Anda di halaman 1dari 51

CASE REPORT

DISUSUN OLEH:
DWIDIAN KHRESNA RISANTO

PEMBIMBING:
DR. IZATI RAHMY, SP.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Periode 28 Agustus 30 September 2017
Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu - Jakarta Selatan
Laporan Kasus
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia ` : 59 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Sunter
Keluhan Utama
Kelemahan anggota tubuh
bagian sisi kanan sejak 6 jam
SMRS
Keluhan tambahan
Bicara pelo, Mual, Pusing
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Minggu dengan
keluhan lemah separuh anggota badan yaitu bagian
kanan sejak 6 jam SMRS. Pasien mengaku masih
dapat menggerakan anggota tubuh sisi kanan
namun lebih lemah dibandingkan bagian kiri. Pasien
sudah mendapatkan perawatan di IGD RS jagakarsa
namun pindah dikarenakan alasan ekonomi. Keluhan
lain dirasakan pasien Bicara pelo, mual, dan pusing.
BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi disangkal
Diabetes Melitus disangkal
Riwayat Kebiasaan
Pribadi
Bekerja di pemancingan.
Merokok (+)
Alkohol
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang


GCS : E4M6V5
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5o C
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Kepala :Normocephali
Leher :KGB regional tidak membesar
THT :Tidak hiperemis
Thoraks :Vesikuler, Rh-/-, Wh-/-
Jantung :Dalam batas normal
Abdomen :Nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas Dalam batas normal
Status Neurologis
Kaku kuduk (-)

Brudzinski I (-)

Rangsangan
Brudzinski II (-/-)
meningeal

Kernig
>135/>135

Laseq >70/>70
Nervus Kranialis

N.III, IV, VI
(okulomotori
N.I N.II (optikus
us,
)

(olfaktorius)
trochlearis,
)

Cavum nasi :
Visus kasar : abdusen) )

Lapang <3/60 / <3/60 Sikap bola mata : Simetris, ditengah

Tes penghidu : Lihat warna : Ptosis : -/-


Strabismus : -/-
normosmia/normos Tidak buta warna Enoptalmus : -/-
Eksoptalmus : -/-
mia Lapang Diplopia : -/-

pandang :Luas Deviasi konjugee : -/-


Pergerakan bola mata : Dapat
bergerak ke segala arah
Funduscopy : Pupil : Bulat, isokor 3mm/3mm, letak di

tidak dilakukan tengah,


Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Nervus kranialis
N. VIII (vestibulo
N.V (trigeminus) N.VII (fasialis)
kokhlearis)
Motorik Sikap wajah : Nistagmus : -/-
Buka tutup mulut Simetris Vertigo : -
: Baik Mimik : Biasa Suara berbisik : +/+
Gerakan rahang Angkat alis : +/+ Gesekan jari : +/+
: Baik / Baik Kerut dahi : +/+ Tes rinne : + / +
Sensorik Kembung pipi : Tes weber : tidak
Rasa nyeri : Sulit +/+ ada lateralisasi
dievaluasi Lagoftalmus : - Tes swabach :
Rasa raba : sulit Menyeringai: swabach pada
dievaluasi Sulcus nasolabialis telinga kiri
Rasa suhu : tidak tidak simetris memanjang
dilakukan Chovstek : tidak
Refleks dilakukan
Refleks kornea :
+/+
Refleks maseter :
+
Nervus Kranialis
N. IX, X
(glossofaringeus, N. XI (aksesorius) N. XII (hipoglosus)
vagus)
Arkus faring : Angkat bahu : Sikap lidah :
Tidak Simetris +/+ Ditengah
Palatum molle Menoleh : +/+ Atrofi : -
: Intak Fasikulasi : -
Uvula : Deviasi Ke Tremor : -
kanan Julur lidah :
Disartria : + deviasi ke kanan
Disfagia : - Tenaga otot lidah
Disfonia : - : Baik / Berkurang
Refleks
okulokardiak :
tidak dilakukan
Refleks sinus
caroticus : tidak
dilakukan
Derajat kekuatan
otot :
Tonus otot :
Kanan Kiri
Normotonus
4444 5555
4444 5555

Motorik

Gerakan
Trofi otot :
spontan
Eutrofi
abnormal : -
Refleks

Fisiologis Patologis

Biceps ++/++ Babinski -/-


Triceps ++/++ Chaddock -/-
KPR ++/++ Gordon -/-
APR ++/++ Gonda -/-
radialis ++/++ Oppenheim -/-
ulnaris ++/++ Schaefer -/-
Rossolimo -/-
Mendel bechtrew -/-
Hoffman trommer -/-
Klonus lutut -/-
Klonus kaki -/-
Sensibilitas Fungsi Luhur Koordinasi

