Anda di halaman 1dari 28

BED SIDE TEACHING

Iqra Aliflamra
(12100116159)
Preseptor :
Hana Sofia Rachman, dr., Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL IHSAN
2017
KETERANGAN UMUM
Nama : An. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir / Usia : 7/12/2006 , 10 tahun 9 bulan
Alamat : Bale Endah
PASIEN Anak ke : 3 dari 5 bersaudara
Pendidikan : SD Kelas 5
Tanggal masuk RS : Selasa, 3 Oktober 2017
Tanggal pemeriksaan : Rabu, 4 Oktober 2017
Nama : Tn. I (41 tahun)
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Bale Endah
AYAH Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Nama : Ny . T (34 tahun)
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
IBU Alamat : Bale Endah
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
KELUHAN UTAMA

Demam lebih dari 12 hari


ANAMNESIS KHUSUS
Pasien datang ke IGD RSUD AL IHSAN hari selasa tanggal 3
Oktober 2017 dengan keluhan demam tinggi. Orangtua pasien
mengeluhkan anaknya mengalami demam sejak 12 hari SMRS.
Demam dirasakan hilang timbul dan dirasakan semakin meningkat
pada malam hari, dan disertai dengan keringat. Orangtua pasien
sudah membawa pasien berobat ke dokter sebelumnya, tetapi
setelah diberikan obat, demam tetap ada dan tidak turun.
Keluhan demam disertai batuk berdahak dan pilek akan tetapi
sulit dikeluarkan sejak 1 minggu SMRS, serta nyeri pada perut
bagian bawah. Keluhan juga disertai dengan sulit untuk buang air
besar sejak 5 hari SMRS. Pasien juga mengalami penurunan nafsu
makan. Orangtua pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami
penurunan berat badan dari 22 kg menjadi 19 kg. Orangtua pasien
mengatakan tidak terdapat nyeri otot pada pasien.
Orangtua pasien menyangkal demam diikuti oleh adanya
keluhan batuk lebih dari 3 minggu disertai dengan
pembengkakan di persendian dan pembesaran kelenjar disekitar
kepala dan leher. Orangtua pasien juga mengatakan bahwa di
keluarga dan disekitar lingkungan pasien tidak ada yang sedang
menjalani pengobatan 6 bulan. Keluan demam juga tidak disertai
bercak kemerahan pada kedua pipi yang berbentuk seperti kupu-
kupu dan nyeri sendi. Gangguan berkemih pada pasien juga
disangkal. Orangtua pasien juga mengatakan tidak ada riwayat
berpergian ke daerah pantai atau hutan beberapa minggu
terakhir.

Menurut kedua orangtuanya, pasien sering jajan


sembarangan di lingkungan sekolahnya yaitu seblak pedas dan
minuman berasa , pasien juga jarang mencuci tangan sebelum
makan dan sering mengigit kukunya. Orangtua pasien
mengatakan tinggal di pemukiman yang relatif padat
penduduknya.
RIWAYAT
1. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah
mengalami penyakit yang sama seperti dialami oleh pasien sekarang.
Orangtua pasien juga mengatakan tidak ada riwayat alergi dan kejang
pada anaknya.

2. Riwayat Keluarga
Orangtua pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada
yang memiliki keluhan yang sama dengan yang dialami pasien.

3. Riwayat Kehamilan dan persalinan


Selama hamil ibu pasien sering kontrol rutin ke bidan dan
diberi vitamin penambah darah dan vitamin lainnya, tidak ada riwayat
penyakit yang diderita selama masa kehamilan. Pasien lahir cukup
bulan, lahir normal dibantu oleh paraji, ketika lahir langsung menangis,
dengan berat badan lahir : 2500 gram dan panjang badan yang tidak
diketahui oleh orangtua pasien.
4. Riwayat makan
Orangtua pasien mengatakan asupan nutrisi anaknya
0 - 6 bulan : Asi
6 12 bulan : Asi + Mpasi (nestle)
12 bulan 2 tahun : Asi + Mpasi (nestle + bubur+sayur+nasi+buah)
3 tahun sekarang : Makan dengan makanan seperti orang dewasa

5. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan


Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien mengalami pertumbuhan dan
perkembangan sebagai berikut :
Berjalan : 1 Tahun
Bicara 1 2 kata : 9 bulan
Makan sendiri : 3 tahun

