Kegawatdaruratan Psikiatri

Oleh
Dr.Sulistiana Dewi, SpKJ
 Gaduh gelisah
Serangan panik
Sindrom Ekstrapiramidal
Sindroma Neuroleptic Maligna
Suicide
 Kegawatdaruratan Psikiatri:
Tiap gangguan dalam pikiran, perasaan, atau
perilaku/tindakan dimana diperlukan intervensi
terapeutik yang segera

PRIORITAS UTAMA AMAN

1. Akses harus langsung dan mudah
ruang gawat darurat medik lainnya karena
5 30% KMU menunjukkan manifestasi
psikiatrik
Penunjang diagnostik
Farmasi
2. Tim yang terpadu
Terdiri dari: dokter, perawat, pembantu
perawat, pekerja sosial
Jumlah staf yang bertugas cukup
Pembagian tanggung jawab spesifik dan
dilakukan dengan baik dan benar
Komunikasi dan otoritas harus jelas

3. Pemisahan ruang spesifik

Ada waiting room
menampung pasien dan pengantar
kursi / sofa yang nyaman
waktu menunggu
 Ruang interview
tidak mudah terperangkap
beberapa pintu keluar
jendela yang tahan pecah
Security camera
Alarm system untuk meminta bantuan (panic
button)
Cukup luas
Privacy, nyaman, tenang
Cahaya cukup terang
Trolly obat/alat sudah siap
Aksesoris minimal
INSTRUKSI KERJA PENENANGAN CEPAT PADA
PASIEN DENGAN GADUH GELISAH
Indikator pasien gaduh gelisah menggunakan
Penilaian PANSS EC
1. Gaduh gelisah
2 - Minimal patologis diragukan
3 - Ringan Cenderung sedikit agitatif,
waspada berlebihan, atau sedikit mudah
terangsang (overaroused) selama wawancara,
tetapi tanpa episode yang jelas dari gaduh
gelisah atau labilitas alam perasaan yang
mencolok. Pembicaraan mungkin sedikit
mendesak.
 4 - Sedang Agitasi atau mudah terangsang
yang jelas terbukti selama wawancara,
mempengaruhi pembicaraan dan mobilitas
umum atau ledakan-ledakan episodik yang
terjadi secara sporadik
5 - Agak berat Tampak hiperaktivitas yang
bermakna, atau sering terjadi ledakan-ledakan
atau aktivitas motorik, yang menyebabkan
kesulitan bagi pasien tetap duduk untuk waktu
yang lebih lama dari beberapa menit dalam
setiap kesempatan
 6 - Berat Gaduh gelisah yang mencolok
mendominasi wawancara, membatasi perhatian,
demikian rupa sehingga mempengaruhi fungsi
sehari-hari seperti makan dan tidur.

7 - Sangat berat Gaduh gelisah yang mencolok,

secara serius mempengaruhi kegiatan makan dan
tidur, serta jelas tidak memungkinkan interaksi
interpersonal. Percepatan pembicaraan dan
aktivitas motorik dapat menimbulkan inkoherensi
dan kelelahan.
2. Permusuhan
2 - Minimal patologis diragukan
3 - Ringan melampiaskan kemarahan secara
tidak langsung atau ditahan, seperti
sarkasme, sikap tidak sopan, ekspresi
bermusuhan, dan kadang-kadang iritabilitas
4- Sedang Adanya sikap bermusuhan yang
nyata, sering memperlihatkan iritabilitas dan
ekspresi kemarahan atau kebencian yang
langsung
5 - Agak berat pasien sangat mudah marah dan
kadang-kadang memaki dengan kata-kata kasar
atau mengancam
6 - Berat Tidak kooperatif dan mencaci maki
dengan kasar atau mengancam khususnya
mempengaruhi wawancara, dan berdampak
serius terhadap relasi sosial. Pasen dapat
beringas dan merusak tetapi tidak menyerang
orang lain secara fisik
7 - Sangat berat kemarahan yang hebat berakibat
sangat tidak kooperatif, menghalangi interaksi,
atau secara episodik melakukan penyerangan fisik
terhadap orang lain.
3. Ketegangan
2 - Minimal patologis diragukan
3 - Ringan Postur dan gerakan-gerakan
menunjukkan kekhawatiran ringan, ketidak
tenangan yang sekali-sekali, perubahan posisi,
atau tremor tangan yang halus dan cepat.
4- Sedang Suatu penampilan yang nyata-
nyata gelisah yang terbukti dari adanya
pelbagai manifestasi, seperti perilaku tidak
tenang, tremor tangan yang nyata, keringat
berlebihan, atau manerisme karena gugup
5 - Agak berat Ketegangan yang berat yang
dibuktikan oleh pelbagai manifestasi seperti
gemetar karena gugup, keringat sangat
berlebihan dan ketidak tenangan, tetapi
perilaku selama wawancara tidak terpengaruh
secara bermakna
6 - Berat Ketegangan berat sedemikian rupa
sehingga taraf interaksi interpersonal
terganggu. Misalnya, pasien mungkin terus
menerus bergerak seperti cacing kepanasan,
tidak dapat tetap duduk untuk waktu lama,
atau menunjukkan hiperventilasi
7-Sangat berat Ketegangan sangat mencolok
yang dimanifestasikan oleh tanda-tanda panik
atau percepatan gerakan motorik kasar,
seperti langkah cepat yang gelisah dan
ketidakmampuan tetap duduk untuk waktu
lebih lama dari semenit, yang menyebabkan
percakapan tidak mungkin diteruskan
4. Ketidakkooperatifan
2 - Minimal patologis diragukan
3 - Ringan Patuh tapi disertai sikap marah tidak
sabar atau sarcasme, mungkin ada penolakan
yang tidak mengganggu terhadap penyelidikan
yang sesnistif selama wawancara
4 - Sedang- kadang-kadang terdapat penolakan
langsung untuk patuh terhadap tuntutan sosial
yang normalseperti merapikan tempat tidur,
mengikuti acara yang dijadwalkan dsb. Pasien
mungkin memproyeksikan hostilitas,defensif atau
bersifat negatif tetapi biasanya masih dapat
diatasi
5 - Agak berat- pasien seringkali tidak patuh
terhadap tuntutan lingkungannya dan mungkin
dijuluki orang sebagai orang buangan atau orang
yang memiliki problem sikap yang serius. Ketidak
kooperatifan tercermin dengan jelas dalam bentuk
defensif atau iritabilitas terhadap pewawancara
dan mungkin tidak bersedia menghadapi banyak
pertanyaan
6 - Berat- pasien sangat tidak kooperatif, negativistik
dan mungkin juga suka membangkang. Menolak
untuk patuh terhadap sebagian besar tuntuntan
sosial dan mungkin tidak mau memulai atau
mengikuti wawancara sepenuhnya.
 7 - Sangat berat- resistensi aktif yang jelas
berdampak serius terhadap hampir seluruh
bidang fungsi utama. Pasien mungkin menolak
untuk ikut dalam aktivitas sosial apapun,
mengurus keberishan diri, bercakap-cakap
dengan keluarga atau staf dan bahkan untuk
berpartisipasi dalam wawancara singkat
sekalipun.
5. Pengendalian Impuls yang Buruk
2 - Minimal patologis diragukan
3 - Ringan- pasien cenderung mudah
marah dan frustrasi bila menghadapi stres
atau pemuasannnya ditolak tetapi jarang
bertindak impulsive
 4 - Sedang- Dengan provokasi yang minimal, pasien
menjadi marah dan mencaci maki. Mungkin sekali-kali
mengancam, merusak atau terdapat satu atau dua
episode yang melibatkan konfrontasi fisik atau
perselisihan ringan
5 - Agak berat- Pasien memperlihatkan episode
impulsif yang berulang-ulang termasuk mencaci maki,
merusak harta benda atau anacaman fisik. Mungkin
ada satu atau dua episode yang melibatkan serangan
serius sehinggaa pasien perlu diisolasi, difiksasi dan bila
perlu diberikan sedasi
6 - Berat- Pasien sering agresif secara impulsif,
mengancam, menuntut dan merusak, tanpa
pertimbangan yang nyata terhadap konsekuensinya.
Menunjukkan perilaku menyerang dan mungkin juga
serangan seksual dan kemungkinan berperilaku yang
merupakan respons terhadap perintah yang bersifat
halusinasi

7 - Sangat berat- Pasien memperlihatkan serangan yang

dapat membunuh orang, penyerangan seksual,
kebrutalan yang berulang atau perilaku merusak diri
sendiri. Membutuhkan pengawasan langsung yang
terus menerus atau fiksasi karena ketidakmampuan
mengendalikan impuls yang berbahaya
Tindakan
Nilai 2-3 Persuasi dan Pemberian obat oral
Nilai 4-5
Persuasi dalam 2-5 menit
Pemberian obat suntik tunggal
Fiksasi hanya untuk membantu
Nilai 6-7
Persuasi dalam 2-5 menit
Fiksasi
Pemberian obat suntik kombinasi
 Persuasi
Tempatkan pasien di ruang yang tenang
Ajak pasien berbicara dengan empati dan jangan
melakukan konfrontasi
Sediakan diri untuk lebih banyak mendengar
Ajak pasien untuk membuat kontrak agar tidak gelisah
Pemberian obat suntik
Haloperidol 5 mg IM
Perhatian Khusus : Riwayat hipersensitif & Distres
pernafasan
Dapat diulangi setiap 30 menit sampai dosis maksimal
30 mg
evaluasi setiap 30 menit dan Evaluasi efek samping
obat
Olanzapine 10 mg IM
Perhatian Khusus :
Riwayat hipersensitif
Distres pernafasan
Tidak diberikan pada anak, usia lanjut, dan sebab organik
Dapat diulangi setiap 2 jam sampai dosis maksimal 30 mg

