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Instituto Politcnico Nacional

Escuela Superior de Medicina


Hospital Jurez de Mxico
Servicio de Inmunologa Clnica y Alergia

CONJUNTIVITIS ALRGICA

Tutor : Dra. Leticia Hernndez Nieto Equipo 5 :


Dra. Gloria Castillo Narvaez
Grupo: 7CM40 Caballero Angulo Alam Said
Fecha: 18 Septiembre del 2017 Vias Espinosa Rosa Mariana
DEFINICIN

La conjuntivitis alrgica es una enfermedad inflamatoria


de la superficie ocular (conjuntiva), con frecuencia
recurrente, cuyo mecanismo fisiopatolgico bsico es la
hipersensibilidad de tipo I, asociada o no con otros tipos
de reacciones de hipersensibilidad

Diagnstico y tratamiento de CONJUNTIVITIS en el primer nivel de atencin [Internet]. GUA DE PRCTICA CLNICA GPC. 2015 [citado 15 Septiembre 2017
La CA puede afectar tanto a los nios como a los adultos

Las causas ms frecuentes son alrgenos, sustancias qumicas y causas


fsicas
A menudo coexiste con otras enfermedades alrgicas como el asma, la
dermatitis atpica, la alergia alimentaria, pero sobre todo, se asocia con
la rinitis alrgica rinoconjuntivitis
Clnicamente se manifiesta por enrojecimiento de la conjuntiva, prurito,
lagrimeo y edema de la conjuntiva y los prpados, puede existir
fotofobia
Diagnstico y tratamiento de CONJUNTIVITIS en el primer nivel de atencin [Internet]. GUA DE PRCTICA CLNICA GPC. 2015 [citado 15 Septiembre 2017
La conjuntiva es una membrana mucosa delgada que tapiza los
parpados y se refleja sobre el globo ocular formando el saco
conjuntival

Se distinguen 3 partes :
Conjuntiva palpebral: cubre la parte interna de los parpados
donde se encuentran unas pequeas elevaciones llamadas
papilas.
Conjuntiva ocular o bulbar: cubre la porcin anterior del globo
ocular y se encuentra adherida a la esclertica.
Fondo del saco conjuntival: porcin intermedia ,forma un
pliegue que asegura la movilidad del ojo donde se abren los
conductos lagrimales

Formada por 2 capas :


Basal
Superficial, formada por :
Capa de clulas cilndricas
Capa de clulas poligonales
Capa de clulas escamosas

Entre el epitelio conjuntival estn dispersas clulas secretoras de


moco que preservan la humedad, tensin superficial y estabilidad
Alergias, Asma e Inmunologia pediatricas vol 10 numero 1 Conjuntivitis Alrgica [Internet].
de la capa lagrimal Medigraphic.com. 2001 [citado 15 Septiembre 2017].
EPIDEMIOLOGIA

Mxico no cuenta con los estudios suficientes para reflejar la incidencia real de la
conjuntivitis alrgica.

Grupos de mayor incidencia:


Incidencia: Conjuntivitis alrgica perene
Masculinos de 3-8 aos de la mas frecuente
3,15/1000
edad

Morales-Marin D, Zepeda-Ortega B, Mendieta-Alcntara G. Epidemiologa y tratamiento de conjuntivitis alrgica en un


hospital peditrico. Arch Inv Mat Inf 2010;II:108-112.
EPIDEMIOLOGIA
RELACIN DE LA CA CON OTRAS PATOLOGAS ALRGICAS
Asma Rinitis Otras alergias

10%

20%

70%

Morales-Marin D, Zepeda-Ortega B, Mendieta-Alcntara G. Epidemiologa y tratamiento de conjuntivitis alrgica en un


hospital peditrico. Arch Inv Mat Inf 2010;II:108-112.
CLASIFICACIN
Segn la clasificacin de alergia ocular, propuesta en 2006 por la Sociedad
Internacional de Inflamacin Ocular (IOIS).

