Anda di halaman 1dari 39

Hiponatremia dan

Hipernatremia
Mima Fatimah
Peran Natrium
Natrium merupakan kation terpenting dalam tubuh dan terutama
terdapat pada cairan ekstraseluler
Natrium mempertahankan tekanan osmotic tubuh dan memelihara
cairan ekstraseluler dalam keadaan konstan
Kadar Natrium serum normal adalah 135 145 mEq/L
HIPONATREMIA
kadar sodium atau natrium dalam serum lebih rendah dari 135 mEq/L
Defisit Natrium diukur melalui rumus
0,6 x BB ( dalam Kg ) x ( 140 Na saat itu )
Klasifikasi Hiponatremia
A. Berdasarkan waktu kejadianya
Hiponatremia Akut, yaitu kejadiaanya 48 jam atau kurang
Hiponatremia kronik , yaitu kejadianya lebih dari 48 jam

B. Berdasarkan Osmolaritas Plasma


- Hiponatremia hipoosmoler, yaitu osmolalitas plasma < 280 mosm/kg
- hyponatremia normo dan hiperosmoler yaitu osmolalitas plasma >280mOsm/kg

C. Berdasarkan ada/tidaknya simtom :


- hyponatremia asimtomatik
- hyponatremia simtomatik
Klasifikasi Hiponatremia
D. Berdasarkan volume arterial efektif
- Euvolemic
- Hypovolemic
- Hypervolemic

E. Berdasarkan Derajatnya
- Hiponatremia ringan ( kadar Na plasma 130 134 mmol/L )
- Hiponatremia Sedang ( Kadar Na plasma 120 129 mmol/L)
-hyponatremia Berat (kadar na Plasma kurang dari 120 mmol/L)
Gambaran Klinis Hiponatremia
Gejala hyponatremia tidak spesifik tergantung beberapa hal,
diantaranya akut atau kroniknya serta derajat hiponatremianya
Hiponatremia akut disertai dengan derajatnya yang berat, lebih
memberikan gejala dibandingkan yang kronik
Simptoms yang sering terkait dengan hyponatremia adalah lemah,
apatis, disorientasi, kaku otot , anoreksia, kadang - kadang gelisah dan
agitasi
Sign : sensorium yang abnormal,, hilangnya reflex tendon , pernafasan
cheyne stokes, hipotermia, psudobulber palsy dan kejang kejang
Terapi Hiponatremia
Faktor faktor yang berpengaruh terhadap pendekatan terapi adalah
- ada / tidaknya gejala
- onset ( akut atau kronik )
- status volemik ( hipo , normo atau euvolemik )
- derajat hyponatremia
Terapi hyponatremia
Beberapa poin penting dalam koreksi hyponatremia
hyponatremia yang asimtomatik umumnya dapat dipertimbangkan terapi
restriksi cairan dan observasi
Hiponatremia yang terjadi dalam 48 jam, mengandung risiko yang sangat
besar untuk terjadinya kerusakan otak permanen akibat edema cerebri bila
kadar na tidak dikoreksi secara cepat dan tepat
Hiponatremia kronik ( apalagi yang tidak berat atau asimtomatik ) dikoreksi
secara bertahap
Sasaran kadar Na adalah 130 mmol/L dan dilakukan pemanataun yang ketat
terhadap kadar elektrolit selama terapi
Terapi hyponatremia
Durasi penggantian = 2 x (140 Na Serum ) [jam]
Larutan Nacl 0,9% (154 mEq/L) ; Nacl 3 % ( 513 mEq/L) ; Nacl 5% (855 mEq/L)
Kcl (1 meq/cc)
Koreksi diberikan dalam 4 jam. Pemberian nacl 3% dengan dosis 1ml/kgbb
diharapkan dapat meningkatkan kadar natrium sekita 1,6 mEq/L. larutan ini
tidak diberikan pada keadaan hyponatremia yang asimptomatik. Kenaikan
kadar natrium serum idealnya tidak melebihi 1 mEq/jam
Hipernatremia
Kadar Natrium serum > 145 mEq/L
Etiologi Hipernatremia
Penyebab utama
Kehilangan air murni
Asupan tidak memadai ( ketidakmampuan akses cairan , adipsic hypernatremia )
Kehilangan insensible : Kulit ( demam, keringat ) dan saluran pernapasan ( ventilasi
mekanik ; takikadi )
Kehilangan dari ginjal : diabetes insipidus
Defisist air dan kelebihan natrium
Kehilangan ekstrarenal : kulit ( luka bakar , keringat berlebihan ) , saluran cerna ( Gastroenteritis
virus, diare osmotic, muntah )
Kehilangan dari ginjal : diuretic loop, diuresis osmosis ( hiperglikemia, mannitol, diet tinggi protein
) penyakit ginjal atau post obstruktif
Penambahan natrium ( iatrogenic, hiperaldosteron, hypertonic saline )
Sementara ( olahraaga berat )
Manajemen Hipernatremia
Tujuan
1. Mengetahui gejala yang terjadi
2. Identifikasi penyeban yang mendasari terjadinya hypernatremia
3. Koreksi gangguan volume
4. Koreksi hipertonisitas
Terimakasi
Contoh ilustrasi kasus

Sumber : Hiponatremia dan Hipernatremia. Oleh dr. Iyandarmawan.


