Anda di halaman 1dari 47

Deep Venous Thrombosis

Irfan Silaban, S.Ked


Sayyidatun Nisa, S.Ked
Zulfiana Riswanda, S.Ked

Perseptor:
dr. Heri Aprijadi, Sp.PD (K) HOM
I Pendahuluan
TROMBOSIS
Terjadinya bekuan darah dalam sistem kardiovaskuler termasuk arteri, vena,
ruang jantung dan mikrosirkulasi

TROMBUS
Dapat terjadi pada arteri atau vena

TROMBOSIS VENA DALAM


Suatu keadaan yang ditandai dengan ditemukannya bekuan darah (trombus)
dalam vena dalam, terutama pada tungkai bawah.
DVT perlu pengawasan dan pengobatan yang tepat dan
pencegahan terhadap meluasnya trombosis serta terbentuk
emboli di daerah lain, terutama di paru yang dapat
menimbulkan kematian.

Kematian terjadi akibat lepasnya trombus vena, dapat


menimbulkan kematian mendadak jika menyumbat arteri di
paru (emboli paru).
TUJUAN PENULISAN
Mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, gejala
klinis, diagnosis, terapi, dan komplikasi dari
trombosis vena dalam (DVT)
II Tinjauan Pustaka
Fisiologi Homeostasis
Proses fisiologis
mempertahankan integritas
vaskular dengan
mempertahankan fluiditas darah
Hemostasis dan mencegah keluarnya darah
serta menghancurkan bekuan
yang terbentuk setelah restorasi
pembuluh darah rusak

Sistem vaskuler
Komponen Sistem trombosit
Utama Sistem koagulasi
SISTEM VASKULER
Peran mencegah perdarahan proses
kontraksi pembuluh darah serta aktivasi
trombosit dan pembekuan darah
Lapisan endotel pembuluh darah rusak
jaringan ikat dibawah endotel seperti serat
kolagen, serat elastin dan membrana
basalis terbuka aktivasi trombosit
Aktivasi faktor pembekuan darah jalur
intrinsik dan ekstrinsik pembekuan
fibrin
SISTEM TROMBOSIT
Pembekuan
Peran penting
Stabilitas sumbat
dalam hemostasis trombosit
Adesi trombosit
Pembentukan Agregasi trombosit
sumbat trombosit Reaksi pelepasan
Faktor von willebrands yang
Adesi trombosit disintesis oleh sel eondotel
dan megakariosit
Agregrasi trombosit dicetuskan oleh ADP yang
dikeluarkan trombosit melekat pada serat subendotel

Reaksi pelepasan granula trombosit terkumpul di


tengah dan melepaskan isinya

Masa agregasi trombosit melekat pada endotel


terbentuk sumbat trombosit yang menutup luka pada
pembuluh darah
SISTEM PEMBEKUAN DARAH
Proses pembekuan darah
Rangkaian reaksi enzimatik melibatkan protein
plasma sebagai faktor pembekuan darah, fosfolipid
dan ion kalsium

Teori proses pembekuan darah


Cascade/waterfall Mac Farlane, Davic, Ratnoff

Proses pembekuan darah


Jalur intrinsik dan jalur ekstrinsik
Reaksi selanjutnya trombin mengubah fibrinogen
menjadi fibrin monomer
Proses penghancuran deposit fibrin oleh sistem
fibrinolitik aliran darah akan terbuka kembali

Tiga komponen utama plasminogen yang akan


diaktifkan menjadi plasmin, aktivator plasminogen
dan inhibitor plasmin

Aktivator plasminogen subtansi yang


mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin
aktivator intrinsik, ekstrinsik dan eksogen
Aktivator intrinsik dalam darah F.XIIa dan kalikrein

Aktivator ekstrinsik pada endotel pembuluh darah


dan bermacam-macam jaringan tissue plasminogen
activator

Aktivator eksogen urokinase produk streptokokus


beta hemolitikus
Plasminogen activator inhibitor (bekerja terhadap aktivator
plasminogen) diberi nomor urut oleh Internasional
Committe on Thrombosis and Hameostasis

Sistem fibrinolitik dicetuskan oleh aktivator plasminogen


memecah plasminogen menjadi plasmin

Aktivasi plasminogen tiga jalur jalur intrinsik, jalur


ekstrinsik dan jalur eksogen
Trombosis Vena
Dalam
Definisi
Trombosis vena dalam suatu keadaan ditandai
dengan ditemukannya trombus dalam vena, tersering
pada tungkai bawah.
DVT pada tungkai bawah terbagi menjadi 2 katgori
besar:
a. Calf-vein thrombosis atau DVT bagian distal
trombus terbatas pada vena dalam di betis.
b. Proximal-vein thrombosis trombosis mengenai
vena-vena poplitea, femoral dan iliaca
Epidemiologi
Insidensi DVT sangat sukar diteliti, sehingga tidak didapatkan
laporan pasti.
Insidens DVT pada ras Asia dan Hispanik dilaporkan lebih rendah
dibandingkan pada ras Kaukasia, Afrika-Amerika Latin, dan Asia
Pasifik. Tidak ada perbedaan insidens yang signifikan antara pria
dan wanita. (JCS, 2011 dan Circ, 2011)
Distribusi Usia
Deep venous thrombosis biasanya menyerang individu dengan usia
40 tahun atau lebih. Insidensi DVT meningkat seiring dengan
bertambahnya usia (Patel, 2017).
Prevalensi DVT berdasarkan jenis kelamin
Perbandingan jumlah penderita laki-laki dan perempuan adalah
1,2:1. Menunjukkan bahwa laki-laki memiliki faktor risiko yang lebih
tinggi (Patel, 2017).
Prevalensi DVT berdasarkan ras
Berdasarkan data demografik, ras Asia dan Spanyol memiliki risiko
lebih rendah untuk menderita DVT. Ras kulit putih dan hitam memiliki
risiko lebih tinggi (Patel, 2017).
Etiologi
DVT terdapat ketidakseimbangan pembentukan dan
penghancuran bekuan darah

Terdapat 3 faktor yang berperan dalam terjadinya DVT


a. Stasis vena
- Aliran darah vena cenderung lambat, bahkan terjadi
stasis pada daerah-daerah yang mengalami imobilisasi
dalam waktu yang cukup lama.
- Contoh: bedrest dalam waktu 3 hari atau lebih, paralisis
ekstremitas pada pasien stroke, obesitas dan varises
b. Hiperkoagulabilitas
- Pada keadaan normal keseimbangan sistem
pembekuan darah dan fibrinolisis sama
- Trombosis meningkatkan aktivitas pembekuan darah
atau menurunkan aktivitas fibrinolisis
- Sehingga terjadi hiperkoagulasi, defisiensi antitrombin III,
defisiensi protein C, defisiensi protein S dan kelainan
plasminogen.
- Contoh: defisiensi anti trombin III, protein C, protein S
dan alfa I anti tripsin, kehamilan dan persalinan, obat
kontrasepsi oral.
c. Kerusakan Dinding Vena
- Trauma kerusakan dinding vena, sehingga terjadi:
Aktivasi faktor pembekuan.
Trombosit melekat pada jaringan sub endotel terutama
serat kolagen, membran basalis dan mikro-fibril
melepaskan adenosin difosfat dan tromboksasn A2
merangssang trombosit lain berubah bentuk dan saling
melekat.
- Contoh: operasi dalam bidang ortopedi dan trauma pada
bagian panggul dan tungkai bawah
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Kaki yang bengkak
Pemeriksaan
dan nyeri, riwayat
Edema tungkai uni Penunjang
trombosis dalam
keluarga lateral, eritema,
hangat, nyeri, dapat
diraba pembuluh Venografi
darah superfisial,
Tes D-Dimer
tanda Homan positif
Flestimografi
impendans
USG Doppler
Trombosis vena
dalam
Vena tungkai
pada tungkai kiri bawah
Pasien yang dicurigai TVD harus dilakukan
penentuan kemungkinan penyakit dahulu

