Anda di halaman 1dari 59

LAPORAN KASUS

GEMELLI DENGAN TWIN TO TWIN


TRANSFUSION SYNDROME
OLEH
HANDAN RIZKY
PATHRECIA NATALIA SIAGIAN
ANNISA ASTARI
RIZKY INDAH SORAYA
REJIV SHANKAR
TRI GENESIS PASARIBU
Pembimbing
dr. Dudy Aldiansyah, Mked(OG), SpOG
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
2016
Angka kejadian TTTS berkisar
sekitar antara 4% sampai dengan
35% pada kehamilan kembar
monochorion

Menyebabkan kematian pada lebih


dari 17% dari seluruh kehamilan
kembar

Bila tidak diberikan penanganan


yang adekuat, maka lebih dari 80%
kehamilan akan mati intrauterine
ataupun mati selama masa
neonatus
GEMELLI
Gemelli
adalah suatu
kehamilan
dengan dua
DEFINISI janin atau
lebih yang
ada didalam
kandungan
selama proses
kehamilan
Gemelli 1: 85
Triplet 1: 7.629
FREKUENSI Quadruplet 1: 670.743
Quintuplet 1:
42.6000.000

Genetic
ETIOLOGI Obat- obatan
Unknown
DIAGNOSIS Penambahan
Riwayat berat badan
keturunan yang mencolok
kembar dalam tanpa disertai
keluarga edema dan
obesitas
ANAMNESIS

Gerakan janin
Uterus terasa
lebih banyak
lebih cepat
dirasakan ibu
membesar
hamil
Perut terlihat lebih besar dari
biasa
Inspeksi Pada kehamilan 20-30 minggu,
TFU pada gemelli >5cm
dibandingkan janin tunggal

Teraba 2 janin pada


pemeriksaan leopord

Palpasi Sulit mendiagnosa sebelum


trimester-3, khususnya bila
posisi bayi tumpang tindih, ibu
obesitas, hidramnion
Bunyi jantung janin mulai
terdengar pada akhir
Auskult trimester ke-1 dengan Doppler
ultrasound
asi Terdengar 2 suara jantung,
dengan selisish minmal
10x/menit
ULTRASOUND

Pemeriksaan terbaik
dalam mendiagnosa
kehamilan multipel
Ditemukan 2 kepala janin
dan 2 abdomen dalam
bidang yang sama
Dapat menentukan
korionitas sejak
trimester pertama
PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan
kehamilan multipel
Mencegah persalinan prematur
Bila terjadi gawat janin maka harus segera
melakukan terminasi kehamilan
Melakukan pencegahan pre-eklamsia dan
eklamsia
Melakukan pemeriksaan antenatal lebih
sering
KOMPLIKASI
Prematuritas
Abortus
Pregnancy-induced hypertension
Kelainan kongenital
Vanishing twin syndrome
Twin to twin transfusion syndrome
Intra uterine growth restriction
TWIN TO TWIN
TRANSFUSION SYNDROME
Definisi

Keadaan dimana
terjadi transfusi
darah
TTTS intrauterine dari
janin ke janin lain
pada kehamilan
kembar
Donor

Resipien
Epidemiologi
Prevalensi TTTS : 1-3 / 10.000 kelahiran
hidup
Tjd pd 17% dari seluruh kematian
perinatal dan 1/2 dari seluruh kematian
MCDA
Survival rate single twin TTTS : 15-70%

TTTS
stage I
stage II
stage III
stage IV
stage V
Patofisiologi

VV
(15-20%)

AA
(85-90%)
AV
(90-95%)
AA & VV AV

terletak di kotiledon (deep)


Terletak di superfisial
Undirectional flow
Bidirectional flow
Koneksinya melalui capillary beds
Koneksinya vessel-to-vessel
Multipel, tp disertai dgn AA/VV

TTTS tergantung dari jumlah anastomosis


AV, ukuran dan resistensi plasenta
Klasifikasi
Stage I
Stage II Stage III
Stage IV
Stage V
Diagnosis

