STROKE HEMORAGIK

Oleh : dr. Tanziela Firdausi Thahir

Pembimbing : dr. Erlinawati, Sp.S
 PENDAHULUAN

15 juta orang di seluruh dunia menderita stroke setiap

tahunnya

Perdarahan intraserebral (PIS) menyumbang 10%

dari semua stroke

Prevalensi kasus stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis

tenaga kesehatan sebesar 7 orang per 1000 penduduk
PRESENTASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AU
No. CM : 203649
Tanggal Lahir : 17-05-1978
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Aceh
Alamat : Teungoh, Grong-grong
Tanggal Masuk RS : 01 Juni 2017
Keluhan
Utama Penurunan Kesadaran

Nyeri kepala
Kelemahan anggota gerak kanan
Keluhan
Bibir merot ke kiri
Tambahan
Bicara pelo
Pandangan ganda
 Penurunan kesadaran sejak kurang lebih
1 jam sebelum masuk rumah sakit, 15
menit
RPS Diawali sakit kepala hebat
Saat sadar mengalami keluhan kelemahan
anggota gerak kanan, bibir merot ke kiri,
bicara pelo & pandangan ganda
 Riwayat darah tinggi
disangkal
RPD Riwayat kencing manis
disangkal

Ayah pasien menderita

RPK stroke dan Ibu kandung
pasien menderita DM
 Pasien tidak sedang
RPO mengkonsumsi obat
apapun

Pasien merokok 1-3

RKS batang rokok per hari
TANDA VITAL
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Frekuensi nadi : 119 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,7 0C
STATUS GENERALISATA

Kepala : dbn
Mata : dbn
Hidung : dbn
Mulut : sudut mulut miring ke kiri
lidah deviasi ke kanan
Leher : dbn
Thorak : dbn
Abdomen : dbn
 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos mentis

GCS
Pupil
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya tidak langsung
Tanda rangsangan meningeal
: E4 M6 V5
: isokor, 3 mm/3 mm
: positif/ positif
: positif/ positif
: negatif

Motorik : 4444/5555
4444/5555
 Sensibilitas
Eksteroseptif
Raba : normal
Nyeri : normal
Suhu : tidak dilakukan
Proprioseptif
Gerak : normal
Sikap : normal
Getar : tidak dilakukan
Tekan : normal
Nyeri Dalam : normal
 Nervus Tanda Klinis
Kranialis
N. I Tidak di lakukan
N. II normal
N. III Gerakan mata ke atas - +
Gerakan mata ke medial - +
Gerakan mata ke medial bawah - +

N. IV Gerakan mata ke lateral bawah - +

N.VI Gerakan mata ke lateral - +

N. V normal
N. VII Kerutan dahi kanan dan kiri simetris
Plica nasolabialis kanan lebih datar
Sudut bibir miring ke kiri
N. VIII Tidak di lakukan
N. IX, N. X normal
N. XI normal
N. XII Lidah deviasi ke kanan, disartria
Refleks Fisiologis
Biceps : ++ / +
Triceps : ++ / +
Patella : ++ / +
Achilles : ++ / +
Refleks Patologis
Tromner : negatif / negatif
Hoffman : negatif / negatif
Babinski : negatif / negatif
Chaddok : negatif / negatif
Gordon : negatif / negatif
Oppenheim : negatif / negatif
Siriraj = (2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) - (3 x A) - 12
= (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) - (3 x 0) 12
Stroke = + 1,5
Score Stroke Hemoragik (SSS > 1)

Penurunan kesadaran (+)

Algoritma Stroke Nyeri kepala (+)
Gadjah Mada Refleks babinski (-)
Stroke Perdarahan Intraserebral
DIAGNOSIS BANDING
Stroke Hemoragik dd/ 1. Aneurisma Cerebral
2. Malformasi Arteriovenosa
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 2 Juni 2017

Gula Darah Puasa : 113 mg/dl

Ureum : 41 mg/dl
Creatinin : 1,0 mg/dl
Asam urat : 8,1 mg/dl
Cholesterol total : 197 mg/dl
Trigliserida : 136 mg/dl
HDL Cholesterol : 40 mg/dl
LDL Cholesterol : 130 mg/dl
 EKG (1 Juni 2017)