Aripiprazole 9.75 mg IM
Perhatian Khusus :
Riwayat hipersensitif
Tidak diberikan pada anak, usia lanjut, dan sebab organik
Dapat diulangi setiap 2 jam sampai dosis maksimal 30 mg
Kombinasi :
Haloperidol 5 mg IM + Diazepam 10 mg IV/IM disuntikkan
perlahan dalam waktu 2 menit atau per-rektal
Perhatian Khusus :
Penurunan kesadaran
Riwayat hipersensitif
Distres pernafasan

Aripiprazole 9.75 mg IM + Diazepam 10 mg IV/IM

disuntikkan perlahan dalam waktu 2 menit atau per-rektal
Perhatian Khusus :
Penurunan kesadaran
Riwayat hipersensitif
Distres pernafasan
Tidak diberikan pada anak, usia lanjut, dan sebab organik
 SINDROM EKSTRAPIRAMIDAL
Extrapyramidal symptoms (EPS)
Sistim piramidal- bertangguang jawab untuk gerakan voluntary
extrapyramidal system- bertanggung jawab untuk gerakan kerja
otot involuntary
Termasuk distonia, Parkinsonism, akathisia & tardive dyskinesia
Acute dystonia
Terjadi konTraksi otot leher, mata, otot-otot rahang
Biasanya terjadi setelah pemberian obat antipsikotik
Akathisia
Ketidaknyamanan terus menerus (motor restlessness)
Terjadi setelah terapi, pada umumnya di minggu-minggu
pertama
Sering salah diagnosis sebagai bagian dari gejala psikiatri
 Parkinsonism
tremor, kekakuan otot, gerakan lambat, drooling
Umumnya terjadi setelah 1 minggu terapi

Tardive dyskinesia (TD)

Gangguan pada otot wajah, kejang dan kaku, serta
gerakan/tremor pada otot lidah
Bisa berkembang pada otot leher, otot tubuh dan ekstremitas
Biasanya terjadi pada 6 minggu sesudah mulai terapi (delayed
effect)
Peningkatan risiko berhubungan dengan lamanya pemberian
antipsikotik
Mungkin bisa terjadi permanen pada pemutusan tiba2 atau
bisa sembuh dengan sendirinya
diperburuk dengan obat-obatan yang juga menyebabkan gejala
EPS
 SINDROM
NEUROLEPTIk MALIGNAN (SNM)
Jarang tapi komplikasi fatal dari APG I (mortalitas 20-30%)
Clinical manifestations:
Hyperthermia
Severe muscular rigidity
Autonomic instability: tachycharrdia, tachypnea, increase
BP, diaphoresis
Changing level of consciousness
CPK dan aldolase
liver transminase, leukositosis, myoglobinemia,
myoglobinuria, GGA
Terapi APG1 potensi tinggi, dgn dosis tinggi, dan dosis
ditingkatkan secara cepat.
Pria > wanita
 Tatalaksana SNM:
Stop AP
Terapi suportif dan simtomatik
Obat-obat anti parkinsonism
Memperbaiki imbalans cairan dan
elektrolit
Mengatasi demam
Mengatasi gejala kardiovaskuler:
hipotensi/hipertensi
 Terapi SNM
Intervention Dosing

Amantadine 200-400 mg/d PO, in divided dose

Bromocriptine 2.5 mg bid/tid, PO

Levodopa 50-100 mg IV, continous infusion

Electro Convulsive Therapy

Dantrolene 1 mg/kg per day IV for 8 days, continue

PO for 7 days

Benzodiazepines 1-2 mg IM as test dose, if effective

switch PO. Consider use if underlying
disorder has catatonic symptom

Supportive measures IV hydration, cooling blanket, ice packs,

ice water enema, O2, Antipyretics
 FALSE EMERGENCY
Tetap penting untuk melakukan tindakan segera:
eksplorasi organik (wajib),

Pada pasien hysterical --> Beri muscle relaxant +

anxiolitik (Benzodiazepin) eksplorasi organik
apakah ada depresi pernapasan/tidak
eksplorasi keadaan psikologik yang menyebabkan
serangan histerikal tsb.