Kehamilan dengan
MCDA

Bukti
oligohidramnion
(MVP <2 cm) dan
polihidramnion
(MVP >8 cm)
Penatalaksanaan
Expectant / Conservative
Management
Tidak ada intervensi yang dilakukan.
Pada stage I, biasanya 3/4 kasus tetap
stabil dan sembuh secara spontan. Tapi,
tetap dievaluasi krn bs terjadi
perburukan pada 10-30% kasus.
Amnioreduction
Mengurangi cairan amnion pada resipien yang
mengalami polihidramnion (MVP >8 cm) sehingga
MVP <8, seringnya <5 atau <6 cm.
Aspirasi dengan syringe 18-20-gauge needle atau
vacuum container.
Dapat dilakukan kapanpun >14 minggu, untuk
stage I dan II.
Untuk mengurangi tekanan intraamniotik dan
intravaskular plasenta, shg menurunkan
insidensi kelahiran prematur akibat
polihidramnion.
Pada usia >26 minggu kehamilan dengan kasus
maternal respiratory distress atau kontraksi
prematur krn polihidramnion.
Tapi, amnioreduksi berulang dapat menyebabkan
komplikasi KPD, persalinan prematur, abrupsio,
infeksi dan kematian janin.
Intentional Septostomy
Puncturing dengan needle pada membran
amnion diantara 2 kantung MCDA
sehingga terjadi keseimbangan cairan
amnion di 2 kantung.
Menggunakan 22-gauge needle.
Jika reakumulasi cairan amnion pada
kembar donor tidak terlihat pada 48 jam,
dapat dilakukan septostomy berulang.
Tapi, ini sudah lama ditinggalkan karena
tidak memberikan keuntungan terapeutik,
dan justru menyebabkan disruption of
membrane dan kondisi monoamniotik
fungsional.
Pada RCT, dikatakan bahwa rate of survival
satu kembar sama antara percobaan
Fetoscopic Laser Photocoagulation
Menempatkan sheath dan melewatkan endoskopi dengan bantuan
ultrasound. Ultrasound juga dapat memetakan arsitektur
vaskularisasi plasenta.
Keuntungannya adalah dapat memutuskan anastomosis yang
menyebabkan TTTS.
Tujuannya untuk memisahkan plasenta menjadi 2 daerah yang
akan mensupply masing-masing fetus. (dichorionization plasenta
yang monokorionik).
Yang selektif lebih dipilih karena dapat menurunkan kejadian
procedure-related fetal losses.
Kriteria: kehamilan MCDA 15-26 minggu dengan MVP resipien 8 cm
pada 20 minggu atau 10 cm pada >20 minggu dgn distended fetal
bladder, dan MVP donor 2 cm, DAN kehamilan MCDA pada 24
minggu dengan MVP resipien >8 cm dan MVP donor 2cm dgn
nonvisualized fetal bladder.
Laser lebih dipilih pada TTTS dengan higher-order multiple
gestation krn lebih efektif dan feasible.
Tidak ada keuntungan tambahan jika dilakukan pada stage I,
karena rate of survivalnya hampir sama dengan expectant
management.
Menjadi the best available approach untuk stage II, III dan IV yang
melanjutkan kehamilan >26 minggu, tapi penelitian metaanalisis
menunjukkan tidak ada keuntungan dan long-term neurologic
outcomes tidak jauh berbeda dengan kelompok yang nonlaser.
Selective Reduction
Yaitu mengganggu aliran darah umbilikus
pada satu kembar sehingga memperbaiki
outcome kembar yang bertahan hidup.
Berkaitan dengan maximum of 50% overall
survival.
Biasanya dilakukan pada stage III dan IV
saja.
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Zulhafni


Umur : 31 Tahun
Alamat : Jl. Pintu Air, Kuala Berkala, Medan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tgl masuk : 17/03/2016
Jam Masuk : 01.00 WIB
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Perut terasa menyesak