6. Riwayat Imunisasi
Pasien sudah diberikan imunisasi BCG akan tetapi imunisasi selanjutnya tidak
diberikan karena orangtua pasien khawatir anaknya menjadi demam sehingga
riwayat imunisasi tidak lengkap. Orangtua pasien mengatakan terakhir diberi
vaksin MR kelas 5 SD
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Kompos Mentis (GCS 15 E:4, M:6, V:5)
Keadaan umum : Pasien terlihat sakit sedang.
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/60 X /Menit
Nadi : 110 x/menit regular isi cukup.
Pernapasan : 22 x/menit. Abdominotorakal
Suhu : 37,20 C.
Antropometri
Berat badan : 19 kg.
Tinggi badan : 130 cm
BMI : 11.24
TB/U (WHO) : -2 SD (Stunted)
BMI/U (WHO) : -3 SD (Severe wasted)
Status Gizi buruk dengan stunted
Kulit : sianosis (-), jaundice (-), ptekiae (-)
Kelenjar getah bening : tidak teraba
pembesaran
Otot : atrofi (-), hipertrofi (-)
Tulang : Deformitas (-)
Sendi : Pembengkakan (-)
Pemeriksaan Khusus
KEPALA DAN LEHER
Bentuk dan Ukuran : Normocephal, Simetris
Rambut : Hitam, tidak mudah rapuh
Wajah : simetris, flushing (-), deformitas.
Mata : simetris, Konjungtiva anemis (-/-) ,
sklera ikterik (-/-).
Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya +/+
Hidung : simetris, epitaksis -/-, sekret -/- ,
PCH -/-
Telinga : simetris , sekret -/- .
Mulut : Mukosa mulut basah, perioral
sianosis (-). Gigi tidak ada kelainan.
Typhoid tongue (+)
Tonsil : Tampak hiperemis, T1/T1
Leher : tidak teraba pembesaran. JVP tidak
meningkat.
Thorax
Paru :
o Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris,
retraksi intercostal -, retraksi
suprasternal (-)
o Palpasi : pergerakan simetris, tidak ada pelebaran
intercostall
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing (-),Ronchi
(-), Slem (+)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Auskultasi : S1-S2 regular, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, jaringan parut bekas operasi
(-), Massa abdomen (-), retraksi epigastrium (-)
Palpasi : Lembut, turgor kembali cepat, massa
(-). Hepar dan lien tidak teraba pembesaran
Perkusi : timpani.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas atas Ekstremitas Bawah
Edema -/- Edema -/-
Sianosis -/- Sianosis -/-
Deformitas -/- Deformitas -/-
Akral hangat Akral hangat
Ptechiae Ptechiae
Capilarry reffil time
Capilarry reffil time
<2 detik <2 detik.
Terpasang infuse di
tangan kanan
Genital dan anus

Genital Perempuan : tidak dilakukan pemeriksaan


Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan refleks fisiologis :
Knee reflex +/+
Patellar reflex +/+
Achilles +/+
5 5
Motorik
5 5
RESUME
Seorang anak perempuan berusia 10 tahun 9 bulan
datang dengan keluhan Demam dengan pola remiten
disertai dengan batuk berdahak, Malaise, Anoreksia,
Nyeri abdomen bagian bawah. Pasien sudah berobat
namun tidak ada perbaikan. Pasien sering jajan
sembarangan dan jarang mencuci tangan
Pada pemeriksaan antopometri ditemukan adanya
kesan gizi buruk dengan stunted dan pada pemeriksaan
fisik didapatkan pada bagian lidah terdapat typhoid
tongue, kemudan terdapat tonsil hiperemis, dan slem
pada auskultasi paru.
DD
Suspect Demam thypoid +Ispa+ KEP berat
Suspect Tuberkulosis Paru + KEP berat
Usulan Pemeriksaan
1.Hematologi (Hb, Leukosit, Eritrosit,Tromobosit, Hct,
Diff.count)
2.Kultur feces dan urin
3.Tes widal
4.Pemeriksaan IgM anti salmonella
5.Foto thorax
6.Mantoux test
DIAGNOSIS KERJA
Demam Thypoid + Ispa + KEP Berat
PENATALAKSANAAN
1. Penanganan Umum
Istirahat total/tirah baring
Rawat inap
Diet makanan lunak yang mudah dicerna
Edukasi kepada orangtua mengenai menjaga
hygienitas
Pencegahan dengan pemberian vaksinasi
setiap 3 tahun sekali
2. Penanganan Khusus
a. Infus RL
100 x 10 kg pertama = 1000 cc
50 x 10 kg kedua = 500 cc
kebutuhan cairan per 24 jam = 1500 cc

b. Kloramfenikol syr.
Dosis: 50-100 mg/ kgBB dibagi 4 dosis
Sediaan: 125 mg/ 5 ml
Range dosis: (20x50) s/d (20x 100)
= 1000-2000 mg dibagi 4
= 250 s/d 500 mg/kali
Jumlah sendok teh= 250 s/d 500 dibagi 125 mg
= 2 s/d 4 cth
= 4 cth
c. Parasetamol
Sediaan: 120 mg/ 5 ml
Dosis: 10-15 mg/kgBB/kali
Range dosis: (20x10) s/d (20x15)
=200 s/d 300 mg/kali
= 2 cth
Kebutuhan nutrisi 100%
Kalori = 70 Kkal x 28 kgBB
= 1960 Kkal/KgBB x 100 %
= 1960 Kkal
Protein = 2 x 28 KgKkal
= 56 gr
= 192 Kkal
Kalori non protein (KH dan lemak)
Kalori total kalori protein = 1960 192 = 1768 Kkal/24 jam
KH : lemak = 70% : 30%
KH = 70% x 1768 Kkal/24jam = 1237 Kkal
Lemak = 30% x1768 Kkal/24jam = 530,4 Kkal
Kebutuhan nutrisi pasien berdasarkan perhitungan 100 % adalah
Energi : 1960 Kkal
Protein : 192 gr
KH : 1237 Kkal
Lemak : 534 Kkal
Prognosis
Quo ad Vitam : ad Bonam
Quo ad Functionam : ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam
TERIMA KASIH