NORMA OFICIAL MEXICANA

NOM-168-SSA1-1998

EXPEDIENTE CLINICO.
 OBJETIVO
Para
Establecer elaboracin,
datos integracin,
cientficos, uso y archivo
tecnolgicos y del
administrativos expediente
clnico.
 Definicin
Documentos en los
cuales el personal
de salud, hace
anotaciones y
certificaciones
correspondientes a
su intervencin,
con arreglo a las
disposiciones
sanitarias
 Datos generales:
Tipo, nombre y
domicilio del
establecimiento

Razn y
denominacin
social del
propietario

Nombre, sexo,
edad y domicilio
del usuario

Los dems que

sealen las *Fecha, hora, nombre completo,
disposiciones as como la firma de quien la
sanitarias.
elabora.
 Presentacin
- Cubierta o carpeta

- Hoja frontal, de
revisin, trabajo
social, dietologa

- Ficha laboral y los

que se consideren
necesarios.
 Generalidades:
1. Son propiedad de la institucin y
del prestador de servicios mdicos,
conservndolo mnimo 5 aos

2. Los prestadores de salud estarn

obligados a :
- Integrar, conservar y cumplir los
lineamientos de la norma

-Manejar la informacin contenida

con confidencialidad, de acuerdo
a principios ticos.

(solicitado por escrito el motivo por

parte del paciente, familiar, tutor,
representante jurdico o autoridad
competente)
-Lenguaje mdico sin
abreviaturas, con letra
legible, sin tachaduras
y buen estado.

-El empleo de medios

magnticos,
electromagnticos, de
telecomunicacin
ser exclusivamente
de carcter auxiliar
para el expediente
clnico.
3. Existir una copia de
contrato en el
expediente.
 Integracin
Consulta externa (general y
especializada)

Urgencias y hospitalizacin.
Del expediente en
consulta externa
1. Historia clnica
2. Nota de evolucin. atencin al paciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico
del paciente. Describir lo siguiente:
-Evolucin y actualizacin del cuadro clnico
-Signos vitales
- Resultados de los estudios de los servicios
auxiliares de dx y tx
-Dx, TX e Indicaciones mdicas, en el caso de
medicamentos, sealando como mnimo:
dosis, va y periodicidad
3. Nota de Interconsulta:
-Criterios diagnsticos
- Plan de estudios
-Sugerencias dx y tx
4. Nota de referencia/traslado.
-Establecimiento que enva
-Establecimiento receptor
Resumen clnico, que incluir como mnimo:
I. Motivo de envo
II. Impresin diagnstica (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones)
III. Teraputica empleada, si la hubo.
De las Notas Mdicas en Urgencias
1. Inicial:
- Fecha y hora en que se otorga el servicio
- Signos vitales
- Motivo de la consulta
-Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y
estado mental en su caso
-Diagnsticos o problemas clnicos
-Resultados de estudios de los servicios auxiliares
de diagnstico y tratamiento
-Tratamiento y Pronstico.
2. Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que
proporciona atencin al paciente
3. De referencia/traslado.
 De las notas mdicas en
Hospitalizacin
1. De ingreso:
- Signos vitales
-Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y
mental
-Resultados de estudios auxiliares de dx y tx
-Tratamiento; y Pronstico.
2. Historia clnica.
3. Nota de evolucin (una vez por da)
4. Nota de referencia/traslado.
 5. Nota Pre-operatoria , elaborarla el cirujano
que va a intervenir al paciente :
-Fecha de la ciruga
-Diagnstico
-Plan quirrgico
-Tipo de intervencin quirrgica
-Riesgo quirrgico
-Cuidados y plan teraputico pre-operatorios
- Pronstico.
6. Nota Pre-anestsica, vigilancia y registro anestsico. Se realizar bajo los lineamientos de la
Normatividad Oficial Mexicana en materia de anestesiologa y dems aplicables.
7. Nota Post-operatoria., cirujano que intervino al paciente:
- Diagnstico pre-operatorio
-Operacin planeada;
- Operacin realizada;
-Diagnstico post-operatorio;
-Descripcin de la tcnica quirrgica;
-Hallazgos transoperatorios;
-Reporte de gasas y compresas;
-Incidentes y accidentes;
- Cuantificacin de sangrado, si lo hubo;
- Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios; y
-Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante,
-Estado post-quirrgico inmediato;
- Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
-Pronstico
-Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico;
-Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer mdico; y
-Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.
8.Nota de egreso.
- Fecha de ingreso/egreso
-Motivo del egreso
-Diagnsticos finales
-Resumen de la evolucin y el estado actual
-Manejo durante la estancia hospitalaria
-Problemas clnicos pendientes
-Plan de manejo y tratamiento
-Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
- Atencin de factores de riesgo (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones)
-Pronstico
-En caso de defuncin, las causas de la muerte acorde al
certificado de defuncin y si se solicit y obtuvo estudio
de necropsia hospitalaria.
De los reportes del personal profesional, tcnico
y auxiliar
1. Hoja de enfermera de turno:
-Hbitos exterior
-Grfica de signos vitales
-Ministracin de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y va;
- Procedimientos realizados
-Observaciones.
De los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento, personal que realiz el estudio:
- Fecha y hora del estudio;
-Identificacin del solicitante;
-Estudio solicitado;
- Problema clnico en estudio;
- Resultados del estudio;
-Incidentes si los hubo;
-Identificacin del personal que realiza el estudio; y
-Nombre completo y firma del personal que
informa.
 Otros documentos
1. Cartas de Consentimiento bajo informacin:
- Nombre de la institucin
-Nombre, razn o denominacin social del establecimiento
- Ttulo del documento
-Lugar y fecha en que se emite
- Acto autorizado
-Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto
mdico autorizado
-Autorizacin al personal de salud para la atencin de
contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado,
atendiendo al principio de libertad prescriptiva
-Nombre completo y firma de los testigos.
2. Hoja de egreso voluntario. Documento por medio del cual el
paciente, familiar o representante solicita el egreso, con pleno
conocimiento de las consecuencias

-Nombre y direccin del establecimiento;

-Fecha y hora del alta;
-Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien
solicita el alta;
-Resumen clnico que se emitir con arreglo en lo previsto en el
apartado 5.8. de la presente Norma;
-Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y
para la atencin de factores de riesgo;
- En su caso, nombre completo y firma del mdico que otorgue la
responsiva;
- Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja; y
- Nombre completo y firma de los testigos.
3. Hoja de notificacin al Ministerio Pblico. En casos en
que sea necesario dar aviso a los rganos de
procuracin de justicia:
-Nombre, razn o denominacin social del
establecimiento notificador;
-Fecha de elaboracin
-Identificacin del paciente
-Acto notificado
-Reporte de lesiones del paciente, en su caso
-Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica
-Nombre completo y firma del mdico que realiza la
notificacin.
-Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiolgica