Anda di halaman 1dari 24

IMMUNE RECONSTITUTION

INFLAMMATORY
SYNDROME
(IRIS)

1
TUJUAN
Pada akhir modul ini, peserta diharapkan dapat:

Menjelaskan arti IRIS


Menjelaskan mekanisme IRIS
Mengidentifikasi faktor risiko IRIS
Menjelaskan IRIS manifestasi paling umum
Mendiskusikan tata laksana IRIS

2
PERBURUKAN GEJALA SETELAH ART DIBERIKAN

Mungkin berhubungan dengan:


1. Infeksi Oportunistik (IO)
IO baru
IO yang tidak dikenal sebelumnya
Terapi IO yang gagal
2. ART
Efek samping
Kegagalan terapi bila sudah diberikan ART selama 6
bulan
3. IRIS
Awal dalam 3 bulan setelah diberikan ART
Lanjut setelah diberikan ART > 3 bulan
3
IRIS
Immune reconstitution inflammatory syndrome

Istilah lain yang sering digunakan:


Immune restoration syndrome
Immune reconstitution syndrome
Paradoxical reaction
Immune recovery syndrome
Sindrom pulih imun

4
GAMBARAN IRIS
Perburukan klinis/perjalanan penyakit infeksi
oportunistik yang tidak biasa
Terjadi sesudah pemberian ART
Adanya bukti perbaikan imunologis sesudah
pemberian ART

5
KRITERIA IRIS
Pasien HIV positif
Mendapatkan HAART
Penurunan jumlah virus
Peningkatan kadar CD4
Gejala klinis sesuai dengan proses inflamasi
Gejala klinis tidak sesuai dengan:
Perjalanan penyakit IO yang sudah didiagnosis
sebelumnya
Perjalanan penyakit IO baru
Efek samping obat
Dhasmana DJ, dkk. Drugs 2008;68:191-208
MEKANISME IRIS
Gejala muncul setelah ART diberikan dan terjadi
penurunan HIV-RNA dan peningkatan sel CD4

Hal di atas meningkatkan imunitas seluler melalui


peningkatan populasi sel memori dan sel CD4

Peningkatan sel CD4 mendeteksi patogen yang


tersembunyi yang sebelumnya tidak terdeteksi karena
defisiensi imun

Gejala sejalan dengan infeksi atau respons inflamasi


terhadap organisme laten
7
IRIS PADA ANAK
Kejadian IRIS pada anak lebih rendah dibanding pada
dewasa
Risiko IRIS pada anak belum dapat diketahui
Laporan IRIS pada anak (Thailand):
Insidens 19%, terdiri dari:
Mycobacterial (TB, NTM, BCG)
Varisela zoster
HSV
Cryptococcus
Median waktu 4 minggu (2-31)
Mortalitas 10.3%
Puthanakit et al. Pediatr Infect Dis J 2006;25:53-8. 8
Perawatan di Rumah Sakit Setelah Pemberian
HAART
54 % Pneumonia, bacterial infection
29 % IRIS
10 % Opportunistic infections

Puthanakit et al. Pediatr Infect Dis J 2006;25:53-8.


Patogen yang dapat terlibat pada IRIS
Awal (3 bulan pertama) Lambat (> 3 bulan)
Unmasking (IO yang belum
diterapi) CMV
Paradoxical (IO dalam terapi)
Cryptococcus
Mycobacteria
M. tuberculosis
NTM (MAC, BCG) MAC
Cryptococcus (meningitis)
Histoplasma Histoplasma

CMV (retinitis, CNS)


VZV/HSV (skin, CNS)
HCV/HBV (hepatitis flare)
Abses pada lokasi vaksinasi
BCG disertai limfadenopati
pada aksila ipsilateral yang
terjadi 4 minggu setelah
pemberian ART kombinasi
dimulai.

Limfadenitis supuratif pada


aksila, 4 minggu setelah
terapi dimulai.

11
Pictures from Puthanikit et al. Immune reconstitution syndrome due to bacillus Calmette-Guerin after initiation of
antiretroviral therapy in children with HIV infection. Clin Infect Dis. 2005 Oct 1;41(7):1049-52.
Kadar CD4 yang rendah dan singkatnya pemberian
OAT sebagai faktor risiko IRIS TB
Risk TB-Associated IRD

100

80
Risk TB IRD (%)

60
CD4<50
40 CD4<100

20

0
0-30 31-60 61-90 91-120 >120
Interval from TB diagnosis to ART initiation
(days)

Lawn S et al. AIDS 2007;21:335-41


TATA LAKSANA IRIS
Diagnosis
Terapi anti-mikroba spesifik untuk IRIS
Steroid sistemik jika respons inflamasi berat
Lanjutkan ART kecuali reaksi inflamasi
mengancam jiwa atau menimbulkan morbiditas.