Raba: sulit Memori: baik Statis


dievaluasi Bahasa: baik Duduk : tidak
Nyeri: sulit Kognitif: baik dilakukan
dievaluasi Afek & Emosi: Berdiri : tidak
Suhu: tidak serasi dilakukan
dilakukan Vegetatif: baik Berjalan : tidak
Rasa sikap: sulit dilakukan
dievaluasi Test Romberg :
Rasa getar: + /+ tidak dilakukan
Test Romberg
Dipertajam :
tidak dilakukan
Dinamis
Telunjuk telunjuk
: Baik
Telunjuk hidung
: Baik
Tumit lutut : Baik
Pemeriksaan Penunjang

Siriraj Skor
CT Scan Non kontras
Cek Laboratorium
SIRIRAJ SKOR

(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala)


+ (0,1 x tekanan diastolik saat onset) + (3 x petanda
aterom) 12
Kesadaran = sadar penuh (0)
Vomitus = tidak ada (0)
Nyeri kepala = ada (1)
Tekanan diastolik = 80 (8)
Petanda ateroma = tidak ada (0)

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 80) - (3 x 0) 12 =


-2 (INFARK SEREBRI)
CT SCAN NON KONTRAS
Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 14.1 11.7 15.5 g/dL

Hematokrit 41 35 47%

Leukosit 10.4 3.6 11.0 x 10

Trombosit 210 150 440 x 10

Eritrosit 5.9 3.80 5.20 x 10^6

MCV 88 80 100 fl

MCH 30 26 34 pg

MCHC 35 32 36 g/dL

SGOT 36 <35

SGPT 34 <35
RESUME

Pasien laki-laki usia 59 tahun datang dengan


keluhan Hemiparese dextra sejak 6 jam SMRS.
Hemiparese dirasakan setelah pasien beraktifitas
membetulkan keramik di rumahnya. Sebelumnya
pasien sudah mendapatkan perawatan di IGD
RS.Jagakarsa dan menurut keluarga
keadaannya membaik. Pasien juga mengeluh
malaise, dyspneu, Disatria, dan nyeri abdomen.
Pasien memiliki riwayat merokok dan alkohol sejak
usia muda.
RESUME
Status neurologis:
N. VII: Angkat Alis +/+, sulcus nasolabialis kanan mendatar
N.IX,X : Arkus faring kanan mendatar dan deviasi uvula ke arah
kanan
N.XII: Julur lidah Deviasi ke kanan, tenaga otot ke kanan
melemah
Motorik : 4444 5555
4444 5555
Diagnosa

Diagnosis Klinis
Hemiparese dextra
Parese N.VII,XII CENTRAL
Parase N IX-X DEXTRA

Diagnosis Etiologis
Susp Stroke Iskemik dd/ Stroke Hemoragik
PARASE N VII PARASE N IX-X
Tatalaksana Umum

Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan


Pemberian oksigen dianjurkan pada keadaan
dengan saturasi oksigen < 95%
Jika terjadi gangguan menelan atau dalam
keadaan tidak sadar, dilakukan pemasangan
NGT

Stabilisasi hemodinamik
Pemasangan Kateter Vena
Optimalisasi tekanan darah
Tatalaksana umum

Tatalaksana
Nutrisi
cairan
Kebutuhan Keadaan akut,
cairan kebutuan kalori
30ml/kgBB/hari 20-25 kkal/kg/hari
Pemberian
cairan isotonik
seperti NaCl 0,9%
Periksa Elektrolit
Nonmedikamentosa

Mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang


Istirahat cukup dan tidur teratur antara 6-8 jam
sehari,
Mengurangi asupan yang berlemak dan yang
tinggi garam
Medikamentosa

IVFD asering 16 tpm


Citicolin 2x500mg po
Captopril 2x25 mg po
Amlodipin 1x5 mg po
Ondansetron 2x4mg po
Miniapsi 1x80 mg po
Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam


Ad sanationum: dubia ad bonam
Ad fungsionum: dubia ad bonam
PH 2 Pemeriksaan Fisik
S/ Bicara belum jelas
lemah separuh badan
Keadaan umum : Status neurologis:
Tampak Sakit Sedang N. VII: Angkat Alis +/+,
GCS : sulcus nasolabialis kanan
E4M6V5 mendatar
N.IX,X : deviasi uvula ke
Kesadaran : arah kanan
Compos Mentis
N.XII: Julur lidah Deviasi
Tekanan Darah : 160/90 ke kanan, tenaga otot ke
mmHg kanan melemah
Nadi : Motorik : 4444 5555
78 x/menit
4444 5555
RR :
24x/menit
Suhu :
36o C
Medikamentosa

