Anda di halaman 1dari 20

ANESTESI UMUM PADA

EXPLORASI LAPARATOMI

Oleh:
Apriandy Pariury 112016227
Yanuar Hermawan 112015111
Muhammad Yusran Bin Yussof 112016007

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI


RUMAH SAKIT IMANUEL
PERIODE 10 Juli 29 Juli 2017
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T
Tempat, Tanggal Lahir : Lampung, 26 November 1958
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Ikan Lumba-lumba No.36
Status perkawinan : Menikah
Agama : Budha
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk RS : 14 Juli 2017
ANAMNESIS

Keluhan utama: Nyeri perut sejak dua hari SMRS

Pasien datang ke IGD RS Imanuel dalam keadaan


pucat dan keringat dingin, dengan keluhan nyeri
perut sejak 2 hari SMRS, nyeri terasa di daerah ulu
RPS hati, muntah 1 kali, buang air besar normal, bisa
flatus, pasien sudah 2 hari di rawat di RS BW tetapi
tidak ada perubahan
ANAMNESIS
Asma. Serangan terakhir 4 tahun lalu. Pasien mengatakan bebas
serangan tanpa obat.

Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat sakit hipertensi,


diabetes, dan adanya kesulitan dalam anestesi.

Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan apapun

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan operasi sebelumnya

Pasien alergi terhadap sulfa


PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Sakit sedang-berat
Tanda Vital
Tekanan Darah : 80/40 mmHg
Nadi : 100 x/menit (lemah, lambat)
Napas : 24 x/menit
Suhu : 36,5 0C
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Kepala : Bentuk normocephal

Mata : Konjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-).

Telinga : Normotia, dalam batas normal

Hidung : Simetris, dalam batas normal.

Mulut : dalam batas normal.

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-).


PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks : Normal, retraksi (-/-), gerakan dada simetris saat statis maupun
dinamis
Cor : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-
Abdomen : Datar, supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
daerah epigastrium, perkusi timpani, auskultasi bising usus (+) normal.

Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
PEMERIKSAAN BERKAITAN
DENGAN ANESTESI
Airway paten, nafas spontan, rhonki (-), wheezing (-)
Mallampati 1
Leher bebas
Buka mulut > 3 jari.
Gigi goyang (-), gigi palsu (-)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Hemoglobin 10.4 g/dL 13,5 17,5

Hematokrit 31 % 40 52
Hasil Satuan Nilai
Eritrosit 3.70 Juta/ul 4.5 6.5
Rujukan
Trombosit 59 Ribu/mm3 150 450
MCV 84,1 fL 80 100
Lekosit 23.010 /mm3 4400 11300
MCH 28,1 Pg 26 34

MCHC 33,4 % 32 36

MPV 11,0 fL 7,2 11,1


Hasil Rujukan
Warna Urin Kuning tua Kuning
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kekeruhan Keruh Jernih
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Basofil 0 % 01
Blood Urine 1+ Mg/dL Negatif
Eosinofil 0 % 16 Lekosit Negatif Mg/dL Negatif
Esterase
Batang 9 % 35
Berat Jenis >1.030 1.015 1.025
Segmen 63 % 40 70 Urin
pH Urin 5,5 58
Limfosit 10 % 30 45
Nitrit Urine Negatif Negatif
Monosit 15 % 2 10 Protein Urin 1+ Mg/dL Negatif
Glukosa Urin Negatif Mg/dL Negatif
Mielosit 1 %
Keton Urin Negatif Mg/dL Negatif
Metamelosit 2 % Urobilinogen Normal Mg/dL Normal
Urin
Bilirubin Urin 2+ Mg/dL Negatif
Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Lekosit 47 /lpb 08 Hasil Satuan Nilai

Eritrosit 68 /lpb 03 Rujukan

Sel Epitel Banyak /lpb Sedikit Masa 13,3 Detik 7,9 10,3

Bakteri Banyak /lpb Negatif Prothrombin


APTT 47,9 Detik 28,7 42,6
Hasil Satuan Nilai
Rujukan Masa 230 Menit Duke: 1 3
Ureum 108,9 Mg/dL 15 50 Pendarahan

Blood Urea 50,9 Mg/dL 7 23,4 Masa 1030 Menit 9 15


Nitrogen Pembekuan
(BUN)
Kreatinin 3,06 Mg/dL 0,7 1,2
Kimia klinik
Kimia klinik
Natrium : 139 mEq/L (Nilai rujukan : 135 145 mEq/L)
Kalium : 3,61 mEq/L (Nilai rujukan : 3,6 5,5 mEq/L)
Imunoserologi
HBsAg Rapid non reaktif
Anti HCV rapid non reaktif Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Albumin 3,00 g/dL 3,5 5,2

SGOT 86 U/L <37

SGPT 82 U/L <41


DIAGNOSIS

Working diagnosis : Appendisitis kronik eksaserbasi akut


1

Rencana tindakan operasi : Laparotomi eksplorasi


2

Diagnosis anestesi : ASA III


Rencana tindakan anestesi : Anestesi Umum
3
TINDAKAN OPERASI

Premedikasi
Keadaan Umum : Tampak sakit Midazolam 5mg
berat Fentanyl 100mcg
Kesadaran : compos mentis
PERSIAPAN OPERASI Terpasang catheter Induksi
Tekanan darah : 100/60 mmhg Propofol I.V 100mg
Heart Rate : 92x/menit
Stabilisasi kondisi pasien. RR : 22x/menit Medikasi
Puasa 8 jam (13.40 s/d 21.40). Suhu : 36,50C Rocuronium bromide
BB : 70 kg
TB : 170cm Pemeliharaan
Saturasi O2 : 100% Inhalasi : O2 6L + Sevoflurane 1
vol%
INTRA-OPERASI
Lama Anestesi : 21.47 22.37 (50 menit)

Lama Operasi : 22.00 22.30 (30 menit)


Keadaan pasien pasca operasi
Kesadaran
Tak sadar, ada Nadi
reaksi terhadap 94x/menit
rangsangan

Tekanan darah
125/80mmHg
Aldrette score
Warna kulit: merah muda (skor 2)

Gerakan motorik : menggerakkan dua ekstrimitas (skor 1)

Kesadaran: Tak sadar, ada reaksi terhadap rangsangan (skor 1)

Tekanan darah : 20% dari tekanan darah pre-operasi (skor 2)

Pernapasan: nafas dibantu dengan ETT (skor 1)


Post operasi
Pasien dipindahkan ke Instalasi Perawatan Intensif (IPI)
Pasien dibantu pernapasan dengan ETT
Dilakukan observasi TTV dan penilaian berdasarkan Aldrete score (1-2
jam)

Terapi pasca bedah


Analgetik drip (Fentanyl 200mcg + Scelto 120mg + Narfoz 8mg) dalam
Dextrose 5%

Narfoz 4mg I.V