

Riwayat Pemakaian Obat OAT : OAT (3 hari)

 Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Frekuensi Napas : 22 x/menit
Temperatur : 37,5
 Inspeksi
Simetris (+/+)

Retraksi (-)

Barrel chest (-)

Penggunaan otot bantu nafas (-)

Palpasi
Stem Fremitus Paru Kanan, kiri Kesan

Lap. Paru Atas Kanan = kiri normal

Lap. Paru Tengah Kanan = kiri normal

Lap. paru Bawah Kanan = kiri meningkat

 Palpasi
Paru kiri Paru kanan

Lap. Paru Atas Sonor Sonor

Lap. Paru Tengah Sonor Sonor

Lap. paru Bawah Sonor memendek Sonor memendek

Perkusi
Suara Napas Paru Paru kiri Paru kanan

Lap. Paru Atas Vesikuler Vesikuler

Lap. Paru Tengah Vesikuler Vesikuler

Lap. paru Bawah Vesikuler meningkat Vesikuler meningkat

Suara Tambahan Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas Rh (-), Wh () Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. paru Bawah Rh (+), Wh (-) Rh (+), Wh (-)

1. Foto Thorak tanggal 24-02-2015
Marker :R
Identitas :
Nama : Tn. M
Umur : 59 thn
KV : Cukup
Soft Tissue : Tidak ada Massa, kesan
normal
Tulang -tulang : Tidak ada yang fraktur
Klavikula : Letak Simetris kanan&kiri
Scapula : Superposisi kanan dan kiri
Sela Iga : Tidak ada pelebaran
Trakea : Trakea medial
 Mediastinum
Para trakea : dalam batas normal
Para hilus : hipervaskularisasi dextra dan sinistra
Para kardial : hipervaskularisasi dextra dan sinistra
Paru
Paru atas: kanan dan kiri normal
Paru tengah : kanan dan kiri normal
Paru bawah : kanan : infiltrate, kiri : infiltrat
Diafragma : dalam batas normal
Jantung : CTR = A+B
---------- x 100%
C
= 4+8
--------- x 100% = 41%
29
 Kesan
Dari hasil pembacaan foto thorax didapatkan
adanya infiltrat (+) pada bagian paru bawah
dan hipervaskularisasi di bagian para hilus dan
para kardial dextra dan sinistra.
 Jenis Pemeriksaan

Hemoglobin 10,4 gr/dl

Leukosit 12.000 mm/3

Eritrosit 3,8 jt

Hitung Jenis -

LED 45

Hematokrit 29,9 %

Trombosit 212.000

KGD S 487

BTA ++
 Pasien datang ke IGD RSUD Aceh Tamiang dengan
keluhan batuk berdahak bewarna hijau. Batuk di alami
pasien 4 bulan yang lalu dan memberat 1 hari
sebelum pasien masuk rumah sakit. Pasien juga
mengeluhkan demam pada malam hari disertai
keringat dingin. Pasien juga mengatakan susah tidur
pada malam hari karena cekukan, nyeri pada dada
sebelah kiri, lemas, nafsu makan meningkat dan sering
kencing dimalam hari.
Dari hasil pemeriksaan fisik, dari palpasi pada paru
bagian bawah di dapatkan stem fremitusnya
meningkat. Perkusi pada paru bagian bawah sonor
memendek dan Auskultasi pada paru bagian bawah
terdengar vesikuler meningkat.
Dari hasil laboratorium di dapatkan leukosit 12.000
mm/3, LED 45, KGDS 487, dan hasil BTA ++
VII. DIAGNOSIS BANDING
Tb paru dengan DM tipe 2

Pneumonia

Bronkitis akut

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Tb paru dengan DM tipe 2
 Planing Terapi :
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitidine 1 amp /12 jam
Ambroxol 3x1
Nucral syr 3xc1
Nessiol 1x1
Rimstar 4FDC 1x4
Apidral 8-8-8 unit
Lantus 0-0-10 unit
 Menjelaskan secara detail tentang penyakit
yang di derita pasien
Memberi penjelasan bahwa obat harus
diminum secara teratur
Memberikan penjelasan kepada pasien untuk
berhenti merokok
Memberi penjelasan tentang Konsumsi
makanan Bergizi
Memberi penjelasan tentang menjaga
kebersihan dan hygine diri