Estacional

Patologas
oculares alrgicas Perenne

QCV
Otras QCA
Entidades CPG
DCC
FISIOPATOLOGA
MECANISMO DE HIPERSENSIBILIDAD
INMEDIATA

Presentacin del > IL-4 y 13; <IFN- IgE se fija al receptor


alrgeno junto con el Sntesis de IgE por FceRI de los mastocitos
MHC II a los LTH2 parte de los linfocitos B conjuntivales

Snchez, M. (2017). Conjuntivitis Alergica. Journal of Investigational Allergology an Clinical Immunology, [online] 21(3). Available at:
http://www.seaic.org/wp-content/plugins/download-monitor/download.php?id=JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf [Accessed 17 Sep. 2017].
MECANISMO DE HIPERSENSIBILIDAD
INMEDIATA

Liberacin de mediadores Sntesis de novo de otros mediadores


preformados: --prostaglandinas y leucotrienos
Nuevo contacto con el alrgeno;
- Histamina -PAF
Unin a dos molculas de IgE
-Proteoglicanos -IL-4, 5, 6, 8, 13
-Proteasas neutras - TNFa

Snchez, M. (2017). Conjuntivitis Alrgica. Journal of Investigational Allergology an Clinical Immunology, [online] 21(3). Available at:
http://www.seaic.org/wp-content/plugins/download-monitor/download.php?id=JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf [Accessed 17 Sep. 2017].
FASE TARDA
Depende del reclutamiento y activacin de eosinfilos y clulas T.

Repunte de los
sntomas a las 4-8
Sntomas continuos o
horas de haberse dado
intermitentes
el contacto con el
alrgeno

La presentacin e intensidad de los sntomas de fase tarda depender del nivel de exposicin al
alrgeno.

Snchez, M. (2017). Conjuntivitis Alergica. Journal of Investigational Allergology an Clinical Immunology, [online] 21(3). Available at:
http://www.seaic.org/wp-content/plugins/download-monitor/download.php?id=JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf [Accessed 17 Sep. 2017].
MECANISMO DE HIPERSENSIBILIDAD
INMEDIATA

Fibroblastos y clulas Tras la exposicin:


epiteliales desarrollan
> E-selectina en 30 min Adhesin de eosinfilos
un papel importante en
la modulacin de la RA > ICAM-1 a las 4 horas

Snchez, M. (2017). Conjuntivitis Alergica. Journal of Investigational Allergology an Clinical Immunology, [online] 21(3). Available at:
http://www.seaic.org/wp-content/plugins/download-monitor/download.php?id=JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf [Accessed 17 Sep. 2017].
DIAGNSTICO CAE
La conjuntiva palpebral presenta una coloracin rosa plido, con aspecto lechoso, un
Afecta ms
exudado frecuentemente
blanquecino a adultos
y, en algunos jvenes
casos, reas de entre
difusas 20-40
de papilas aos, sin
ligeramente
predominio localizadas
hipertrficas, de sexo. predominantemente en la conjuntiva tarsal superior.

Los sntomas
Historia familiarsuelen presentarse
o personal de atopiasobre todo encutneas
y las pruebas primavera
positivas.

Es la forma ms frecuente de
Se asociade
Elevacin frecuentemente
los niveles de IgEcon la rinitis alrgica y el asma
en suero
todas la enfermedades oculares
alrgicas ya que est
desencadenada,
La afectacin suele ser bilateral y los pacientes presentan prurito fundamentalmente, por la
Elevacin de IgE en lgrima
(sntoma principal), junto con lagrimeo y quemazn. exposicin a los plenes.