Telaah
Hal ini dialami os 10 hari terakhir dan memberat sejak tanggal
17/3/2016 pukul 00.00 WIB yang membuat os tidak dapat
tidur dan berbaring. Riwayat mules-mules sesekali (+), nyeri
panggul (+), mules-mules mau melahirkan (-), bercak darah (-),
riwayat keluar air-air dari kemaluan (-), BAK (+) normal, BAB (+)
normal
Os merupakan pasien rujukan dari RSU Lasmi Kartika dengan
diagnosa Polihidramnion + SG + KDR (24-26 minggu) + AH
RPT / RPO Tidak ada

Riwayat HPHT : 04/09/2015


Haid
TTP : 11/06/2016

ANC : Bidan 3x, SpOG 2x

Riwayat 1. Laki-laki, term, 2900 gr, Sectio Cesarea, di


Persalinan Rumah Sakit, SpOG, usia 2,5 tahun, Sehat

2. Hamil ini
PEMERIKSAAN FISIK

Status Presens Status Generalisata

Sens : Compos Mentis Anemis (-)


TD : 120/80 mmHg Ikterik (-)
Dyspnoe (-)
HR : 80 x/i
Sianosis (-)
RR : 20 x/i
Edema (-)
Temp : 370 C
STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan Luar Pemeriksaan dalam
Abdomen Membesar asimetris Cervix
Tertutup
TFU 2 jari BPX, Konsistensi
keras
Teregang Sulit dinilai
Terbawah Sulit dinilai
Penurunan 5/5
HIS -
Gerak (+) kedua janin
DJJ I. 142x/i, II. 146x/i
Laboratorium
Darah Hb 9,1 g%
Lengkap Eritrosit 4,80 x 106 / uL
Leukosit 14110 / mm3
Hematokrit 28 %
Trombosit 423000 / mm3
Faal PT 1,087 detik
Hemostasis
APTT 1,003 detik
TT 0,845 detik
INR 1,08
Fungsi Ureum 32 mg/dL
Ginjal,
Kreatinin 0,8 mg/dL
karbohidrat,
dan KGD ad random 99 mg/dL
elektrolit Na 136/ K 3,9/ Cl 104
Konfirmasi Pemeriksaan USG Trans Abdominal
Sonography (Tgl 21 Maret 2016)
Janin kembar, intrauterine
Bayi BPD 7,1 cm pregnancy
1 FM (+) / FM (+)
AC 20,8 cm FHR (+) / FHR (+)
Monokhorion diamniotik
HC 23,7 cm
Bayi 2 AC 22,21 cm
EFW 1793 gr
HC 4,48 cm
Full Blass (+)
FL 4,40 cm
Polihidramnion (+)

Tampak scalp edema EFW 1103 gr

Ascites abdomen (+) Blass kosong (tidak terisi)

Kesan Kesan

Hidrops fetalis +
Transverse Lie + Live Fetus
Transverse lie + Live Fetus
Diagnosis Twin to Twin Transfusion Syndrome + Previous SC
Kerja 1x + Sekundi Gravida + By I (KDR 27-28 mgg +
Transverse lie + Live fetus + Polihidramnion +
Hidrops Fetalis) + By II (KDR 24-25 + Transverse lie +
Live fetus)

Terapi O2 3-4 L/min


Semi Fowler Position
IVFD RL 10 gtt/i
Inj. Dexamethasone 6 mg/12 hrs (48 hrs)
Sulfas Ferosus 2 x 1,
Transfusi PRC
Planning Pematangan Paru