13
TATA LAKSANA IRIS: TB
Gejala yang sering terjadi:
Demam
Limfadenopati
Infiltrat Pulmoner
Serositis (efusi pleura/perikardial, asites)
Meningitis TB, serebral TB
Lesi kutaneus
Rata-rata waktu timbulnya gejala setelah ART dimulai 60 hari (10-
180)
Tata laksana: OAT +/- steroid
Lanjutkan/hentikan ARV tergantung masing-masing kasus

14
TATA LAKSANA IRIS: MAC
Gejala meliputi:
Limfadenitis nyeri, demam
Infiltrat pulmonar
Lesi kulit
Keterlibatan usus kecil
Abses paravertebral
Gejala muncul dalam waktu 30 hari setelah ARV dimulai
Diagnosis:
Anemia, transaminases , alkaline phosphatase
Sputum, feses, apusan langsung, kultur
Kultur darah (hasil membutuhkan waktu 2 bulan) tetapi jarang
positif pada MAC
15
TATA LAKSANA IRIS: MAC
Kasus baru:
Clarithromycin 15mg/kg 2x/hari
+ Ethambutol 25mg/kg/day peroral 1 kali sehari
+/- Rifabutin 20 mg/kg/day peroral 1 kali sehari

Tatalaksana MAC setelah reaksi anti-TB:


Clarithromycin 15mg/kg 2x/hari
+ Ethambutol 15mg/kg 1x/hari
+/- Ciprofloxacin 20-30mg/kg IV atau per oral 1x/hari
+ Lanjutkan/hentikan ARV

16
TATA LAKSANA IRIS: CMV RETINITIS

Pasien mengeluh penglihatan terganggu setelah


ARV dimulai
Pasien dirujuk ke oftalmologis untuk funduskopi
sehingga diagnosis dapat ditegakkan

Tatalaksana:
- Injeksi Ganciclovir (intravitreal/intravena)
- Hanya tersedia di tempat tertentu
- Ganciclovir sistemik terlalu mahal

Lanjutkan ARV
17
TATA LAKSANA IRIS: CM

Gejala meliputi:
Sakit kepala, status mental abnormal, koma
Tanda-tanda peningkatan TIK

Diagnosis: pungsi Lumbal


Tekanan CSF tinggi (25-180 cm H2O)
Pemeriksaan langsung (tinta india positif pada > 80% kasus)

Tata laksana:
Spinal taps
Obat anti jamur:Amphotericin B + Fluconazole
Profilaksis sekunder dengan Fluconazole

Cryptococcosis dapat timbul sebagai penyakit kulit atau penyakit paru 18


TATA LAKSANA IRIS: PCP

Gejala meliputi:
Demam, batuk tidak produktif
Dyspnea +++
Gas darah arteri rendah
X ray: infiltrat perihilar bilateral dan difus
Gejala:
Dapat muncul setelah 2 minggu pemberian ART
Tatalaksana:
TMP/SMX dosis tinggi selama 21 hari
Steroid dosis tinggi jika klinis berat
Profilaksis sekunder dengan TMP/SMX
Lanjutkan ART
19
TATA LAKSANA IRIS:HEPATITIS B DAN C

Sering terjadi ko-infeksi (12%B, 16%C)


Reaktivasi hepatitis
Sulit dibedakan dengan hepatotoksisitas karena ARV
Lanjutkan/hentikanARV

- Keputusan disesuaikan dengan masing-masing kasus


- Tapi secara umum, ART jangan dihentikan hanya
karena peningkatan kadar transaminase
- Tindak lanjut

20
STRATEGI MENCEGAH IRIS
Mulailah ART sebelum CD4 terlalu rendah
Identifikasi dan terapi IO sebelum memulai ART
Tunda ART 2-8 minggu setelah terapi IO

Pada pasien yang sedang diterapi untuk suatu IO,


identifikasi pasien mana yang berisiko mengalami
IRIS

CD4 yang rendah


Infeksi yang luas
KESIMPULAN
IRIS sering terjadi terutama bila hitung sel CD4 rendah
dan terdapat riwayat IO sebelum terapi dimulai
Gejala IO yang timbul terutama dalam waktu 3 bulan
setelah ART mulai diberikan (dapat terjadi setelah 3
bulan), dapat disebabkan oleh IRIS
Mencari dan mengobati IO yang tersembunyi sebelum
memulai ART dapat mengurangi risiko terjadinya IRIS.
Tata laksana IRIS meliputi tata laksana spesifik steroid,
ART tetap dilanjutkan
22
STUDI KASUS 1

Perempuan 3 tahun
Timbul benjolan di lipat
paha yang kemudian
pecah 2 minggu setelah
pemberian ART
CD4 sebelum ART 155
(5%)

23
PERTANYAAN

1. Apa diagnosis Saudara?

2. Bagaimana tata laksana pasien?

24