Puskesmas :
Alamat :
Kota :
Form Penyidikan Kejadian Luar Biasa LEPTOSPIROSIS
PROVINSI : KAB./KOTA :
KECAMATAN : PUSKESMAS :
DESA : DUSUN/RT :
I. Identitas
1. NAMA : 3. UMUR : 5. SEX :
2. ALAMAT : 4. PEKERJAAN :
II. Identitas Penyakit
1. Gejala umum yang dirasakan/teramati:
a. Demam c. Nyeri kepala e. Mata merah
b. Rash d. Mual muntah f. Ikterik
2. Tanggal mulai sakit/muncul gejala :
3. Apakah ada komplikasi yang menyertai : ya / tidak, apa
III. Riwayat Pengobatan
1. Kapan mendapat pengobatan pertama kali :
2. Dimana mendapat pengobatan pertama kali :
3. Obat yang sudah diberikan :
IV. Riwayat Kontak
1. Apakah dirumah/sekitar rumah ada yang sakit seperti dialami sekarang? Ya / Tidak, kapan
2. Apakah ditempat kerja/sekitar ada yang sakit seperti dialami sekarang? Ya / Tidak, Kapan.
3. Apakah ditempat tinggal/tempat kerjamerupakan daerah banjir? Ya / Tidak
V. Pemeriksaan Spesimen
1. Sediaan yang diambil : darah vena, Hasil Lab: +/-
Tanggal Pemeriksaan :
Pelaksana :
LAPORAN SURVEILANS KETAT PADA KLB LEPTOSPIROSIS
PUSKESMAS/RS :.
PUSKESMAS :.
KABUPATEN/KOTA :.
Meminum air
atau makanan
yang
terkontaminasi
mengandung
Menginfeksi pada
bagian luka
Apa tanda-tanda leptospirosis?
Mata merah
Demam
Sakit kepala
Rash petechiae
Apa tahap lanjut dari leptospirosis?