Rekam Medis

Contoh Form
Asesmen Pasien

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Desember 2014
KARS, Nico A. Lumenta 1
KARS, Nico A. Lumenta 2
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, Periksa Pasien)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
Perawat penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
Asesmen Ulang
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien IAR
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Std APK 1, 1.1.1,
Masalah, Kondisi, Diagnosis, A 1.1.2, 3, 4, AP 1.3,
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.

P 3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, Std PP 2 EP 1, PP

R 2.1, 5, Std AP 2, PAB
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
5, 7, 7.4.

2. Implementasi Std PP 2, EP 2, PP 5
Pemberian Pelayanan EP 2 & 3, PAB 3 EP 5,
5.3, 6, 7.3,
Monitoring
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta
monitoringnya KARS, Nico A. Lumenta 4
Beberapa metode pencatatan asesmen

SOAP : Subjective, Objective,

Assessment, Plan
ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
DART : Description, Assessment,
Response, Treatment

KARS, Nico A. Lumenta 5

 Asuhan Pasien :
1. Asesmen Pasien : IAR, identifikasi kebutuhan
pelayanan pasien
2. Pemberian Pelayanan, Implementasi, Monitoring :
memenuhi kebutuhan pasien

Asesmen Pasien

KARS, Nico A. Lumenta 6

 Ruang Lingkup Asesmen Awal :
1. Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik,
Diagnosis/Masalah, Rencana Asuhan IAR
2. Alergi
3. Asesmen Psikologis, Sosial, Ekonomi
4. Asesmen Nyeri
5. Status fungsional
6. Risiko Jatuh
7. Risiko Nutrisional
8. Kebutuhan edukasi
9. Discharge Planning/Perencanaan Pulang Pasien

KARS, Nico A. Lumenta 7

 RS menentukan Isi minimal Form Asesmen
Awal
Asesmen Medis & Keperawatan satu berkas /
Asesmen Medis & Keperawatan terpisah
Berbagai Form asesmen awal tambahan (AP
1.8.) Rajal, Ranap, IGD
Kriteria Asesmen Awal di Rajal : contoh D/-
Baru, atau D/-Lama lebih dari 1 bln
Form 1 utk semua / general
Form tersendiri utk bbrp disiplin, a.l. Interna,
Bedah, Anak, Obgin, Mata, YHT Gigi-Mulut dsb
Asesmen Pasien
IGD

KARS, Nico A. Lumenta 9

 IAR
Asesmen IGD

KARS, Nico A. Lumenta 10

10
KARS, Nico A. Lumenta 11
11
KARS, Nico A. Lumenta 12
12
KARS, Nico A. Lumenta 13
13
Asesmen IGD-1/2

KARS, Nico A. Lumenta 14

14
2/2

KARS, Nico A. Lumenta 15

15
Asesmen IGD

1/2
(DIISI OLEH PERAWAT)
(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 16

16
 (DIISI OLEH DOKTER)

2/2 (DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 17

17
 (DIISI OLEH DOKTER)

1/6

(DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 18

18
 (DIISI OLEH DOKTER)

(DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 19

19
 (DIISI OLEH DOKTER)

(DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 20

20
 (DIISI OLEH DOKTER)

(DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 21

21
 Rujuk ke RS lain

KARS, Nico A. Lumenta 22

22
 Rujuk ke RS lain

KARS, Nico A. Lumenta 23

23
KARS, Nico A. Lumenta 24
24
 Transfer
Intra Hospital

KARS, Nico A. Lumenta 25

25
 Transfer
Intra Hospital

KARS, Nico A. Lumenta 26

26
KARS, Nico A. Lumenta 27
27
Asesmen Pasien
Rawat Jalan

KARS, Nico A. Lumenta 28

Asesmen Rawat Jalan
1/2 2/2

Perawat
Dokter IAR
IAR

KARS, Nico A. Lumenta 29

 1/2 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 30

 1/5

Perawat I (AR)

KARS, Nico A. Lumenta 31

 3/5
2/5

KARS, Nico A. Lumenta 32

4/5 5/5

KARS, Nico A. Lumenta 33

KARS, Nico A. Lumenta 34
 1/2

Asesmen Rajal Syaraf

KARS, Nico A. Lumenta 35

h. 1/2 h. 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 36

 h. 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 37

KARS, Nico A. Lumenta 38
38
KARS, Nico A. Lumenta 39
KARS, Nico A. Lumenta 40 40
 Form Resume Rawat Jalan
Nama pasien No MR

Alergi Rawat Inap Operasi

2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi

Tgl Nama Dr / Klinik Diagnosis Terapi Ket

2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg

KARS, Nico A. Lumenta 41

41
Asesmen Pasien
Rawat Inap

KARS, Nico A. Lumenta 42

Asesmen Awal Rawat Inap
2/8
1/8

PENGKAJIAN MEDIS PENGKAJIAN

KEPERAWATAN

KARS, Nico A. Lumenta 43

43
 3/8

4/8

PENGKAJIAN UMUM
Pengkajian Fungsi

KARS, Nico A.
KARS, Nico A. Lumenta
Lumenta 44
44
5/8 6/8

KARS, Nico A. Lumenta 45

45
 PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

Kriteria Discharge Planning

Bila salah satu jawaban Yadari kriteria tsb diatas,

maka akan dilanjutkan dgn perencanaan sbb:

