Oleh :

Nama : Tn. S
No. CM : 003655
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur :36 th
Status Martial : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Penghasilan : Pasien: pegawai swasta;
Rp. 1000.000,-/ bulan
Alamat : Jl. Pembangunan RT 19, RW
4 Pematang Panjang
Seruyan
Tanggal Periksa : 30 September 2017
 Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya
Pengantar/Pengasuh : Istri OS

Keluhan Utama
Sering Bicara Sendiri
 Autoanamesa
OS mengatakan bahwa dirinya sulit tidur dan
tidak selera makan sudah dialami os 5 hari.
Os juga mengaku seperti mendengar suara
yang mengajaknya untuk pindah dari rumah.
 Alloanamnesa
Menurut keluarga, OS sering meracau dan bicara
sendiri, sudah dialami pasien 7 hari ini. Awalnya
keluarga merasa kalau Os terlihat lebih pendiam dari
biasanya, namun ketika ditanya permasalahannya, os
menyangkal ada masalah. Beberapa hari kemudian Jika
diajak bicara, os sering tidak nyambung. Keluarga juga
mengatakan bahwa pasien tidak mau makan dan sulit
tidur 5 hari. Os hanya mau makan 3 butir kacang atom
selama 5 hari. berkata Keluarga juga bercerita, pasien
pernah berkata bahwa pasien diajak temannya untuk
berguru dan membawa pergi anak-anaknya ke kalap. Os
pernah berkata bahwa os punya kekuatan dan akan
lebih kuat jika os bersemedi di kalap. Menurut os
kehidupan di kalap lebih baik dari pada di rumahnya
sendiri. Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami
keluhan seperti ini.
 Tidak ada yang mengalami seperti OS
dikeluarganya.

Masa Prenatal
Tidak ada kelainan selama dalam kandungan.
Persalinan normal pervaginam.
Masa Bayi
Tidak ada kelainan. Pada saat bayi, pertumbuhan
dan perkembangan sesuai dengan usianya.
Masa Kanak-kanak
Tidak ada kelainan,
 Masa Pubertas
Hubungan pasien dengan keluarga, kerabat dan
lingkungan tempat pasien tinggal baik. Selama periode
sekolah tidak ada permasalahan yang dialami pasien.
Perkembangan emosional, kognisi dan motorik pasien
baik. Pasien tidak pernah terlibat kenakalan remaja
baik itu perkelahian, merokok, minuman keras ataupun
penggunaan obat-obat terlarang. Pasien pernah naksir
dan pacaran dengan lawan jenis.
Masa Dewasa
Pasien bekerja sebagai pegawai swasta hubungan
dengan rekan-rekan kerja baik.
Riwayat Perkawinan
OS sudah menikah dan mempunyai satu orang anak
perempuan. Hubungan os dengan istri baik, jarang
terjadi perselisihan, dan hubungan os dengan anak os
sangat dekat.
Ayah Ibu

os
 Keadaan umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : Tensi = 110/80
Nadi = 79 x/menit
RR = 22 x/menit
Suhu = 36,5 C
Kepala : Bentuk : Normocephali
Rambut : Lurus, Hitam
Mata : Sclera ikhterik (-/-),
Konjungtiva Anemis
(-/-), Pupil isokor
(+/+)
 Telinga : nyeri tekan auricular (-/-); Massa :
(-/-)
Hidung : septum deviasi (-)
Mulut dan tenggorokan : pembesaran tonsil(T1/T1);
letak uvula:medial
Leher : JVP : Tidak meningkat
Tiroid : Tidak membesar
KGB : Tidak teraba pembesaran

Thorax
Thorax Anterior
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris; Massa
(-); retraksi intercostals : (-/-)
 Palpasi : massa : (-); ICS tidak melebar;
vocal fremitus simetris
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesicular breathing sound (+/+);
ronki (-/-); wh(-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus codis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan linea sternalis dextra
Batas kiri ICS 4 linea midclavicula
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung murni regular; Gallop
(-); Murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi : Rata; tidak tampak massa atau
pembesaran
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), defanse
muscular (-); Hepar dan lien
tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstermitas : Edema : (-/-); CRT: < 2 detik
StatusNeurologi
Reflek fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Reflek patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Gambaran Umum
Roman Muka : inappropriate
Kontak/rapport : (+)/(-) anadekuat

Gangguan Kognisi
Gangguan persepsi
Ilusi : (-)
Halusinasi : (+)

Gangguan perhatian
Distractibility : (-)
Aproseksia : (+)
Hiperproseksia : (-)
 Gangguan ingatan
Amnesia : - Dini : (-)
- Lanjut : (-)
- Retregrade : (-)
- Anterograde : (-)
Paraamnesia : - De javu : (-)
- Jamais vu : (-)
- Konvabulasi : (-)

Gangguan kesadaran
Compos mentis

Gangguan orientasi
Waktu : (-) Suasana : (-)
Tempat : (-) Personal : (-)
 Gangguan pikiran
Bentuk : Non realistik
Jalan : Kaya ide
Isi : Waham (+)

Gangguan Konasi : Hipoaktivitas

Penilaian
Norma sosial : Menyendiri
Waham : (+)
Insight of illness : Baik
Tingkah laku dan berbicara : Hipoaktif Tidak
spontan
 Decorum : Sopan santun : Baik
Kerapihan : Baik
Kebersihan : Baik

Usulan Lab : Faal hati (SGOT & SGPT)

Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)

Os sering bica sendiri, dan ketika diajak bicara seing

tidak nyambung. Os juga terlihat lebih pendiam dari
biasanya. Os juga tidak mau makan dan sulit tidur
selama 5 hari terakhir.
 OS merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Os sudah
menikah menikah dan mempunyai seorang anak
perempuan. Hubungan os dengan istri baik, dan os juga
dekat dengan anak os. Os bekerja sebagai pegawai
swasta dengan penghasilan 1 juta rupiah, hubungan
os dengan teman-teman kerja dan lingkungan kerja
baik. Sejak kecil os dikenal sebagai anak yang cukup
pendiam, tetapi tetap mempunyai teman dan bergaul
seperti biasa.
 Pada saat remaja hingga dewasa tidak ada kelainan os
yang dikeluhkan keluarga, os tidak pernah terlibat
kenakalan remaja seperti perkelahian, tawuran,
pencurian ataupun penggunaan obat-obatan. Keluhan
diawali dengan pasien tiba-tiba pendiam beberapa hari,
yang berlanjut hingga keluarga sering memperhatikan
pasien bicara-bicara sendiri. Pasien juga sering tidak
nyambung ketika diajak berbicara, dan tidak mau
makan, pasien juga mengalami sulit tidur sehingga
keluarga memutuskan untuk membawa os ke rumah
sakit.
 AKSIS 1 : F23.2 Gangguan Psikotik Akut Lir-
Skizofrenia
AKSIS 2 : Tidak ada (None)
AKSIS 3 : Tidak ada gangguan organik (None)
AKSIS 4 : Masalah ekonomi
AKSIS 5 : 60-51 (Gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang).
 Farmakoterapi :
R/ haloperidol 5 mg
101
R/ Risperidon 2 mg
101
R/ Merlopam 2 mg
101
R/ Hexymer 2mg
101

Konseling :
Individual
Memberikan kesempatan pada OS untuk menceritakan
semua masalah yang mengganjal dipikiran OS, kemudian
mencoba memberikan solusi yang terbaik untuk OS.
 Keluarga
Memberikan pengarahan dan penjelasan pada
keluarga OS mengenai keadaan yang sedang dialami
OS sehingga keluarga dapat mendukung kearah
kesembuhan.
Menyarankan kepada keluarga OS untuk
berpartisipasi dalam pengobatan, yaitu dengan
membawa OS control secara teratur dan
mengingatkan OS untuk minum obat secara teratur.

QueAd Vitam : Dubia Ad bonam

Que Ad Fungtionam : Dubia Ad bonam
Que Ad Sanationam : Dubia Ad bonam