Morning Report

Risqi andhita p.s

Diar natalina
M Faisal Riza
 Nama : Ny.lika
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 20 Tahun
Status Marital : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat :-
Tanggal&waktu MRS : 08 - 03 - 2014, 20.30 WIB
AUTO ANAMNESA
KU : Kenceng-kenceng ( jarang )
RPS :
Kenceng-kenceng mulai kemarin jam 9 malam tapi masih
jarang
Pasien tidak merasakan pusing
Pasien tidak merasakan adanya cairan yang merembes dan
berbau anyir hingga saat ini
 Tidak ada keluhan lain yang berupa mual, muntah
Pasien mengatakan bahwa hari pertama haid terakhir 12 juni
2013 dan satu bulan kemudian pemeriksaan kehamilan
menunjukkan hasil positif
Hal ini dinyatakan merupakan kehamilan pertama pasien
Pasien mulai merasakan pembesaran perut yang semakin lama
semakin besar dan merasakan adanya gerak janin pada usia
kehamilan 16 minggu
Selama kehamilan tidak dirasakan keluhan yang mengganggu,
terdapat mual
Selama kehamilan tidak pernah terjadi kejang, pingsan, jatuh
 Pasien rutin kontrol dan pernah menjalani USG. Dari hasil
pemeriksaan tersebut dinyatakan kehamilan normal dan bayi sehat
tanpa kelainan
BAK lancar, BAB lancar, nafsu makan baik
RPD:
HT ( - ),DM( - ), Alergi obat&makanan ( - )
Asma ( - )
Tidak pernah menjalani prosedur operasi
RPK:
HT, DM, Alergi obat&makanan ( - )
Asma ( - )
Kehamilan kembar : (-)
RPO: (-)
 RAS: aktif sebelum hamil, dan aktif selama kehamilan
R. Pernikahan: menikah pada usia 20 tahun
R. KB: ( - )
R. Menstruasi: Lamanya teratur 28-30 hari, lama perdarahan
( - ), nyeri waktu haid (-). Pertama kali menstruasi umur 14
tahun
R.Sos: Tidak merokok, Tidak minum minuman beralkohol
Status Generalis
KU : baik
Kesadaran: kompos mentis
KG: cukup
TB ibu: 167 cm
BB ibu: 58 kg
BBSH ibu: 79 kg
TTV:
T: 130/90 x /mnit
N: 80x/mnit
S: 36,7 c
RR: 20x/mnit
Kepala dan Leher:
A/i/C/D: -/-/-/-
JVP: dbn

Thoraks:
Pulmo: Vesikuler, Rh/Wh: -/-
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: perut membesar simetris, BU (+) normal
Ekstremitas: AH : +/+, +/+
odema (-)
Status Obstetrik
Kepala dan Leher:
Chloasma gravidarum: (-)
Epulis: (-)

Thoraks:
Payudara: Membesar simetris, padat kenyal
Hiperpigmentasi aerola: (+)
Asi: (-)
 Abdomen
Inspeksi: Linea alba: (+)
Striae gravidarum: (+)

Palpasi:
Leopold I: Pada palpasi dengan kedua tangan terasa lentingan teraba bagian lunak, kesan
bokong, tinggi fundus 2 jari dibawah processus xiphoideus
Leopold II: Pada palpasi teraba bagian keras janin pada bagian kanan dan terasa tonjolan-
tonjolan pada bagian kiri, kesan punggung kanan
Leopold III: Teraba bagian keras janin, kesan kepala, tidak bisa digoyang, kesan kepala
sudah masuk PAP
Leopold Iv: Kedua tangan tidak bertemu, kesan kepala dan kepala sudah masuk PAP
TFU : 33 cm
His : 10 menit 1 kali, selama 20-30 detik
Gerak Janin: +
 Auskultasi
BJA : 158 x/mnit

Pemeriksaan khusus
Panggul luar: Distansia cristarum:
Distansia spinosum
Conjugata terminalis
Panggul dalam: Conjugata vera : 13 cm
Conjugata diagonalis 11,5 cm
 Pemeriksaan dalam/VT
Bloody slem: (+)
Pembukaan: 1cm
Effacement: 25%
Penurunan kepala: 4/5 (kepala sudah masuk PAP)
Promontorium tidak teraba
Leukorea (-), bau (-)
Selaput ketuban: sudah dapat teraba
Lain-Lain
Tafsiran persalinan: 19 maret 2014
Tafsiran berat Janin: 3410 g
RESUME
Pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng ( jarang ),
kenceng-kenceng sejak kemarin jam 9 malam, dan semakin
sering sejak tadi pagi jam 8. mual (-), muntah (-), pusing (-),
pada pemeriksaan dalam di temukkan bloody slem (+),
Pembukaan: 1cm, dan pada pemeriksaan djj dengan
menggunakan doppler : 158 x/i.
Diagnosa
Ny lika.20 thn, G1P000Ab000 UK 39 minggu,primigravida,
Janin hidup, Tunggal, letak kepala punggung kanan, Intra
uterine, Kesan jalan lahir normal dengan inpartu fase laten.
Planing terapi
Observasi Inpartu
Mempersiapkan partus dan partograf
 Prognosa: dubia et bonam
 Terima kasih