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MANEJO DE LAS LESIONES

PREMALIGNAS Y MALIGNAS DEL


CUELLO UTERINO
DEPARTAMENTO DE GINECO-
OBSTETRICIA DEL HOSPITAL REGIONAL
CAJAMARCA
Dr. JORGE HORNA ESCALANTE
EPIDEMIOLOGIA
El cncer de cuello uterino es la 5ta neoplasia en
frecuencia en el mundo, de acuerdo a estimados de la OMS
Se estima que el cncer cervicouterino causa alrededor de
500,000 muertes al ao en el mundo y que el 78% ocurren
en los pases en desarrollo.
El cncer cervicouterino es la lesin maligna del AGF, ms
frecuente en Amrica Latina y el Caribe; se calcula que se
presentan alrededor de 68,000 casos nuevos de ste tipo
de cncer cada ao.
La tercera parte de las displasias de alto grado progresan a
cncer de cuello uterino en 10 a 15 aos.
Las displasias de bajo grado pueden regresionar
espontneamente.
ETIOLOGIA
El factor ms importante es la infeccin por el virus del PVH
Existe fuerte relacin entre la incidencia de cncer de crvix
y la prevalencia de PVH en la poblacin.
La Tcnica de la Reaccin en Cadena con Polimerasa (PCR)
ha permitido gran precisin en la deteccin del virus del
Papiloma Humano, en ms del 80% de los casos.
Histologa NCasos %Positivos % Casos Tipo Especfico
PVH 16 PVH 18 PVH 32
Escamoso 352 84.7 77.8 15.6 2.3
Adenocar 108 66.7 16.4 55.6 3.7
Total 460 80.4 63.5 25.0 2.6

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON EL


DESARROLLO DE NIC
Mujeres con mltiples parejas.
Mujeres que empezaron RS a edad temprana.
Mujeres con infeccin HPV, condiloma acuminado o ambos.
Mujeres que tienen o han tenido infeccin por virus herpes
Mujeres infectadas por el VIH.
Mujeres con historia de E.T.S. o I.T.S.
Abuso de alcohol, Tabaco u otras sustancias.
Mujeres con bajo status socioeconmico.
Deficiencias nutritivas, antioxidantes,retinoides y de modo
especfico la deficiencia del sistema inmunolgico.
INFECCION POR PVH
Se conocen ms de 75 sero-tipos diferentes de PVH
De acuerdo a su potencial o riesgo oncognico :
A) Bajo riesgo: 6, 11, 41, 42, 43, 44.
B) Mediano riesgo: 31, 33, 35, 39, 51, 52.
C) Alto riesgo : 16, 18, 45, 46.
METODOS DE TRATAMIENTO DEL PVH
Criociruga , Electrocauterio, el laser y el asa
diatrmica, se reportan buenos resultados
utilizando el 5-Fluoracilo y el interfern.
En lesiones localizadas en zonas vulvar-ano-meato
uretal se puede usar ac. Tricloroactico, podofilina,
crioterapia o asa diatrmica.
PAUTAS DE MANEJO (CONDUCTA A SEGUIR)
UNA LESION MACROSCOPICA debe ser biopsiada ,porque un
PAP puede reportar negativo en presencia de una lesin
groseramente visible.
PAPANICOLAOU NEGATIVO y cuello uterino normal al examen
visual.- los exmenes siguientes se harn de acuerdo a las guas
de seguimiento.
UNA PRUEBA INSATISFACTORIA : debe repetirse tan pronto
como sea posible.
CAMBIOS CELULARES BENIGNOS como trichomona,cndida,
cocobacilo, herpes genital deben ser tratadas antes de tomar la
muestra subsecuente para Papanicolaou.
ATIPIA CELULAR DE SIGNIFICADO NO DETERMINADO repetir PAP
a los 6 meses si la atipia celular es calificado por el Patlogo
como sospechoso de Displasia de Alto Grado, practicar
Colposcopia.
Tambin es recomendable hacer colposcopia si los PAPs
remitidos revelan ACSI persistente o LEIB o LEIA.
LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LEIB)
-Hay excelente informacin que demuestra la
regresin en la mayora de los casos. Si al repetir el
PAP hay persistencia de la lesin o aparece una de
alto grado (LEIA) debe hacerse una Colposcopia
LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LEIA)
Se recomienda que sean sometidas a Colposcopia
COLPOSCOPIA: Junto con las biopsias punch
colposcpicamente dirigidas son actualmente el mtodo
obligado para evaluar a las pacientes con PAPs anormales
TRATAMIENTO:
NIC I : Se pueden manejar solo con observacin peridica.
El tratamiento ablativo es tambin apropiado.
NIC II III Y Carcinoma in situ
-Las lesiones no invasivas son apropiadas para
Tratamientos ablativos superficiales o excisin por asa
LEEP ,antes debe descartarse la posibilidad de cncer
invasivo.
Cncer microinvasivo (estado IA),el que invade el
estroma a una profundidad de 3 mm o menos por
debajo de la membrana basal y sin invasin vascular
linftica o sangunea, recibe ciruga conservadora,
conizacin o histerectoma simple.
Cncer tempranamente invasivo( estados IB y IIA) se
tratan ya sea con ciruga radical o radioterapia
Cncer localmente avanzado (IIB-IVA) se manejan con
radioterapia y posiblemente quimioterapia concurrente
FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA NIC
1. La mayor difusin de la colposcopia ha permitido
el incremento en la terapia destructiva local de la
neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
2. El aumento de la NIC en nulparas jvenes ha
obligado a implementar el tratamiento conservador.
3. La histerectoma y el cono constituyen
tratamientos excesivos en la mayora de los casos.
4. El mejor conocimiento de la historia natural de la
enfermedad permite la teraputica actual.
REQUISITOS PARA EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA NIC

1. Colposcopista experto.
2. Colposcopia satisfactoria.
3. Correlacin entre citologa, colposcopia y biopsia
dirigida.
4. Legrado endocervical (LEC) negativo.
5. Seguimiento con citologa cada 3 meses el primer
ao, y posteriormente cada ao.
FINALMENTE EL MANEJO O TRATAMIENTO DE ESTAS
LESIONES DEPENDERA

Del grado de lesin que vamos a tratar


Del tamao y localizacin.
De los medicamentos citoqumicos que
tengamos en el pas.
De los equipos disponibles donde estemos
laborando.
DE ACUERDO CON ESTO EL TRATAMIENTO SERA:

EXPECTANTE
CRIOCIRUGIA
ASA DIATERMICA
LASER
CONIZACIN
AMPUTACION BAJA DEL CUELLO
HISTERECTOMIA TOTAL EN LO POSIBLE
RESPETANDO LOS OVARIOS