Anda di halaman 1dari 39

Cedera Kepala Sedang dengan Diffuse Axonal

Injury
Pembimbing :
dr. Yahya A. P., Sp.BS

Oleh :
Dimas Yudha Wahyu S
2121210029
A. LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama :N
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn Bambang - Wajak
Status perkawinan : Belum Menikah
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2017
No. RM : 435701
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Pasien mengeluhkan kesakitan di bagian kepala.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen tanggal
16 September 2017 diantar oleh keluarga setelah
mengalami kecelakaan jatuh dari atap rumah. Pasien
terjatuh dalam posisi kepala terjatuh terlebih dahulu dari
pada badannya. Kepala pasien terbentur langsung ke lantai
keramik. Setelah itu pasien pingsan dan sempat tebangun
dan merintih keakitan. Pasien mengeluhkan merasakan
nyeri di kepala, pusing, mual dan muntah, muntah
sebanyak mengeluarkan makanan. Pada tanggal
17/9/2017 sore pasien kesulitan meningat dan merasa
kebbingungan jika ditanya nama dan tempat.
Riwayat Penyakit serupa : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat Alergi Obat : disangkal
Riwayat Alergi Makanan : disangkal
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
Warna coklat, Kulit kering ( - ), Gatal ( - ), pucat ( - )
Kepala
Sakit kepala ( + ), Pusing ( + ), luka babras pada kepala ( - )
Mata
Pandangan mata berkunang-kunang ( - / - ), Penglihatan Kabur ( -
/ - ), ketajaman penglihatan berkurang (- / -), Racoons sign (-)
Hidung
Sekret ( - / - ), mimisan ( - / - )
Telinga
Pendengaran berkurang ( - ), keluar cairan darah (+ / -), berdengung
(- / -), nyeri ( - / - ), battles sign (+)
Gastrointestinal
Mual ( + ), Muntah ( + ) sebanyak 3 kali berisi makanan dan cairan,
Nyeri perut ( - )
Ekstremitas
bengkak ( - ), sakit ( - ), luka ( - ), memar (-)
Keadaan Umum :
Kesan : tampak lemah
Kesadaran : koma
GCS : 324
Vital Sign :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80kali/menit, regular
RR : 20kali/menit
T : 36,4oC
Kulit
Warna coklat, Sianosis (-), jaundice (-), Makula (-), Papula (-),
Pustula (-), Tumor (-), pitting edema (-), eskoriasi (-).
Kepala
Bentuk normocephal, Tumor (-), eskoriasi (-), Hematoma (+)
regio temporal dex
Mata
Konjungtiva anemis (- / -), Sclera ikterik ( - / - ), pupil
anisokor ( - / -), reflek cahaya ( + / +), hematom (-)
Hidung
Nafas cuping hidung ( -/- ), Sekret ( -/ - ), deformitas hidung ( - )
Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-),Sianosis (-).
Telinga
Darah (+/-), Pendengaran berkurang ( -/- ), sekret ( -/- ), Nyeri tekan
tragus ( -/- ), nyeri tekan mastoid ( -/- ), serumen ( - /-)
Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)
Leher
Trakea ditengah (+), pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
pembesaran kelajar tiroid (-)
Thoraks
Bentuk normochest, Simetris (+), tipe pernafasan thorakoabdominal,
retraksi intercostal (-), retraksi subpraklavicular (-)
Jantung : dbn, Paru : dn
Abdomen
Inspeksi : dinding perut datar, tumor (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani seluruh lapang perut (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), tumor (-) hepar dan lien tak
teraba.
Extremitas :
L : eskoriasi (-)
F : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
M : normal
Genitalia : dbn
Status Neurologis :
GCS 324
Motorik : 5 5 Reflek Patologis : Babinski - -
5 5

Reflek fisiologik : BPR +2 +2


TPR +2 +2
KPR +2 +2
APR +2 +2
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
DL,
CT SCAN
Rontgen Thorax
MRI Kepala