KARS, Nico A. Lumenta 46

46
Asesmen Awal Medis-1/2

KARS, Nico A. Lumenta 47

47
Asesmen Awal Medis-2/2

KARS, Nico A. Lumenta 48

48
 Asesmen Awal Keperawatan

1/6

KARS, Nico A. Lumenta 49

49
 2/6

KARS, Nico A. Lumenta 50

50
 3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

KARS, Nico A. Lumenta 51

51
 4/6

KARS, Nico A. Lumenta 52

52
 5/6

KARS, Nico A. Lumenta 53

53
 6/6

KARS, Nico A. Lumenta 54

54
1/4
2/4

KARS, Nico A. Lumenta 55

55
3/4
4/4

KARS, Nico A. Lumenta 56

56
 1/2

KARS, Nico A. Lumenta 57

 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 58

 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 59

 As Awal
Ranap - PD

KARS, Nico A. Lumenta 60

60
 As Awal
Ranap - Bedah

KARS, Nico A. Lumenta 61

61
KARS, Nico A. Lumenta 62
62
KARS, Nico A. Lumenta 63
63
KARS, Nico A. Lumenta 64
64
 1/8
2/8

Dokter

IAR

KARS, Nico A. Lumenta 65

65
 3/8 4/8

KARS, Nico A. Lumenta 66

66
KARS, Nico A. Lumenta 67
67
 IAR

KARS, Nico A. Lumenta 68

68
KARS, Nico A. Lumenta 69
 Diisi oleh Perawat
h.2/2
Asesmen Awal Perawat
h.1/2

KARS, Nico A. Lumenta 70 70

h.1/2

h.2/2

KARS, Nico A. Lumenta 71

71
 Asesmen
Perawat Medikal
h.1/2
h.2/2

KARS, Nico A. Lumenta 72

72
 h.2/2
Asesmen
Perawat Anak
h.1/2

KARS, Nico A. Lumenta 73

73
Asesmen Perawat h.2/2
Maternitas
h.1/2

KARS, Nico A. Lumenta 74

74
 RAK 1 S/D 33 !!
(IA) R

1 2

KARS, Nico A. Lumenta 75 75

3

KARS, Nico A. Lumenta 76 76

5

KARS, Nico A. Lumenta 77 77

7

KARS, Nico A. Lumenta 78 78

9

KARS, Nico A. Lumenta 79 79

11

KARS, Nico A. Lumenta 80 80

13

KARS, Nico A. Lumenta 81 81

15

KARS, Nico A. Lumenta 82 82

17

KARS, Nico A. Lumenta 83 83

19

KARS, Nico A. Lumenta 84 84

21

KARS, Nico A. Lumenta 85 85

23

KARS, Nico A. Lumenta 86 86

25

KARS, Nico A. Lumenta 87 87

27

KARS, Nico A. Lumenta 88 88

29

KARS, Nico A. Lumenta 89 89

31

KARS, Nico A. Lumenta 90 90

 R - AK no 33 !!

33

KARS, Nico A. Lumenta 91 91

h. 1/4
h. 2/4
I

KARS, Nico A. Lumenta 92 92

 h. 4/4
h. 3/4

KARS, Nico A. Lumenta 93 93

h. 1/4

h. 2/4

KARS, Nico A. Lumenta 94 94

h. 3/4 h. 4/4

KARS, Nico A. Lumenta 95 95

Asesmen Awal
Kebidanan
Bayi Baru Lahir h. 1/2 h. 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 96 96

As Awal Kebidanan-1/6
2/6

KARS, Nico A. Lumenta 97

97
3/6 4/6

KARS, Nico A. Lumenta 98

98
 5/6
6/6

KARS, Nico A. Lumenta 99

99
 h. 1/4 h. 2/4
Asesmen Awal
Keperawatan
Intensif < 14 th

KARS, Nico A. Lumenta 100100

 h. 3/4 h. 4/4

KARS, Nico A. Lumenta 101101

KARS, Nico A. Lumenta 102102
 As Awal
Fisioterapis

KARS, Nico A. Lumenta 103

103
104
KARS, Nico A. Lumenta 105
105
 RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA JAKARTA

No. Rekam Medis:

Nama Lengkap: ______________, _________________

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Tanggal Lahir: _______________, Jenis Kelamin: L/P
Ruang/Klinik:

Tanggal: Ruangan:
VERIFIKASI
DPJP
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA, Bubuhkan tanda
TANGGAL, INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN
PENATALAKSANAAN PASIEN tangan dan nama
JAM, TERMASUK PASCA
(dituliskan dengan format SOAP/ADIME, disertai dengan target jelas
PROFESI, BEDAH/PROSEDUR
yang terukur, Evaluasi hasil tatalaksana, dituliskan dalam (DPJP harus
BAGIAN (Instruksi ditulis dengan rinci dan jelas)
Assessmen) membaca seluruh
rencana
perawatan)

KARS, Nico A. Lumenta 106

106
KARS, Nico A. Lumenta 107
KARS, Nico A. Lumenta 108
108
 Form Daftar DPJP

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)

KARS, Nico A. Lumenta 109

109
 CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN

Nama pasien No MR
Ruangan

NO TGL/ ISI PERINTAH PENERIMA PEMBERI PELAKSANA KET

PERINTAH PERINTAH PERINTAH
JAM (TTD)
(TTD) (TTD)

KARS, Nico A. Lumenta 110

110
 CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

KARS, Nico A. Lumenta 111

111
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

KARS, Nico A. Lumenta 112

112