IVFD: Asering 16 tpm

Medikamentosa:
Citicolin 2x500mg po
Captopril 2x25 mg po
Amlodipin 1x5 mg po
Ondansetron 2x4mg po
Miniapsi 1x80 mg po
PH 3 Pemeriksaan Fisik
S/ Bicara belum jelas,
mulai jalan di papah ke kamar mandi

Keadaan umum : Status neurologis:


Tampak Sakit Sedang N. VII: Angkat Alis +/+,
GCS : sulcus nasolabialis kanan
E4M6V5 mendatar
N.XII: Julur lidah Deviasi
Kesadaran : ke kanan, tenaga otot ke
Compos Mentis kanan bertambah
Tekanan Darah : Motorik : 4+4+4+4+ 5555
130/90 mmHg
4+4+4+4+ 5555
Nadi :
78 x/menit
RR :
24x/menit
Suhu :
36o C
Medikamentosa

Medikamentosa:
Citicolin 2x500 mg
Captopril 2x25 mg
Amlodipin 1x5 Mg
Ondensatron 2x4 mg
Mianpsi 1x80 mg
Folic Acid 1 x1
B compl 2 x 1
STROKE
DEFINISI

Stroke adalah sindroma fokal neurologi yang


terjadi mendadak dengan tipe spesifik akibat
penyakit pada pembuluh darah otak.
Terminologi penyakit pembuluh darah otak
adalah semua abnormalitas otak akibat proses
patologik pada pembuluh darah otak.
Proses ini dapat berupa penyumbatan lumen
pembuluh darah oleh trombosis atau emboli,
pecahnya dinding pembuluh darah
menyebabkan perdarahan, perubahan
permeabilitas dinding pembuluh darah dan
perubahan viskositas maupun kualitas darah
sendiri
Stroke iskemik


Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak
yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga
mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.


KLASIFIKASI

Pada Stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di


sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke
otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna
dan dua arteri vertebralis.

Stroke iskemik
Stroke Trombotik
Stroke Embolik
Hipoperfusion Sistemik
FAKTOR RESIKO

Tidak dapat dimodifikasi Dapat dimodifikasi

MAYOR MINOR
Usia Hipertensi Hiperkolesterol
Jenis kelamin Penyakit jantung Hematokrit tinggi
Herediter Diabetes mellitus Obesitas
Ras Polisitemia
Kadar asam urat tinggi
Riwayat stroke
Kadar fibrinogen tinggi
Perokok
Patofisiologi Stroke Iskemik
Sumbatan di PD Otak
Aterosklerosis oleh trombus kekurangan
atau emboli oksigen

Menurunnya Otak
Kelainan jantung aliran darah ke kekurangan
otak oksigen

Cerebral Blood Struktur intasel


Aktivasi listrik
Flow (CBF) tidak terintegrasi
neuronal terhenti
50-60 cc/Menit dengan baik

Defisit neurilogis.
ISKEMIK CORE
CBF SANGAT RENDAH
DEGENERASI SEL NEURON
KADAR ASAM LAKTAT TINGGI
PO2 RENDAH

LAPISAN PENUMBRA
CBF RENDAH
SEL NEURON TIDAK MATI HANYA FUNCTIONAL PARALYSIS
KADAR ASAM LAKTAT TINGGI
PO2 RENDAH

LUXURY PERFUSION
PEMBULUH DARAH BERDILATASI MAKSIMAL
PCO2 DAN PO2 TINGGI.
CBF MASIH SANGAT MENINGGI.
PATOFISOLOGI

Secara umum daerah regional otak yang iskemik


terdiri dari bagian INTI (CORE) dengan tingkat iskemia
terberat dan berlokasi di sentral.
Di luar daerah core iskemik terdapat daerah
PENUMBRA iskemik.
Daerah penumbra iskemik, di luarnya dapat dikelilingi
oleh suatu daerah hiperemik (LUXURY PERFUSION
AREA).