Seksio Sesaria
FOLLOW UP
TGL S O A P
17-19 Perut Status Presens Gemelli + SG - O2 3-4 L/min
Maret Menyesak Sensorium : compos + - IVFD NaCl 0,9 %
2016 (+) mentis By I (KDR 27- +IsoxsuprineHcl 2
TD :120/70mmHg 28 mgg + amp 20 gtt/i
HR : 80-100x/i AH) + - Inj. Ceftriaxone 1 gr/
RR : 20-24x/I By II (KDR 12 jam
Temp. : 36,0 - 36,8C 24-25 + AH) - Paracetamol 3 x 500
Status Lokalisata mg (k/p)
Abd: Membesar - Sulfas Ferosus 2 x 1
asimetris, soepel, Konfirmasi Hasil USG-
peristaltik (+) lemah TAS (tgl 17/03/16)
TFU: Sulitdinilai Gemelli + AH + I.
P/V: (-) Transverse Lie, II.
Gerak: (+)/(+) Transverse Lie
HIS : (-)/(-) Bayi I
DJJ : 136-144 bpm / AC : 20,55; FL : 5,15; HC :
132-146 bpm 24,59
BAK: (+) Normal
BAB: (+) Normal Rencana
Amnioreduksi
Hasil Konfirmasi USG-TAS (21/3/16)
Twin fetus, intrauterine pregnancy
FM (+) / FM (+)
FHR (+) / FHR (+)
Bayi I
BPD : 7,1 cm, AC : 20,8 cm, HC : 23,7 cm, EFW: 1793 gr
Full Blass (+), Scalp edema (+), Ascites (+)
Kesan: Hidrops fetalis + Transverse lie + Live Fetus +
BayiPolihidramnion
II (+)
AC : 22,21 cm; HC : 4,48 cm; FL : 4,40 cm; EFW: 1103 gr
Blass kosong (tidak terisi)
Kesan: Transverse Lie + Live Fetus
Rencana
Terminasi secara perabdominal setelah dilakukan pematangan
paru
TGL S O A P
20-21 Nyeri Status Presens TTTS + SG + - IVFD NaCl 0,9 % +
Maret Perut Sensorium : compos By I (IUP 27-28 w Isoxsuprine Hcl 2
2016 (+) mentis + Transverse lie + amp 20 gtt/i
TD : 120/80mmHg Live fetus + PH + - Inj. Ceftriaxone 1
HR : 82 x/i HF) + gr/ 12 jam
RR : 24x/I By II (IUP 24-25 w - Paracetamol 3 x
T : 36,5-36,8C + Transverse lie + 500 mg (k/p)
Status Lokalisata Live fetus) - Inj. Dexamethasone
Abd: 6 mg/12 jam
Membesar asimetris, (selama 48 jam)
soepel, peristaltik (+) - Sulfas Ferosus 2 x 1
lemah - Transfusi 1 bag PRC
TFU: Dilakukan konfirmasi
Setentang procxyp. USG-TAS tgl
P/V: (-) 21/03/2016
Gerak: (+)/(+) Rencana
HIS : (-)/(-) Terminasi
DJJ : 148 bpm / 142 perabdominal setelah
bpm dilakukan pematangan
BAK/BAB: (+) Normal paru
TGL S O A P
22-23 Nyeri Status Presens TTTS + SG + - IVFD NaCl 0,9 % 500
Maret Pingga Sensorium : compos mentis By I (IUP 27- cc + IsoxsuprineHcl
2016 ng TD :120-130/70-80 mmHg 28 w + 20 mg 20 gtt/i
(+) HR :80-96 x/i Transverse - Inj. Ceftriaxone 1 gr/
RR : 20 x/I lie + Live 12 jam
Temp. : 36,5C fetus + PH + - Paracetamol 3 x 500
HF) + mg (k/p)
Status Lokalisata By II (IUP 24- - Inj. Dexamethasone
Abd: 25 w + 6666/12 jam
Membesarasimetris, Transverse
soepel, peristaltik (+) lemah lie + Live Hasil Lab tgl 22/3/16
TFU: fetus) Hb 12,6/ Eri 4,42 x 106/
Setentang procesus Leu 7840/ Ht 38% / Plt
xiphoideus 360000/ KGD adr 87
P/V: (-)
Gerak: (+)/(+) Rencana
HIS : (-)/(-) - Sectio Secarea
DJJ : 146-148 bpm / 144- Selektif besok tgl
152 bpm 24/3/16
OPERASI SC
Jenis Anastesi Spinal
Golongan Operasi Elektif
Diagnosis Pra Bedah Twin to Twin Transfusion Syndrome + Previous SC 1 x +
KDR (26-28 minggu) +
1. Transverse Lie + Polihidramnion
2. Transverse Lie + Live Fetus
Diagnosis Pasca Bedah Post SC a/i Twin to Twin Transfusion Syndrome