SDH
DIFFERENSIAL DIAGNOSA

Cedera Kepala Sedang


Kontusio Serebri
Konkusio Serebri
Intraserebral Hemorrhage
EDH
SDH
Diffuse Axonal Injury
RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen
tanggal 16 September 2017 diantar oleh keluarga
setelah mengalami kecelakaan jatuh dari atap rumah.
Pasien terjatuh dalam posisi kepala terjatuh terlebih
dahulu dari pada badannya. Kepala pasien terbentur
langsung ke lantai keramik. Setelah itu pasien
pingsan dan sempat tebangun dan merintih keakitan.
Pasien mengeluhkan merasakan nyeri di kepala,
pusing, mual dan muntah, muntah sebanyak
mengeluarkan makanan. Pada tanggal 17/9/2017
sore pasien kesulitan meningat dan merasa
kebbingungan jika ditanya nama dan tempat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
tampak lemah, kesadaran koma, GCS 346, TD :
110/80 mmHg, Nadi : 80 kali/menit, regular, RR : 20
kali/menit, suhu 36,4 oC. Pada kulit terdapat
Hematoma pada kepala sebelah kanan, pada mata
didapatkan pupil isokor (+/+), battels sign (+).
pemeriksaan thorax dalam batas normal, pemeriksaan
neurologis fungsi motorik dalam batas normal dan
patologis negatif. Pada pemeriksaan penunjang CT-
Scan didapatkan hasil sub dural hemorrhage temporal
dekstra.
WORKING DIAGNOSA

Cedera Kepala Sedang dengan SDH


dan Konkusio Cerebri
PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa
Edukasi mengenai
penyakitnya, penyebab dan
bagaimana tindakan
selanjutnya.
Bed Rest
Head Up 30o
PENATALAKSANAAN

O2 2-4 L/menit via nasal kanul


Infus NS 0,9%: MgSO4 1gr (1:1) 20 Tpm
Inj. Novalgin 3x1 gr
Inj. Omeprazole 1x40 mg
Inj. Neulin 2x250 mg
Fenitoin 200 mg k/p
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI KEPALA
CEDERA KEPALA
DEFINISI
Cedera kepala atau trauma kapitis adalah trauma mekanik
terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung
yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis, yaitu
gangguan fisik, kognitif, dan fungsi psikososial baik secara
temporer ataupun permanen.
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat
congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi
atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Klasifikasi Cedera Kepala
Klasifikasi Jenis Keterangan
Mekanisme -Tumpul (tertutup) Kecepatan tinggi (tabrakan mobil)
(berdasarkan Kecepatan rendah (dipukul, jatuh)
adanya penetrasi
duramater) -Tembus (penetrans) Luka tembak Cedera tembus lain

Beratnya Ringan (mild head injury) GCS 14-15


(berdasarkan Sedang (moderate head injury) GCS 9-13
skor GCS) Berat (severe head injury) GCS 3-8

Morfologi Fraktur tengkorak: Garis (linier) vs bintang (stelata)


Kalvaria Depresi/non depresi

Dasar tengkorak (basilar) Terbuka/tertutup


Dengan/tanpa kebocoran LCS
Dengan/tanpa paresis N.VII

Lesi intrakranial:
Fokal Epidural
Subdural
Intraserebral

Difus Konkusi ringan


Konkusi multipel
Hipoksia/iskemik
Cidera Kepala Sedang (CKS)
Tanda-tandanya adalah
a)Skor glasglow coma scale 9-13
(konfusi, letargi atau stupor)
b)Konkusi;
c)Amnesia pasca trauma;
d)Muntah;
e)Kejang
Mekanisme Cedera Kepala
AREA CIDERA

Schematic diagrams of contusion locations in sagittal midline (A), lateral (B), and base (C)
views show the areas most commonly affected by contusions (red) and those that are
occasionally affected by contusions (blue). Areas that are predominantly affected by
contusions include the orbitofrontal cortex, anterior temporal lobe, and posterior
portion of the superior temporal gyrus area, with the adjacent parietal opercular area.
Areas that are less commonly affected include the lateral midbrain, inferior cerebellum and
adjacent tonsil, and the midline superior cerebral cortex.
KONTUSIO SEREBRI

Kontusio atau memar otak terjadi


perdarahan-perdarahan pada arteri
kecil di permukaan jaringan otak tanpa
adanya robekan jaringan yang kasat
mata, meskipun neuron-neuron
mengalami kerusakan atau terputus.
Manifestasi
Klinis

Tergantung pada tingkat keparahan cidera dari ringan-


berat, banyak dan ukuran lesi
Cephalgia
Kebingungan
Mengantuk
Pusing
Penurunan Kesadaran
Mual
Muntah
Kejang
Gangguan koordinasi dan gerakan
Gangguan pendengaran
Gangguan emosi
Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral melebar
Tanda tergantung dari bagian lesi dari otak
PATOFISIOLOGI
Trauma kapitis (Coup/Counter Coup) jaringan
otak menekan bagian tonjolan dari
tengkorak/lipatan dari duramater Ruptur arteri
perdarahan nekrosis jaringan gangguan
kapiler petechial hemorrhage diikuti oleh
edema setelah 4-7 hari penekanan pembuluh
darah oleh edema iskemia/hipoksia
jaringan asidosis (vasodilatasi) & mekanisme
autoregulasi hilang edema semakin berat
TIK Herniasi otak
petechial hemorrhage dari girus small
hemorrhage large hemorrhage
Penegakan
Diagnosa

Diagnosa kontusio serebri dapat memenuhi kriteria sebagai


berikut :
Kesadaran > 15 menit (beberapa jam, hari, minggu).
Penderita tidak selalu dalam keadaan koma, tetapi penderita
dapat berbicara, gelisah, tetapi tidak sadar apa yang
diucapkan atau diperbuatnya, sehingga disebut kesadaran
penderita terganggu.
Terdapat amnesia retrogad dan amnesia post-traumatik.
Lamanya amnesia post-traumatik dapat merupakan pedoman
untuk menentukan diagnosis. Bila amnesia post-traumatik < 7
hari, 90% akan normal kembali.
Terdapat gangguan neurologis : gangguan saraf kranial,
maupun hemiparesis
Terdapat gangguan psikis, terutama trauma lobus temporalis
CT-Scan: terdapat perdarahan kecil-kecil di jaringan otak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-SCAN (fast diagnosed)
CT scan dipilih bila dicurigai terjadi fraktur karena CT
scan bisa mengidentifikasi fraktur dan adanya
kontusio atau perdarahan.
Pasien butuh penanganan segera
Sering lesi membesar setelah 2-3 hari setelah cidera
(penting untuk dilakukan ct-scan ulang)
Kontusio yang berkembang setelah beberapa hari
tidak terlihat pada CT-Scan awal.
Magnetic Resonance Imaging
MRI lebih sensitif dan akurat untuk deteksi lesi
jaringan lunak apabila terdapat normal/minimum
abnormal CT-Scan (ex: edema)
CT-SCAN
Magnetic Resonance Imaging
Airway dengan stabilisasi
servikal

Breathing dan ventilasi

Circulation dan kontrol


perdarahan

Disabilitas dan penilaian status


neurologi

Eksposure (head to toe)


Terapi Medikamentosa
Mempertahankan perfusi serebral adekuat
Cairan IV Cairan yang dianjurkan garam fisiologis

Dilakukan jika terdapat penurunan neurologis atau


Hiperventilasi tanda-tanda herniasi
Dapat meneurunkan ICP

Tidak berespon terhadap intubasi dan hiperventilasi


Manitol Deteriorasi neurologis
Menurunkan TIK yang meningkat

Untuk menurunkan TIK


Furosemid Tidak boleh diberikan pada hipovolemi

Menurunkan TIK dengan menekan metabolisme


otak
Barbiturat Tidak diindikasikan pada fase akut resusitasi karena
efek hipotensi
Kejang dapat memperbruk secondary brain injury (hipoksia,
hiperkarbia, peningkatan ICP)
Antikonvulsan Menurunkan resiko terjadinya kejang
Benzodiazepin, lorazepam, diazepam, fenitoin, fosfotein.
Terapi Operatif
Dilakukan bila terdapat:
Volume hematoma supratentorial
> 25 ml
Keadaan pasien memburuk
Pendorongan garis tengah
> 5 mm
TIK