Skor Wells telah tervalidasi dan digunakan


untuk mengkategorisasi pasien dengan
kemungkinan rendah, sedang ataupun
tinggi untuk menderita penyakit ini
SKOR WELL
Skema alur diagnostik
untuk trombosis vena dalam
Manifestasi Klinis
Nyeri
Edema
Perubahan warna kulit (kemerahan/flegmasia alba
dolens/flegmasia cerulea dolens)
Vena superfisial lebih terlihat
Kulit hangat
Homans sign
Moses sign
Tatalaksana
Tujuan tatalaksana DVT fase akut adalah (Bates SM, 2012 ; Acang,
2001)
1. Menghentikan bertambahnya trombus
2. Membatasi bengkak tungkai yang progresif
3. Melisis dan membuang bekuan darah serta mencegah disfungsi
vena atau terjadinya sindrom pasca-trombosis
4. Mencegah terjadinya emboli
A. Non Farmakologis
Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan aliran
darah vena
Kompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskular
Latihan lingkup gerak sendi (range of motion) seperti gerakan fleksi-
ekstensi, menggengam, dan lain-lain. Tindakan ini akan meningkatkan
aliran darah di vena-vena yang masih terbuka (patent)
Pemakaian kaus kaki elastis (elastic stocking) dengan tekanan 40
mmHg, alat ini dapat meningkatkan aliran darah vena (Partsch, 2000;
David, 2015).
B.Farmakologis
OBAT ANTIPLATELET
Mekanisme kerjanya yaitu menghambat sintesis TxA2,
menghambat reseptor ADP, menghambat Gp IIb/IIIa dan untuk
pemantauan belum ada standarisasi.
a. Aspirin
b. Phosphodiesterase inihibitor: dipyridamole
c. Derivat thienopyridines
Ticlopidin
Clopidogrel
d. Glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonist
II. Obat antikoagulan