Kesimpulan : Sinus Takikardi, HR 119x/menit, normoaxis

 CT-Scan (1 Juni 2017)

Interpretasi CT-Scan Kepala

Lesi hiperdens dengan volume 2,2 cc di capsula interna dan putamen sinistra dan
lesi hiperdens di ventrikel III
Tidak ada midline shift structure

Kesimpulan:
ICH di capsula interna dan putamen sinistra dengan volume 2,2 cc dan IVH di
ventrikel III
 CT-Scan (10 Juni 2017)

Interpretasi CT-Scan Kepala

Lesi hiperdens dengan lesi hipodens di sekelilingnya di capsula interna dan
putamen sinistra dengan volume 1,2 cc dan lesi hiperdens di ventrikel III

Kesimpulan:
ICH dengan volume 1,2 cc yang mulai diserap dan IVH di ventrikel III
 DIAGNOSIS KERJA

ICH + IVH + Hemiplegic spastic dextra + Hiperurisemia

Diagnosis Diagnosis
Diagnosis klinis Diagnosis topis
etiologis patologis
Hemiplegic Capsula interna ICH suspek
spastic dextra putamen aneurisma
Parese nervus sinistra cerebral
III, IV,VI,VII tipe ventrikel III
sentral, XII
Dextra
 PENATALAKSANAAN
Head up 300
O2 2-4 l/i via nasal kanul
IVFD Asering 20 gtt/i
Ij. Piracetam 12 gr/24 jam
Nimotop 6 x 30 mg
Donepezil 2 x 5 mg
Allopurinol 1 x 300 mg
Diet M II
PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Stroke menurut WHO
Adanya defisit neurologis baik fokal (atau global)
pada fungsi serebral yang tanda klinisnya
berkembang cepat, dengan gejala lebih dari 24 jam
atau mengakibatkan kematian, tanpa adanya
penyebab lain yang nyata, kecuali berasal dari
vaskuler
Definisi Stroke akibat Perdarahan Intraserebral
menurut AHA/ASA 2013
Adanya tanda klinis disfungsi neurologis yang
berkembang cepat yang berhubungan dengan
sekumpulan darah fokal pada parenkim otak atau
sistem ventrikel yang tidak disebabkan oleh
trauma.
Dikutip dari :
Moore KL, II AFD, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th Edition. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
Dikutip dari :
Moore KL, II AFD, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th Edition. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
KLASIFIKASI

Perdarahan Perdarahan
intraserebral subaraknoidal
(PIS) (PSA)
FAKTOR RESIKO STROKE

Jenis Riwayat
Umur
Kelamin Keluarga

Diabetes Penyakit
Hipertensi
Melitus Jantung

Peningkatan
Hiperlipidemia Merokok
Viskositas
FAKTOR RESIKO STROKE HEMORAGIK

dapat dimodifikasi tidak dapat dimodifikasi

hipertensi usia lanjut

terapi anti koagulan amyloidosis serebral
terapi trombolitik koagulopati
konsumsi alkohol yang vaskulitis
tinggi malformasi
arteriovenosa (AVM)
neoplasma
intrakranial
PATOGENESIS

perdarahan awal

ekspansi hematoma

edema perihematoma
 Dikutip dari :
Magistris F, Bazak S, Martin J. Intracerebral hemorrhage: pathophysiology, diagnosis and management. MUMJ. 2013;10(1):15-22.
 MANIFESTASI KLINIS

Nyeri kepala
Mual
Muntah
Defisit neurologik
Tingkat kesadaran yang menurun
Tekanan darah tinggi
Kaku kuduk
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Computerized Magnetic
Pemeriksaan
Tomography Resonance Imaging
laboratorium
Scanner (CT-Scan) (MRI)

