Senin, 18 Oktober 2017

Nama : Deka Suroso

TTL/Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin: Laki-laki
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Palembang
Masuk IGD : 18 oktober 2017
Nyeri perut 2 hari SMRS
 2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut bagian kiri atas. Nyeri
dirasakan terus-menerus. Mual (+), sakit kepala (+), demam (+), mencret (+)
, frekuensi > 10x, warna kuning, berbusa, sedikit ampas, lendir (+), darah (-),
bau menyengat (+). Selain itu pasien mengeluh muntah. Frekuensi >4x,
muntah apa yang dimakan, banyaknya gelas. Nafsu makan menurun (+),
BAK biasa. Lalu pasien berobat ke bidan. Keluhan berkurang
4 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri perut bagian kiri atas yang
semakin hebat. Nyeri dirasakan terus-menerus. Mual (+), sakit kepala (+),
demam (+), mencret (-). Selain itu pasien mengeluh muntah. Frekuensi >1x,
muntah apa yang dimakan, banyaknya gelas. Nafsu makan menurun (+),
perut kembung (+), BAK biasa. Lalu pasien dibawa ke IGD RSMH
 - R/ sakit yang sama sebelumnya disangkal
- R/ sakit kuning disangkal
- R/ Thalasemia ada sejak pasien umur 3 tahun

RIWAYAT PENGOBATAN

- Paracetamol 3x1 mg tab PO

 R/ Penyakit yang sama dalam keluarga
dsiangkal
 Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/60mmHg
Nadi : 112x/menit, irama reguler,
isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 22 x/menit, regular,
thoracoabdominal
Suhu tubuh : 39,5 oC
 Kepala
Normosefali, simetris,
Mata
Edema palpebra (+), konjungtiva palpebra
pucat (+/+), sklera ikterik (+/+),
exophthalmus (-), pupil bulat, isokor, diameter
3 mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung
Tampak luar tidak ada kelainan, septum
deviasi (-), kavum nasi lapang, sekret (-),
epistaksis (-)
 Mulut
Bibir kering (+), sianosis (-), sariawan (-), luka pada
ujung bibir (-), gusi berdarah (-), lidah berselaput (-),
atrofi papil (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

Telinga
Tampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus
acusticus eksterna lapang, Kedua meatus akustikus
eksternus tak ada kelainan, tophi (-), nyeri tekan
tragus(-), keluar cairan telinga (-), sekret (-), nyeri
tekan mastoid (-)

Leher
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB dan kelenjar tiroid
(-)
 Thoraks
Inspeksi: Statis simetris dan Dinamis tidak ada
lapangan paru yang tertinggal , barrel chest (-) retraksi
intercostal (-) sela iga melebar (-/-)
Paru
Inspeksi : statis dan dinamis, simetris kanan = kiri, sela
iga melebar -/-
Palpasi : nyeri tekan (-), stemfremitus kanan=kiri
Perkusi : nyeri ketok (-), sonor dikedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
 Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : BJ I&II normal (+), Gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, tegang , tidak ada
venektasi
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar
teraba 4 jari, sudut tajam, permukaan rata,
lien teraba Schuffner 4.
Ekstremitas
Superior: Deformitas (-), clubbing finger (-),
akral hangat palmar pucat (+)
Inferior: Deformitas (-), edema pretibial (-/-),
akral dingin (+)

Genitalia dan Anus

Tidak diperiksa
 Darah rutin
Fases rutin
Kultur fases
Endoskopi
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Gastritis Erosif akut dengan dehidrasi ringan sedang

DIAGNOSIS BANDING
Non-farmakologis
Istirahat

Diet NB

Edukasi

Farmakologis
IVFD Asering gtt XX x/m
Asam folat 3x1 mg tab po
Neurodex 1x1 tab po
 Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam