Anda di halaman 1dari 44

Laporan Kasus

Pembimbing: dr. Th. Noor Widiastuti, SpA

Presentan:
Irene Rosali 2014-061-065

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta
Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya Jakarta
Periode 19 September 26 November 2016
Identitas Pasien
Nama : Bayi E
Usia : 5 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 2275 gram
PB : 43 cm
Alamat : Selang Wonosari, GK
Tanggal masuk RS : 20 Oktober 2016
ANAMNESIS (22 Oktober 2016)
By. E, perempuan, berusia 7 hari, dibawa ke IGD RS Panti Rapih
dengan rujukan dari RS Panti Rahayu pada tanggal 20 Oktober 2016
dengan keluhan badan kuning. Badan kuning diketahui sejak bayi
berusia 3 hari (18 Oktober 2016), namun ibunya tidak ingat
kuningnya sampai seluruh tubuh atau hanya sebagian tubuh saja.
Lahir tanggal 15 Oktober 2016 di Rumah Sakit Panti Rahayu secara
spontan saat usia gestasi 36 minggu. Selama kehamilan, ANC di RS
Panti Rapih sebanyak 10 kali, ibu sudah mendapatkan imunisasi TT,
asam folat, dan tablet besi.
Sebelum lahiran, terasa adanya air yang merembes, berwarna jernih
dan tidak berbau. Ibu pasien ke IGD RS Panti Rahayu dan diberi obat
untuk memperlambat kontraksi rahim, namun pembukaan terus
berlanjut hingga diputuskan untuk melahirkan secara PSP.
Anamnesis
BBL 2275g dan PBL 43cm, LK lahir tidak diketahui ibu.
Bayi hanya diberi ASI saja, pada 2-3 hari pertama ASI
yang keluar sangat sedikit bahkan hampir tidak ada. Bayi
masih menyusu lemah, tidak sampai 5 menit 4-5 kali per
hari. Mulai hari ke-3, ASI yang mulai banyak dan bayi
lebih mampu menyusu, namun tubuh bayi mulai terlihat
kuning.
Saat di RS Panti Rahayu, ditemukan bilirubin total 13,61
mg/dl. Setelah difototerapi 24 jam, diperiksa kembali,
bilirubin total menjadi 16,42mg/dl. Pasien dirujuk ke RS
Panti Rapih.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kehamilan
30 tahun, P1A0, usia gestasi 36 minggu, ANC 10x di RS Panti Rapih, konsumsi
vitamin dan tablet penambah darah, BB bertambah 7 kg, demam selama
kehamilan (-), Hipertensi (-), Golongan darah tidak ingat, HbsAg (-), tidak
mengkonsumsi obat yang lain.
Persalinan
Prematur, secara spontan, dengan riwayat ketuban pecah dini, BBL: 2275 gr,
PBL: 43cm
Neonatus
APGAR 7/9, pernafasan spontan, sianosis (-), pucat (-), kejang(-), trauma jalan
lahir(-), kelainan kongenital (-)
Usia Cara BBL PBL Usia Sekarang Riwayat Penyakit
Gestasi Lahir Dahulu
36 minggu PSP 2275 43 5 hari -
Riwayat Keluarga
Riwayat alergi disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat TB disangkal

Riwayat kuning/ penyakit hati disangkal, saudaranya tidak kuning saat


bayi

Riwayat kelainan darah disangkal

Riwayat kejang disangkal


Keluhan

Keluhan Utama
Pasien tampak kuning sejak 2
hari SMRS
Keluhan Tambahan
-
Riwayat Penyakit Sekarang
Usia 3 hari
Muncul kuning pada tubuh, orangtua tidak ingat bagian tubuh mana
saja yang kuning
Bayi menangis kuat
Demam (-), iritabel (-), vomitus(-), letargi (-)
ASI (+) sedikit, menyusu kuat, gumo (-)
BAB 5x, mekonium (+), BAK 3x berwarna kuning jernih

Intervensi: dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan golongan darah


Hasil: bilirubin total 13,61 mg/dl, golongan darah O Rh (+)
Rencana (di RS Panti Rahayu): dilakukan fototerapi selama 24 jam,
diperiksa ulang bilirubin total
Riwayat Penyakit Sekarang
Usia 5 hari
Kuning pada tubuh, orangtua tidak sadar bagian tubuh mana saja
yang kuning
Demam (-), iritabel (-), vomitus(-), letargi (-)
ASI (+) lebih banyak dari sebelumnya, menyusu kuat, 5x/hari, 10-15
menit
Tidak diberikan PASI
BAB 4x (+) kuning lembek, BAK 4x
Setelah 24 jam difototerapi, diperiksa bilirubin total 16,42 mg/dL, gol.
darah O Rh (+)

Intervensi (di Panti Rahayu): pasien dirujuk ke RS Panti Rapih


Kondisi bayi saat tiba di IGD RS Panti Rapih: bayi masih kuning
Review of Systems
GENERAL : bayi aktif (+), menyedot ASI kuat
CUTANEOUS: rash (-), rambut rontok (-)
HEENT : mata berair (-), sekret telinga/hidung (-), epistaxis (-), salivasi (-
)
CARDIOVASCULAR: sianosis (-)
RESPIRATORY : Batuk (-), mengi (-), sesak (-)
GASTROINTESTINAL: muntah (-), diare (-), kuning (+)
GENITOURINARY: urin berwarna kuning jernih, ganti pamper 3-
5x/hari, penuh, edema pada tangan dan kaki (-)
ENDOCRINE: payudara simetris
NEUROLOGI: tremor (-), kejang (-), lemas (-)
MUSCULOSKELETAL: bengkak pada sendi, otot, tulang (-), gerak
terbatas (-), kaku (-)
HEMATOPOIETIC: pucat (-), mudah memar (-), perdarahan (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu
RIWAYAT MAKANAN

3-5 hari
ASI
0-2 hari
ASI (sangat
sedikit)
Catatan:
ASI ibu sudah ada dari awal namun produksi
masih sedikit dan hisapan bayi masih lemah.
ASI baru mulai banyak dan hisapan semakin
kuat saat usia bayi 2-3 hari.
Riwayat Imunisasi

Status Imunisasi lengkap sesuai usia menurut IDAI


Pemeriksaan Fisik

BB = 2220 g
TB = 46 cm
WFA : 0 (-2)
LFA : 0 (-2)
WFL : (-1) (-2)
Kesimpulan:
Status gizi baik menurut WHO

Penurunan BB: turun 2.4%


Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5) GCS = 15
Tanda-tanda vital
Nadi : 138 kali/min (N: 110-160 kali/menit)
Laju Napas : 38 kali/min (N : 30-60 kali/menit)
Suhu : 37.4oC (N : 36,5 37,5 C)
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Deformitas (-), caput succedaneum (-),
cephalhematoma (-) , UUB 1 cm x 1cm
Mata : Mata cekung (-/-), KA (-/-), SI (+/+), sekret (-/-),
RCTL/RCL (+/+)
Mulut : Mukosa oral basah, palatum intak
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : MAE hiperemis -/-
Tenggorokan: Faring hiperemis -/-
Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-),
Pemeriksaan Fisik
Thorax
Paru:
I: gerakan dinding dada tampak simetris, retraksi (-)
P: gerakan dinding dada teraba simetris
A: bunyi napas bronkovesikular +/+, rhonki basah kasar -/-
wheezing -/-

Jantung
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
A: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
I : Tampak globuler, distensi (-)
A : Bising usus (+)
P : timpani di seluruh regio abdomen
P : Supel, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas: akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-/-/-)


Kulit : turgor kulit baik. Tampak kuning pada daerah
kepala-dada, petechiae (-), cutis marmorata (+)
Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran: compos mentis
Saraf-saraf kranial:
N I: tidak dilakukan
N II dan III : tidak dilakukan
N III, IV dan VI: tidak dilakukan
N V: tidak dilakukan
N VII: wajah tampak simetris
N VIII: tidak dilakukan
N IX, X: saliva (+), refleks menelan baik
N XI: tidak dilakukan
N XII: tidak dilakukan
Pemeriksaan Neurologis
Motorik
Kekuatan motorik tidak dapat dinilai
Sensorik
Respon terhadap nyeri dan perabaan: +

Sucking reflex :+
Moro reflex :+
Rooting reflex :+
Grasping palmar :+
Grasping plantar :+
Babinski :+
RESUME ASSESSMENT
By E, perempuan, usia 7 hari. By E, perempuan, usia 7
hari, BB: 2,22 kg, TB: 46
Kuning pada tubuh, namun tidak ingat hingga cm dengan:
bagian tubuh apa. Kuning muncul pertama kali saat
usia 3 hari. Demam (-), vomitus (-), iritabel (-), - Hiperbilirubinemia ec
letargi (-). Hingga hari ke-3 ASI ibu yang keluar susp. Breastfeeding
sangat sedikit dan pasien menyusu lemah. Pasien jaundice
mendapat ASI eksklusif sebanyak 10-12 kali/hari - Status imunisasi
dengan perkiraan 30-50cc per kali. Golongan darah lengkap sesuai usia
ibu tidak diketahui, golongan darah anak O/+. menurut IDAI
PF - Status gizi kurang
Keadaan umum : Tampak sakit ringan menurut kemenkes
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5) - Status perkembangan
Tanda-tanda vital sesuai usia menurut
Laju nadi : 138 kali/menit
RR : 38 kali/menit KPSP
Suhu : 37.4C
Jaundice Kramer II
PP
Hiperbilirubinemia
Pemeriksaan Laboratorium
15/10 18/10 20/10 22/10 24/10
Hb 18.0 15.9
Eritrosit 4.57 4.49
Leukosit 20.0 13.7
Hematokrit 53.1 45.4
Trombosit 338 413
Hitung Jenis
Eosinofil 2.2
Basofil 0.4
Neutrofil 71.4 47.6
Limfosit 18.2 32.7
Monosit 10.4 (MID) 17.1
MCV 116.3 101.1
MCH 39.4 35.4
MCHC 33.9 35.0
15/10 18/10 20/10 22/10 24/10
RDW 11.7 15.1
Golongan darah O/+ O/+
Bilirubin Total 13.61 16.42 14.24 7.8
Bilirubin Direk 0.7 0.85 0.88 0.6
Bilirubin Indirek 12.91 15.57 13.36 7.2
Natrium 142
Kalium 5.2
Klorida 112
Kalsium 10.6
Magnesium 2.52
HS-CRP 0.6
GDS 74
Diagnosis Diferensial
Hiperbilirubinemia fisiologis
Defisiensi enzim G6PD
Kelainan morfologi sel darah merah
Tatalaksana
Rawat dalam bangsal
ASI sesuai toleransi + ekstra PASI
Intensif Fototerapi
Monitor BAB dan BAK
Saran Pemeriksaan
CBC
Bilirubin direk/Bilirubin indirek
Coombs Test
Retikulosit
Morfologi darah tepi
Enzim G6PD
FOLLOW UP 24 Oktober 2016
Jaundice perbaikan
ASI 9x menyusu kuat
BAB 2x, ampas, warna coklat Diagnosis :
BAK normal Hiperbilirubinemia e.c. susp.
Bilirubin Total turun (7,8 mg/dL) Breastfeeding jaundice
Demam (-)