Daerah penumbra iskemik inilah yang menjadi sasaran terapi


stroke iskemik akut supaya dapat direperfusi dan sel-sel otak
berfungsi kembali.
MANIFESTASI KLINIS
ARTERI SEREBRI ARTERI SEREBRI ARTERI SEREBRI ARTERI
MEDIA ANTERIOR POSTERIOR VERTEBROBASILARIS

Gangguan Kelumpuhan Kebutaan seluruh Gangguan


salah satu lapangan gerak bola
rasa di tungkai pandang satu sisi mata
daerah Gangguan saraf Rasa nyeri Diplopia
muka dan sensorik spontan atau Kehilangan
keseimbangan
sesisi Inkontinensia urin hilangnya
Vertigo
Penurunan persepsi nyeri
Hemiparesis Nistagmus
kesadaran Kesulitan
Afasia Gangguan memahami
Hemianopsia mengungkapkan barang yang
maksud dilihat
Kesadaran
menurun
Diagnosis

ANAMNESIS

kelumpuhan anggota gerak sebelah badan


mulut mencong atau bicara pelo dan tidak dapat
berkomunikasi dengan baik.
Keadaan ini timbul sangat mendadak.
Juga perlu ditanyakan faktor-faktor resiko yang
menyertai stroke. Dicatat obat-obat yang sedang dipakai.
Juga ditanyakan riwayat keluarga dan penyakit lainnya.
Diagnosis

Infark otak
Onset biasanya mendadak, kadang-kadang
bertahap atau didahului TIA. Penderita sering
mengeluh sakit kepala disertai muntah.
Umumnya defisit neurologik dirasakan pada waktu
bangun tidur atau sedang istirahat.
Infark otak paling sering terjadi pada usia tua
dengan hipertensi atau usia yang lebih muda
dengan kelainan jantung sebagai sumber emboli.
Pada permulaan sakit, kesadaran umumnya tidak
terganggu. Faktor risiko sangat berperan pada
infark otak, dan akan menimbulkan ciri-ciri klinis
yang sesuai. Infark otak biasanya tidak menunjukkan
kelainan pada likuor serebrospinalis.
SIRIRAJ STROKE SCORE
(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) +
(0,1 x tekanan diastolik saat onset) + (3 x petanda
aterom) 12

Keterangan :
Skor > 1 : Stoke Hemoragik
Skor (-1) 1 : Perlu CT-Scan
Skor < 1 : Stroke Iskemik
Derajat Kesadaran : 0 = CM, 1 = somnolen, 2 =
sopor/koma
Vomitus : 0 = tidak ada, 1 = ada
Nyeri Kepala : 0 = tidak ada, 1 = ada
Ateroma : 0 = tidak ada, 1 = ada satu atau lebih (DM,
angina, penyakit pembuluh darah)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Darah perifer lengkap
Profil lipid
Serum glukosa

Radiologi
CT Brain tanpa kontras
MRI
EKG
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Umum
1. Airways dan Breathing
2. Circulation
3. Menjamin nutrisi, cairan dan elektrolit yang stabil dan
optimal
Penatalaksanaan

Merupakan intervensi medik dengan tujuan


mencegah meluasnya proses sekunder dengan
menyelamatkan neuron-neuron di daerah
penumbra serta merestorasikan fungsi neurologik
yang hilang

3. Neuroprotektan
1. Trombolisis Mencegah dan memblok proses
2. Antikoagulan
r-TPA (recombinant tissue yang menyebabkan kematian sel-
Heparin atau heparinoid
plasminogen activator) yang sel terutama di daerah penumbra.
(fraxiparine). Untuk memperkecil
diberikan dengan syarat-syarat Berperan dalam menginhibisi dan
thrombus dan mencegah
tertentu dalam waktu kurang dari mengubah reversibilitas neuronal
pembentukan thrombus baru.
3 jam setelah onset stroke yang terganggu akibat ischemic
cascade
Pencegahan
Modifikasi faktor resiko
Dislipidemia

Hipertensi

Hiperurisemia

Diabetes melitus

Kebiasaan merokok dan alkohol

Penyakit jantung
Stroke non hemoragik Stroke hemoragik
1. Onset mendadak 1. Onset mendadak
2. Pada waktu istirahat 2. Pada waktu beraktivitas
3. Tanda-tanda TIK meningkat (-) 3. Tanda-tanda TIK meningkat (+):
- Sakit kepala hebat
- Muntah proyektil
- Kesadaran menurun
4. Funduskopi : papil edema (-) 4. Funduskopi : papil edema (+)
5. Rangsang meningeal (-) 5. Rangsang meningeal (+) pada SAH
6. Lumbal pungsi: 6. Lumbal pungsi:
- Warna : Jernih - Warna : Merah
- Tekanan : Normal - Tekanan : Meningkat
- Eritrosit : < 300/mm3 - Eritrosit : >1000/mm3
7. CT Scan : hipodens 7. CT Scan : hiperdens