En los casos
Aumento de lams severosdepueden
infiltracin presentar
mastocitos fotofobia y visin borrosa.
en la conjuntiva

Se puede observar hiperemia conjuntival de intensidad leve o moderada,


Aumento de liberacin de triptasa en lgrima tras la provocacin conjuntival
con una superficie conjuntival edematosa.
MC Snchez, y cols. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21, Suppl. 3: 000-000 [Internet]. JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf. 2011 [citado 15 Septiembre 2017]
Diagnstico CAP
Es otra forma de conjuntivitis alrgica que suele estar desencadenada por la
exposicin a caros, hongos, epitelio de animales y/o alrgenos
ocupacionales.

Los pacientes pueden presentar sntomas a lo largo de todo el ao,


aunque con exacerbaciones en el 79% de los casos.

No existe predominio de edad ni sexo.

Ligera elevacin en la prevalencia de eosinfilos en los raspados


conjuntivales.

MC Snchez, y cols. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21, Suppl. 3: 000-000 [Internet]. JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf. 2011 [citado 15 Septiembre 2017]
PRUEBA DE PROVOCACIN CONJUNTIVAL
Explorar los mecanismos

Indicaciones

Contraindicaciones

Condiciones previas

Equipamiento y material necesario


fisiopatolgicos oculares Evitar
ante la exposicin de Cualquier
Permite conocer la repuesta ocular ante la exposicin a Extractos antignicos
patologa
Antihistamnicos orales estandarizados,
alrgenos. un alrgeno.
alrgica que se encuentre
hasta 7 das antes de la
en situacin inestable estables, liofilizados,
Identificar y determinar prueba, excepto que puedan prepararse
(asma, rinitis, urticaria).
la importancia de los Puede confirmar la reactividad ketotifeno del
que debe
alrgeno en lajusto antes de la
mediadores liberados conjuntiva de los pacientes interrumpirse 3 semanas cutneas
con pruebas
antes. provocacin, en forma
durante la reaccin Pacientes con
positivas. patologa hidrosoluble y sin
alrgica. cardaca que tengan Corticoides sistmicos, preservativos.
Confirmar o no la contraindicado el uso de debe interrumpirse 2
implicacin de un alrgeno Es til en pacientes semanas
adrenalina con pruebas
antes de la cutneas o
Pipetas para
para establecer un determinaciones sricas deprovocacin.
IgE negativas e historia clnicadispensar el volumen
diagnstico etiolgico. sugestiva
HTA grave. de conjuntivitis Colirios
alrgica, ya que
tpicos, debe se puedede la sustancia a
Contribuir a la evaluar la respuesta local ysuspenderse
especfica de al menos
la conjuntiva. estudiar.
investigacin desde 2 das antes de la
farmacolgica de nuevas Hipertiroidismo no prueba.
molculas. En algunos casos, para llegar al diagnstico etiolgico de Lmpara frontal de
controlado.
luz.
Seguimiento y control de la CA, se debe realizar una provocacin conjuntival
Evitacin alergnica:
la eficacia de la Embarazo. Equipo para cualquier
-Verificar mediante
inmunoterapia situacin de
examen oftalmolgico,
que no existan sntomas emergencia
ni signos clnicos.
MC Snchez, y cols. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21, Suppl. 3: 000-000 [Internet]. JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf. 2011 [citado 15 Septiembre 2017]
Descripcin de la tcnica
Consiste en depositar cada 15 minutos una dosis del alrgeno a estudiar, sobre el ngulo inferior externo de la conjuntiva bulbar de un
ojo. La misma cantidad de suero fisiolgico debe instilarse en el ojo contralateral que servir como control.
Las diluciones oscilarn segn un factor 2, 3 o 10.
La cantidad ptima en la provocacin ocular seran 20 l.
El examen de la conjuntiva debe realizarse antes de iniciar la provocacin y a los 10-15 min. tras la administracin de cada dosis.
Prueba positiva cuando la suma de los valores de cada criterio es > 5, , se considera negativa <5 y se contina con la dosis siguiente
hasta conseguir una respuesta positiva o llegar a la dosis mxima.
debido a la vasodilatacin
Se puede presentar desde el 3er min. Inicia a los 5 min., siendo mxima a los 20 y 0 nulo
,alcanzando su mximo entre los 5-15 min. comenzando a descender hacia los 30 min. 1 leve (ojo ligeramente
Comienza a disminuir a los 20 min. Se observa vascularizacin a nivel ciliar, hmedo)
0 nulo epiescleral y conjuntival 2 moderado (alguna lgrima
1 leve (sensacin intermitente de picor) 0 nulo en el ojo)
2 moderado (sensacin permanente de 1 leve (localizado quizs en algn cuadrante) 3 intenso (lagrimeo profuso).
picor, sin necesidad de frotarse los ojos)2 moderado (enrojecimiento ms marcado y
3 grave (sensacin permanente de picor, con difuso en los cuadrantes)
necesidad de frotarse los ojos) 3 grave (enrojecimiento muy marcado y
4 muy grave (sensacin insoportable con difuso en los cuadrantes).
necesidad imperiosa de frotarse los ojos).
PRURITO ENROJECIMIENTO/ HIPEREMIA LAGRIMEO
MC Snchez, y cols. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21, Suppl. 3: 000-000 [Internet]. JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf. 2011 [citado 15 Septiembre 2017]
0 nulo
1 leve (conjuntiva Histamina Los niveles en lgrimas pueden
levantada de la esclera,
medirse por enzimoinmunoanlisis (ELISA)
detectable con una
lmpara en la frente) Triptasa en lgrimas se mide por un mtodo de
fluoroenzimoinmunoanlisis (UNICAP)
Protena catinica de los eosinfilos (ECP) es
2 moderada (visualmente un marcador que se correlaciona con el grado
evidente, conjuntiva
sobreelevada en la zona de activacin de los eosinfilos.
inferior) Citocinas La determinacin de los niveles, no
se utilizan para el diagnstico, pero s son tiles
en los estudios de fisiopatologa alrgica y en la
3 grave (conjuntiva
hinchada). eficacia de agentes antialrgicos.
Prostaglandinas y leucotrienos Los estudios
con cromatografa e inmunoensayo han
demostrado, en las lgrimas niveles elevados
de prostaglandina D2, leucotrienos C4, D4 y E4