Dipulangkan, kontrol kembali dalam 4 hari


FINAL DIAGNOSIS
By E, perempuan usia 7 hari, BB: 2330g, TB: 46 cm dengan
diagnosis:
Neonatus kurang bulan, sesuai masa kehamilan
Hiperbilirubinemia e.c breastfeeding jaundice
Status imunisasi lengkap sesuai usia menurut IDAI
Status gizi kurang menurut WHO
Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP
Tinjauan Pustaka
Metabolisme Bilirubin
Eritrosit (heme & globin)
heme + heme oksigenase
biliverdin + biliverdin
reduktase bilirubin
unconjugated/ indirek --
albumin hepar
Bilirubin unconjugated +
UDPGT bilirubin
conjugated/ direk duktus
biliaris duodenum
sterkobilin & siklus
enterohepatik
Hiperbilirubinemia
Peningkatan konsentrasi serum bilirubin (conjugated dan
unconjugated)
Jaundice akumulasi pigmen bilirubin (kuning) di kulit, sklera, dan
mukosa
Progresi jaundice sefalokaudal
Etiologi:
Bilirubin load (hemolysis, polisitemia, hematom, eritrosi imatur, siklus
enterohepatik , infeksi)
Kerusakan atau aktivitas enzim transferase (genetic, hipoksia, infeksi,
hipotiroid)
Obat- obatan kompetisi atau blok enzim tranferase
Tidak ada/ jumlah enzim atau berkurangnya uptake bilirubin oleh
hepatosit (genetik, premature)
Conjugated Hyperbilirubinemia Unconjugated Hyperbilirubinemia
Extrahepatic biliary disease: biliary atresia, Icterus neonatorum
choledochal cyst, bile duct stenosis, perforation bile
duct, cholelithiasis, neoplasms

Intrahepatic biliary disease: intrahepatic cholestasis, Breast feeding jaundice, breast milk jaundice
intrahepatic bile duct paucity

Hepatocellular disease: cystic fibrosis, galactosemia, Disorders of production: Rh incompatibility, ABO


Dubin- Johnson syndrome, Rotor Syndrome, etc incompatibility, G6PD, hemoglobinopathies,
polycythemia, infection

Infections: viral (hep B virus, CMV, HSV, EBV, Disorders of bilirubin clearance: Crigler- Najjar
adenovirus), bacterial (T. pallidum, E. coli, group B syndrome, Gilbert Syndrome
Streptococcus, S. aureus, L. monocytogenes),
toxoplasmosis

Total parenteral nutritions Metabolic and endocrine disorders: galactosemia,


hypothyroidism

Idiopathic neonatal hepatitis Increased enterohepatic recirculation of bilirubin:


gastrointestinal obstruction/ motility , breast
feeding jaundice
Physiologic Jaundice
Neonatus term TSB 6-8 mg/dL di hari ke 3-5 (N sampai 12 mg/dL)
Neonatus pre term TSB 10-12 mg/dL bahkan sampai >15 mg/dL
Eksklusi bila:
Jaundice muncul dalam 24 jam pertama
TSB > persentil 95th menurut nomogram Bhutani
Peningkatan bilirubin >0,2mg/dL/jam atau > 5 mg/dL/hari
Bilirubin conjugated > 1,5- 2,0 mg/dL atau > 20% dari TSB
Jaundice 2 minggu pada neonatus term
Breast Feeding Jaundice
Early onset breast feeding- associated jaundice: kurang kalori,
ASI tidak adekuat siklus enterohepatik meningkat
Late onset breast milk jaundice: hyperbilirubinemia hingga
minggu 2-3 enzim glukoronidase dalam ASI
G6PD Deficiency
X linked > laki-laki
Mencegah stress oksidatif pada RBC
Defisien hemolisis akut RBC bilirubin load
Self- limiting
Tatalaksana
Fototerapi
Spektrum warna biru- hijau (430- 490 nm)
Bilirubin + fototerapi isomer struktural dan isomer
konfigurasional
Efektivitas: irradiance dan luas permukaan
Hidrasi yang baik efektivitas fototerapi (ekskresi lumirubin
melalui urine) BB > 1500 gr cairan maintenance 1 mL/ kg/ jam
Ukur TSB tiap 6-12 jam
Dihentikan jika: TSB dalam kadar aman menurut usia/ penurunan
kadar TSB 1-2 mg/ dL dari
Transfusi Tukar