Digital
Subtraction
Angiography
(DSA)
 DIAGNOSIS

Anamnesis Pemeriksaan fisik

Alat bantu skoring

Sirriraj Stroke Score (SSS) Pemeriksaan
Algoritma Stroke penunjang
Gadjah Mada (ASGM)
 PENATALAKSANAAN
stabilisasi jalan pemeriksaan
stabilisasi
napas dan awal fisik
hemodinamik
pernapasan umum

penanganan
pengendalian pengendalian
transformasi
peninggian TIK kejang
hemoragik

pengendalian pemeriksaan
suhu tubuh penunjang
 INDIKASI TATALAKSANA OPERATIF

Volume Tanda-tanda
perdarahan lebih peninggian TIK Perdarahan
dari 30 cc atau akut dan ancaman serebellum
diameter > 3 cm herniasi otak

Hidrosefalus akibat
perdarahan GCS>7
intraventrikel
 PROGNOSIS

volume lokasi
usia yang lebih
hematoma hematoma di
tua
besar (> 30 cc) fossa posterior

MAP > 130

mmHg saat GCS < 4
pasien datang
PEMBAHASAN
 TEORI KASUS

Nyeri kepala tekanan darah onset 130/90 mmHg

Mual (prehipertensif JNC 7)
Muntah
Tingkat kesadaran yang menurun penurunan kesadaran selama 15 menit
Tekanan darah tinggi
Kaku kuduk sakit kepala hebat
Defisit neurologik
tidak mengalami kejang saat tidak sadar dan
kepala tidak terbentur

kelemahan anggota gerak kanan

bibir merot ke kiri
bicara pelo dan
pandangan ganda
muntah disangkal
 TEORI KASUS

Alat bantu diagnostik: = (2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) - (3 x A) 12

= (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x 0) 12
Sirriraj Stroke Score (SSS) =0
Interpretasi dari SSS pasien tersebut adalah meragukan (-
Algoritma Stroke Gadjah Mada 1<SSS<1),

Algoritma Stroke Gadjah Mada

adanya penurunan kesadaran (+)
adanya nyeri kepala (+)
tidak adanya refleks babinski (-)
didapatkan Stroke Perdarahan Intraserebral
 TEORI
Pada anak-anak, penyebab paling
umum PIS adalah malformasi
vaskular (AVM), sekitar
sepersepuluh dari aneurisma
serebral pada orang dewasa.2
KASUS
Dari hasil anamnesa dan
pemeriksaan tidak dijumpai adanya
faktor resiko mayor stroke,
sehingga dicurigai adanya
aneurysma cerebral atau AVM pada
pasien ini
 TEORI
Gambaran CT scan pada stroke hemoragik
memiliki kriteria adanya gambaran hiperdens
pada substansia alba atau grisea. Hematoma
adalah gambaran hiperdens yang solid dan
homogen.7
KASUS
Dari pemeriksaan CT-Scan kepala pasien
menunjukkan adanya lesi hiperdens dengan
volume 2,2 cc di capsula interna dan
putamen sinistra dan lesi hiperdens di ventrikel
III, sehingga disimpulkan bahwa terdapat ICH di
capsula interna dan putamen sinistra dengan
volume 2,2 cc dan IVH di ventrikel III.
Pada pasien ini dicurigai adanya aneurisma
cerebral atau AVM sehingga disarankan untuk
dilakukan pemeriksaan penunjang DSA untuk
menilai adanya kelainan pembuluh darah
tersebut atau tidak
 TEORI KASUS

stabilisasi jalan napas dan pernapasan Head up 300

stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
pemeriksaan awal fisik umum
pengendalian peninggian TIK
penanganan transformasi hemoragik
pengendalian kejang
pengendalian suhu tubuh
pemeriksaan penunjang
O2 2-4 l/i via nasal kanul
IVFD Asering 20 gtt/i
Ij. Piracetam 12 gr/24 jam
Nimotop 6 x 30 mg
Donepezil 2 x 5 mg
Allopurinol 1 x 300 mg
Diet M II
HOME VISIT

18 Agustus 2017
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
2,5 bulan pasca rawatan

Nyeri kepala ( tidak ada )

Kelemahan anggota gerak kanan ( membaik )
Bibir merot ke kiri ( membaik )
Bicara pelo ( membaik )
Pandangan ganda ( tidak ada )