Pada serangan panik -->serangan awal MCI sering

tidak terlihat termasuk EKG, gelisah, keringat
dingin jadi harus tetap dimonitoring.
 Serangan Panik
Episode ketakutan atau kecemasan akut yang
sangat kuat, terdiri dari setidaknya 4 gejala
yang meningkat dan mencapai puncaknya
dalam 10 menit:
Palpitasi, berkeringat, gemetar, sesak nafas,
merasa tercekik, nyeri dada, mual, pusing,
depersonalisasi, derealisasi, takut hilang kendali,
takut mati, baal/kesemutan, kedinginan/hot
flashes
Gangguan panik: beberapa episode serangan
panik yang terjadi spontan tanpa stimulus
10/22/2017
 Terapi Serangan Panik
Calm assurance relaksasi
Sesak nafas, nafas cepat/hiperventilasi: contoh:
rebreathing dengan kantong plastik/paper bag
gejala berhenti
Terapi selanjutnya dilanjutkan dalam setting non
emergency
CBT fokus pada pola pikiran dan perilaku yang
memungkinkan pencetus serangan panik, dan
dapat menolong pasien untuk melihat ketakutan
lebih realistik (tidak dalam setting emergency
room)
Benzodiazepin (short acting): Lorazepam 0.5
1mg IM
10/22/2017
 BUNUH DIRI
Yg penting: riwayat u/ skor bunuhdiri, kapan
dirawat/tidak (ada indikasi rawat namun bisa
dirawat di rumah? -->butuh clinical thinking),
relasi dengan support system.
Apabila dirawat:
Apakah staff berkomitmen?
Setting ruangan?
Pengawasan?
Indikasi rawat bunuh diri:
Bila pasien psikotik --> unpredictable
Pasien masih memikirkan untuk bunuhdiri
 Pasien pernah mencoba tindakan bunuhdiri
Keinginan bunuh diri masih berulang
Relasi dengan support system buruk
Tindakan kekerasan, yg penting: fiksasi, dan
legal aspek

Gawatdarurat -->harus ada catatan rinci per

jam (khususnya pada tindak kekerasan
maupun homicide)
 SUICIDE
Faktor Resiko:
Umur dan gender
Gangguan psikiatri atau gejala psikiatri
Riwayat individu medical, family, psychosocial,
neurobiology
Kekuatan dan kelemahan pribadi

Risk Factor for suicide

1. Primary Diagnosis: Bipolar, schizophrenia, major Depresi,
dystimia, delirium/dementia, hallusination, delusion.
2. Personality: Borderline, Narcissistic, antisocial, impulsive.
3. Co Morbidity: Substance abuse, anxiety, axis III, Panic.
Faktor Protektif:
Tidak ada gangguan jiwa
Memiliki pekerjaan
Memiliki keluarga (anak)
Tanggung jawab terhadap keluarga
Kehamilan
Keimanan
Kepuasan hidup
Kemampuan menilai realita
Kemampuan penyelesaian masalah
Kemampuan adaptasi
Dukungan sosial
Hubungan terapeutik
 Tanda-tanda
Tanda (Fisik): Tanda (Perasaan):
Tidak mempedulikan Putus asa
penampilan diri
Marah
Kehilangan hasrat seksual
Rasa bersalah
Gangguan tidur
Tidak berarti
Kehilangan nafsu makan,
berat badan Kesepian
Keluhan kesehatan fisik Sedih
Jejas perlukaan Tidak ada harapan
Ekspresi wajah Tidak tertolong
Psikomotor melemah Cemas
Tanda (Aksi):
Menarik diri
Tidak tertarik dengan hal-hal yang dulu disukai
Penyalahgunaan alkohol atau zat
Perilaku yang tidak menetu
Perubahan perilaku drastis
Impulsif
Mutilasi diri
Mengembalikan semua barang-barang
 Management of the Suicidal Patient:

Pharmacotherapy
a. Antidepressants
Trisiklik: Amitriptilin, imipramin, clomipramin,
tianeptin.
Tetrasiklik: Maprotilin, mianserin, amoxapine
MAO Reversibel=RIMA: Moclobemid
Atipikal: Trazodon, tianeptin, mirtazapin
SSRI: Sertraline, paroxetin, fluvoxamine,
fluoxetine,citalopram
 Mood stabilizers
Lithium carbonate
Carbamazepine
Valproic Acid
Divalproex Na
c. Atypical antipsychotics:
Benzamine: Sulpiride
Dibenzodiazepine: Clozapine, Olanzapine,
Quetiapine
Benzisoxale: Risperidone
Electroconvulsive therapy may be elected for the depressed and
suicidal patient
 Psychotherapy

a. Short-term psychotherapy
b. Group psychotherapy
c. Behavioral therapy
d. CBT (CBT the largest evidence base of its
effectiveness)
e. DBT
f. Interpersonal therapy
g. Psychoanalysis, psychoanalytically oriented
psychotherapy