EDEMA
Criterios paraclnicos

MC Snchez, y cols. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21, Suppl. 3: 000-000 [Internet]. JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf. 2011 [citado 15 Septiembre 2017]
DX DIFERENCIAL CA

Se debe de realizar con otros tipos de alergia ocular que presentan sntomas
comunes como prurito, lagrimeo e hiperemia conjuntival y con otras patologas
oculares no alrgicas

MC Snchez, y cols. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21, Suppl. 3: 000-000 [Internet]. JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf. 2011 [citado 15 Septiembre 2017]
Queratoconjuntivitis Vernal (QCV)
Inflamacin crnica, bilateral, Es ms frecuente en los varones, con una
autolimitada que no suele dejar mayor incidencia entre los 11 y 13 aos; sin
secuelas, ni afectacin permanente de diferencias entre sexos tras la pubertad,
la agudeza visual siendo infrecuente en adultos
predominan en climas secos y clidos

papilas gigantes subtarsales (7-8 mm de


Mecanismos de hipersensibilidad de dimetro con secrecin mucosa
tipo I y de tipo IV con un incremento de abundante y puntos de Horner-Trantas,
las clulas caliciformes de la conjuntiva que aparecen cono pequeos ndulos
gelatinosos a nivel del limbo, tpicos de
la fase activa de la enfermedad

micropannus , queratopata punteada superficial , macroerosiones corneales y lceras


en escudo, recubiertas con placas de moco y fibrina, cicatrizaciones subepiteliales y
opacificacin de la crnea adyacente al limbo superior
MC Snchez, y cols. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21, Suppl. 3: 000-000 [Internet]. JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf. 2011 [citado 15 Septiembre 2017]
Queratoconjuntivitis Atpica (QCA)
Enfermedad inflamatoria hipersensibilidad de tipo I y
Puede afectar a nios, pero
bilateral, crnica de la tipo IV, con activacin de
es ms comn y grave en
conjuntiva, que puede linfocitos tipo Th1 y Th2 y
adultos entre los 20 y 50
ocasionar secuelas disminucin de las clulas
importantes en la agudeza aos, principalmente en
caliciformes secretoras de
visual. varones.
MUC5AC

Los prpados suelen


Existen antecedentes Se asocia a rinitis y asma y los
presentar un aspecto
personales y familiares de pacientes presentan una
eczematoso, junto con una
atopia dermatitis atpica.
blefaritis crnica.

El edema palpebral crnico,


produce el signo descrito Prdida de pestaas del La afectacin corneal es
como pliegue de Dennie- lado externo, llamado signo ms grave que en otros
Morgan a nivel de Hertoghe. tipos de alergia ocular
infraorbitario
MC Snchez, y cols. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21, Suppl. 3: 000-000 [Internet]. JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf. 2011 [citado 15 Septiembre 2017]
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE (CPG)
Es un cuadro clnico inflamatorio
bilateral, aunque asimtrico, no
infeccioso, de la superficie ocular, Se presenta a cualquier edad,
que se relaciona con el uso de
lentes de contacto, prtesis
sin predileccin de raza o
oculares o suturas, aunque sexo.
tambin parece existir una
predisposicin gentica

Tambin puede afectarse la


crnea en forma de queratitis
El ojo seco tambin se punteada, que, en ocasiones,
considera como un factor evoluciona con infiltrados
predisponente. perifricos, neovascularizacin
corneal y, a veces, con
afectacin del limbo

trauma mecnico en la
En la conjuntiva tarsal superior
conjuntiva y en la crnea
se observan a la exploracin
provoca una alteracin en
papilas gigantes, mayores de 1
mediadores locales
mm,
inflamatorios
MC Snchez, y cols. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21, Suppl. 3: 000-000 [Internet].
JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf. 2011 [citado 15 Septiembre 2017]
Dermatoconjuntivitis de Contacto (DCC)
Se produce por una reaccin
Forma de DC que afecta a la
de hipersensibilidad retardada
conjuntiva y a los prpados
de tipo IV

Afectacin de la conjuntiva Fase aguda con blefaritis con


inferior, prpado, aspecto de eczema agudo y
posteriormente resto de la fase crnica con pliegues,
conjuntiva y el prpado costras y fisuras con
superior. engrosamiento de la piel

La crnea se puede afectar a


A nivel conjuntival se pueden
modo de queratitis punteada
apreciar papilas, folculos,
superficial, con formacin de
lesiones pseudopenfigoides y
infiltrados marginales, lceras
pseudotracomas
MC Snchez, y cols. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21, Suppl. 3: 000-000 [Internet]. e incluso edema estromal.
JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf. 2011 [citado 15 Septiembre 2017]
TRATAMIENTO

El Tratamiento va dirigido a evitar o minimizar el contacto con el alrgeno


mediante medidas de proteccin y a controlar los sntomas desencadenados por
el proceso inflamatorio alrgico.

A diferencia de otras patologas alrgicas no existen guas internacionales que nos


orienten a seguir un orden en el tratamiento.
MEDIDAS GENERALES
Se recomiendan acciones encaminadas a reducir la exposicin a los principales alrgenos
causantes de la CA.

Otras intervenciones no farmacolgicas pueden ser:

Gua de Practica Clnica: Diagnstico y tratamiento de CONJUNTIVITIS en el primer nivel de atencin [Internet]. Cenetec. 2015 [cited 17 September 2017]. Available
from: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/035_GPC_Conjuntivitis/IMSS_035_08_EyR.pdf
VASOCONSTRICTORES TPICOS
OCULARES
Son altamente efectivos en la reduccin de la hiperemia conjuntival pero su
accin es corta.

Mecanismo de accin: Estimulacin A-adrenrgica


Ejemplos: Oximetazolina, nafazolina, tetrahidrozolina.

Suele usarse en conjunto con antihistaminicos orales

Dosis: 2 gotas dos veces al da


Gua de Practica Clnica: Diagnstico y tratamiento de CONJUNTIVITIS en el primer nivel de atencin [Internet]. Cenetec. 2015 [cited 17 September 2017]. Available
from: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/035_GPC_Conjuntivitis/IMSS_035_08_EyR.pdf
ANTIHISTAMNICOS ORALES
Los de segunda generacin son
altamente recomendados para el
control de los sntomas oculares u
nasales
La eleccin depender de las
caractersticas individuales de cada
paciente.

Ejemplos: cetirizina, desloratadina,


levocetirizina, loratadina.

Gua de Practica Clnica: Diagnstico y tratamiento de CONJUNTIVITIS en el primer nivel de atencin [Internet]. Cenetec. 2015 [cited 17 September 2017]. Available
from: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/035_GPC_Conjuntivitis/IMSS_035_08_EyR.pdf
ANTIHISTAMNICOS TPICOS OCULARES

Se utilizan en conjunto con los vasoconstrictores tpicos.


Disminuyen el prurito y el edema.
No recomendados para tratamiento a largo plazo

Ejemplos: Levocabastina y Emedastina

Dosis una gota dos veces al da

Gua de Practica Clnica: Diagnstico y tratamiento de CONJUNTIVITIS en el primer nivel de atencin [Internet]. Cenetec. 2015 [cited 17 September 2017]. Available
from: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/035_GPC_Conjuntivitis/IMSS_035_08_EyR.pdf
ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS
TPICOS ORALES
Recomendado para uso regular.
Disminuye la degranulacin de mastocitos previniendo la aparicin de sntomas.
Ejemplo: Cromoglicato de sodio, lodoxamina

Dosis: 2 gotas cada 8 horas

Gua de Practica Clnica: Diagnstico y tratamiento de CONJUNTIVITIS en el primer nivel de atencin [Internet]. Cenetec. 2015 [cited 17 September 2017]. Available
from: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/035_GPC_Conjuntivitis/IMSS_035_08_EyR.pdf
CORTICOESTEROIDES TPICOS

Solo usados en las formas ms graves.


El frmaco de eleccin puede ser la prednisolona.
Se debe administrar durante perodos cortos y en todos los casos y a la dosis ms
baja.

Dosis: 1 a 2 gotas 2 veces al da

Gua de Practica Clnica: Diagnstico y tratamiento de CONJUNTIVITIS en el primer nivel de atencin [Internet]. Cenetec. 2015 [cited 17 September 2017]. Available
from: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/035_GPC_Conjuntivitis/IMSS_035_08_EyR.pdf
BIBLIOGRAFA

MC Snchez, y cols. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21, Suppl. 3: 000-000 [Internet].
JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf. 2011 [citado 15 Septiembre 2017]. Disponible en:
http://file:///C:/Users/user1/Downloads/JIACI.SUPL.-CONJUNTIVITIS-ALERGICA.pdf
Diagnstico y tratamiento de CONJUNTIVITIS en el primer nivel de atencin [Internet]. GUA DE
PRCTICA CLNICA GPC. 2015 [citado 15 Septiembre 2017]. Disponible en :
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/035_GPC_Conjuntivitis/IMSS_0
35_08_EyR.pdf
Alergias, Asma e Inmunologia pediatricas vol 10 numero 1 Conjuntivitis Alrgica [Internet].
Medigraphic.com. 2001 [citado 15 Septiembre 2017]. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/alergia/al-2001/al011d.pdf
Morales-Marin D, Zepeda-Ortega B, Mendieta-Alcntara G. Epidemiologa y tratamiento de
conjuntivitis alrgica en un hospital peditrico. Arch Inv Mat Inf 2010;II:108-112