A. Parenteral
B. Oral antikoagulan
III. Obat trombolitik atau fibrinolitik
Dapat meningkatkan aktivitas fibrinolitik. Lytic state yaitu kadar
fibrinogen. FDP yaitu sebesar Thrombin time ( 2-3 x normal) dan 3
4 jam setelah terapi.
Streptokinase
Urokinase-type plasminogen activator
Tissue-tyep plasminogen activator
C. Operatif
a. Thrombektomi
Adalah suatu tindakan bedah untuk mengeluarkan thrombus dari arteri
atau vena yang tersumbat.
Indikasi operasi bila pengobatan secara konservatif tidak efektif dalam
memperbaiki sirkulasi dalam waktu 6 12 jam sesudah terjadi
sumbatan.
Teknik Operasi
Persiapan penderita dan lapangan operasi
Embolektomi / trombektomi arteri.
Pada femoral arteriomi, kateter fogarthy dimasukkan 20 cm kearah
aorta abdominalis, 45 cm ke bawah ke popliteal bifurkasio dan 65-70
cm ke ankle.
Berguna untuk mengetahui lokasi lesi yang oklusi.
Balon dikembangkan setelah melampaui trombus kemudian
dikembangkan dan diekstradisi.
Tehnik trombektomi dengan kateter fogarty
b. By pass
By-pass dapat dilakukan dengan vena atau by-pass dengan bahan
sintetis. Yang paling banyak dilakukan adalah trombo endarterektomi
dengan pintasan yang memanfaatkan vena autogen (Thomas J, 1990)
Komplikasi
A. Emboli paru
adalah penyumbatan arteri pulmonalis (arteri paru-paru)
oleh suatu embolus, yang terjadi secara tiba-tiba. Suatu emboli
bisa merupakan gumpalan darah (trombus), tetapi bisa juga
berupa lemak, cairan ketuban, sumsum tulang, pecahan tumor
atau gelembung udara, yang akan mengikuti aliran darah sampai
akhirnya menyumbat pembuluh darah (Breddin, 2001).
Penyebab yang paling sering adalah bekuan darah dari
vena tungkai, yang disebut trombosis vena dalam. Tanda dan
gejalanya tidak khas, seringkali pasien mengeluh sesak napas,
nyeri dada saat menarik napas, batuk sampai hemoptoe, palpitasi,
penurunan saturasi oksigen
B. Gangguan vaskularisasi daerah distal trombosis
Adanya trombosis dapat menimbulkan kedaruratan karena trombosis
dapat menghambat saluran arteri dan vena. Apabila mengenai
pembuluh darah terutama arteri yang tidak memiliki kolateral, dapat
menimbulkan kurangnya suplai darah di distal daerah trombosis. Jika
hal ini terjadi maka fungsi darah sebagai pengangkut oksigen dan
nutrisi tidak dapat tersampaikan pada daerah distal trombosis. Jika hal
ini berlangsung lama dapat menimbulkan hipoksia jaringan, iskemi
bahkan dapat berujung pada nekrosis jaringan.
C. Syndroma post trhombosis
Post-thrombotic syndrome terjadi akibat inkompetensi katup vena
yang terjadi pada saat rekanalisasi lumen vena yang mengalami
trombosis, atau karena sisa trombus dalam lumen vena. Sindrom ini
ditandai oleh bengkak dan nyeri berulang dan progresif, dapat
terjadi dalam 1 sampai 2 tahun setelah kejadian trombosis vena
dalam, pada 50% pasien. Pada beberapa pasien dapat terjadi
ulserasi (venous ulcer), biasanya di daerah perimaleolar tungkai.
Ulserasi dapat diberi pelembap dan perawatan luka. Setelah ulkus
sembuh pasien harus menggunakan compressible stocking untuk
mencegah berulangnya post thrombotic syndrome. Penggunaan
compressible stocking dapat dilanjutkan selama pasien
mendapatkan manfaat tetapi harus diperiksa berkala (Ginsberg
2007; Acang 2001; David 2015)
Faktor resiko
Duduk dalam waktu yang terlalu lama, seperti saat mengemudi atau
sedang naik pesawat terbang
Memiliki riwayat gangguan penggumpalan darah.
Bed Rest dalam keadaan lama, misalnya rawat inap di rumah sakit dalam
waktu lama atau dalam kondisi paralisis.
Cedera atau pembedahan
Cedera terhadap pembuluh darah vena atau pembedahan dapat
memperlambat aliran darah dan meningkatkan resiko
terbentuknya gumpalan darah. Penggunaan anestesia selama
pembedahan mengakibatkan pembuluh vena mengalami dilatasi
sehingga meningkatkan resiko terkumpulnya darah dan terbentuk
trombus.
Kehamilan
Kehamilan menyebabkan peningkatan tekanan di dalam pembuluh vena
daerah kaki dan pelvis. Wanita- wanita yang memiliki riwayat
keturunan gangguan penjendalan darah memiliki resiko terbentuknya
trombus.
Kanker
Beberapa penyakit kanker dapat meningkatkan resiko terjadinya
trombus dan beberapa pengelolaan kanker juga meningkatkan
resiko terbentuknya thrombus
Inflamatory bowel sydnrome
Gagal jantung
Pil KB dan terapi pengganti hormone
Pacemaker dan kateter di dalam vena
Memiliki riwayat TVD atau emboli pulmonal
Memiliki berat badan yang berlebih atau obesitas
Merokok
Usia tua (di atas 60 tahun)
Memiliki tinggi badan yang tinggi.
III. KESIMPULAN
DVT cukup sering dengan angka kejadian mendekati 1 : 1000
populasi.
DVT mempunyai risiko besar emboli paru yang dapat menimbulkan
kematian.

Faktor terjadinya trombosis dapat dikelompokkan menjadi kelainan


pembuluh darah, aliran darah, dan komponen pembekuan darah.
Faktor risiko DVT antara lain usia tua, imobilitas lama, trauma,
kanker hiperkoagulabilitas, obesitas, kehamilan, dan obat-obatan
Manifestasi klinis DVT cenderung tidak spesifik, biasanya pasien
mengeluh nyeri, bengkak, dan perubahan warna kulit.
Diagnosis DVT ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, juga
pemeriksaan penunjang.
Prinsip pengobatan adalah mengurangi morbiditas dan terutama
mencegah emboli paru. Terapi yang dianjurkan adalah heparin
dilanjutkan dengan anti-koagulan oral.
Thanks!
Any questions?