Indikasi Operasi Twin to Twin Transfusion Syndrome


Nama Operasi Sectio Secarea
Jaringan yang dieksisi Abdomen
Tanggal Operasi 24/03/2016 pukul 17.57 19.10 WIB
Komplikasi Operasi Infeksi, dan perdarahan
TGL S O A P
24-25 Nyeri luka Status Presens Post Sectio - IVFD RL + Oxytocin
Maret bekas Sensorium : compos Secarea a/i 10-10-5-5 20 gtt/i
2016 operasi mentis Twin to - Inj. Ceftriaxone 1
(+) TD :160-170/80- Twin gr/12 jam
Kepala 90mmHg Transfusion - Drips Metronidazole
pusing (+) HR : 60 x/i + NH0-1 500mg/8 jam
Mual (+) RR : 20 x/I - Inj. Ketorolac 30 mg /
Temp. : 36,5C 8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/
Status Lokalisata 12 jam
Abd: soepel, peristaltik - Inj. Transamin 500
(+) mg/ 12 jam (24 hours
TFU: 1 jari di atas - Nifedipine 4 x 10 mg
umbilikus jika TD <140/90
L/O: tertutup verband mmHg
kesan kering Aff Nifedipin
P/V: (-), lochia (+) rubra
BAK: (+) via kateter Rencana
BAB: (-), flatus (-) Cek DL 2 jam post op
Awasi perdarahan
TGL S O A P
26 Nyeri Status Presens Post Sectio - IVFD RL20 gtt/i
Maret luka Sensorium : compos Secarea a/i - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12
2016 operasi mentis Twin to jam
(+) TD : 120/70mmHg Twin - Drips Metronidazole
HR : 60-78 x/i Transfusion 500mg/8 jam
RR : 20-22 x/I + NH2 - Inj. Ketorolac 30 mg / 8
Temp. : 36,5-36,8C jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/
Status Lokalisata 12 jam
Abd: soepel,peristaltik
(+) normal Rencana
TFU: 3 jari di bawah - Mobilisasi bertahap
umbilikus - Aff kateter post
L/O: tertutup verband operasi
kesan kering
P/V: (-), lochia (+) rubra
BAK:(+)via kateter
BAB: (-), flatus (+)
DISKUSI
Teori Kasus
Defenisi Ditemukan adanya dua janin dalam
Kehamilan kembar atau Gemelli adalah uterus.
suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih yang ada didalam kandungan
selama proses kehamilan.
Pada umumnya janin kembar tidak besar Polyhydramnion
dan cairan amnion lebih banyak daripada Transverse Lie
biasa, sehingga sering terjadi perubahan
presentasi dan posisi janin.. Yang paling
sering ditemukan kedua janin dalam
letak memanjang dengan presentasi
kepala,
Tanda dan gejala :
a. Distensi uterus berlebihan, sehingga - Tinggi Fundus Uteri setentang
melewati batas toleransinya dan Prosesus Xyphoideus dengan umur
seringkali terjadi partus prematurus. kehamilan masih di bawah 30
b. Mual dan muntah berat karena HCG minggu
meningkat - partus prematurus
c. Palpasi abdomen mendapatkan 3 atau - didapati beberapa bagian tubuh
lebih bagian tubuh yang besar janin yang besar
d. Auskultasi lebih dari satu denyut - Fetal Heart Rate 140x/I dan 150x/I
jantung yang terdengar jelas dan - Hb ibu 9,1g%
berbeda (nonmaternal) lebih dari 10
denyut/menit.
e. Ibu sering menderita anemia
Penatalaksanaan : Pada kasus ini tatalaksanan yang
Pendekatan ini meliputi terapi diberikan :
amniosentesis, septostomi, ablasi laser - Amnioreduksi
terhadap anastomosis pembuluh darah, - Seksio sesaria
selektif feticide, dan terapi ibu dengan - Inj.Dexa methasone 6 mg/12
memakai digoksin. jam (selama 48 jam)
Pemberian steroid untuk
pematangan paru persalinan preterm.
TERIMA KASIH