Diunduh dari : http://wikifoundryattachments.com/nOnN91Jrp6MucXF%2BU77aog%3D%3D666624
HIPONATREMIA
1. Gejala ringan --- restriksi air.
2. Gejala berat (misal, kejang atau coma) -----NaCl hipertonik.
3. Kebanyakan pasien dg hipovolemia bisa diatasi dg NS.
4. Tidak ada konsensus
5. Kejang bisa dihentikan cepat dg menaikkan Na+ serum hanya 3
sampai 7 mmol/L.
6. Kebanyakan komplikasi demielinisasi--laju koreksi melebihi 12
mmol/L/hari.
7. (?) 9 sampai 10 mmol/L dalam 24 jam atau 19 mmol dalam 48 jam.
8. Rekomendasi : laju koreksi < 8 mmol/L/hari.
9. Namun koreksi awal 1 -2 mmol/L/jam untuk beberapa jam pertama
pada kasus berat.
10. Indikasi menghentikan koreksi akut dari gejala adalah berhentinya
manifestasi yang mengancam jiwa atau kadar serum sudah mencapai
125 atau 130 mmol/L
Hiponatremia
Kasus 1
W 30 th kejang grandmal tiga kali, dua hari pasca
apendektomi.
20 mg diazepam dan 250 mg fenitoin iv dan intubasi
dg ventilasi mekanik.

Anamnesis: pada hari pertama postop : 3 L D5, dan


dibolehkan banyak minum air.

PF: pasien tidak dehidrasi dan BB 46 kg. stupor dan hanya respon ke nyeri tetapi tidak
terhadap perintah.

Lab: Na+ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228 mOsm/kg, osmolalitas urin 510
mOsm/kg

WD/ hiponatremia hipotonik karena retensi air


Na+ infus Na+ serum
Total body water + 1

(Na+ + K+ infus) Na+ serum


Total body water + 1
Hiponatremia
PF: BB 46 kg. stupor.Lab: Na+ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228 mOsm/kg,
osmolalitas urin 510 mOsm/kg

Planned Th/ - restriksi air


- NaCl 3%
- furosemide 20 mg iv
Pasien 46 kg ditaksir memiliki air tubuh 50% = 0.5 x 46 = 23 Liter
Ada Rumus yg bisa menaksir retensi 1 L NaCl hipertonik akan meningkatkan konsentrasi
Na+ serum

Na+ infus Na+ serum


Total body water + 1

NaCl 3% mengandung 513 mmol Na+ per L

513 112
= 16.7
23 + 1

Jadi, 1 L NaCl 3% akan meningkatkan kadar Na+ sebesar 16.7 mmol/L


Hiponatremia
1 L NaCl 3% akan meningkatkan kadar Na+ sebesar 16.7 mmol/L

Karena gejala pasien cukup berat target awal adalah menaikkan kadar
Na+ serum sebesar 3 mmol/L dalam 3 jam berikut

Berapa dibutuhkan kecepatan pemberian NaCl 3% per jam nya?

(3 : 16.7) = 0.18 L dalam 3 jam atau 60 ml/jam

Tiga jam kemudian, kadar Na+ serum menjadi 115 mmol/L.Target berikutnya
adalah menaikkan lagi sebesar 3 mmoldalam waktu 6 jam

Dengan perhitungan sama diperlukan pemberian 30 ml/jam

Setelah kadar Na+ mencapai 119 dan gejala neurologis menghilang,


NaCl 3% bisa dihentikan namun tetap monitor ketat status klinis dan keadaan
pasien
Hiponatremia
Pada pasien dengan gejala berat laju koreksi awal bisa
1 sampai 2 mmol/L/jam
Endpoint 125-130. Endpoint lebih rendah (125)
mungkin ditetapkan jika baseline < 100
Hiponatremia
Kasus 2
Lk 58 th dg small-cell lung carcinoma, masuk RS dengan
kebingungan hebat dan letargi. BB 60 kg, klinis
euvolemia. Na+ serum 108 mmol/L, K+ 3.9 mmol/L,
osmolalitas serum 220 mOsm/kg. BUN 5 mg/dl,
kreatinin 0.5 mg/dl. Osmolalitas urin 600 mOsm/kg

D/ SIADH e.c. tumor paru.


Th/ restriksi air
NaCl 3%
furosemide 20 mg iv

TBW ditaksir 36 liter atau (60% x BB)


Pada pasien ini 1 L NaCL 3% diperkirakan akan menaikkan
kadar Na+ serum sebesar ?
Target awal sebagai contoh ingin meningkatkan kadar Na+
serum sebesar 5 mmol dalam 12 jam berikutnya. Berapa
laju pemberian NaCL 3% dibutuhkan per jam?
Hiponatremia
Kasus 3
Wanita 68 th masuk RS karena kantuk progresif dan sinkop. Selama ini ia
dalam perawatan hipertensi, dengan diet rendah garam dan 25 mg HCT.
Dalam 3 hari terkahir ia mengalami diare.

PF: letargik tetapi tanpa tanda defisit neurologi. BB 60 kg


BP supine 96/56, nadi 110. V jugularis tidak teraba, turgor kulit kurang.
Lab: Na+ 106 mmol./L, K+ 2.2 mmol/L, HCO3- 26 mmol/L
BUN 46 mg/dl, kreatinin serum 1.4 mg/dl. Osm serum
232 mOsm/L. Urin 650 mOsm/L.
Apakah diagnosis gangguan elektrolit pasien ini?

HCT dihentikan sementara. Pasien diberikan NaCl 0.9% + 30 mmol KCl per liter.

TBW ditaksir 27 liter atau 0.45 x 60

Berapa 1 liter infus tsb akan menaikkan Na+ serum?

Bagaimana laju pemberian dalam fase tsb?


Catatan

Jika infusat selain Na+ juga mengandung K+, maka perhitungan


menjadi

(Na+ + K+ infus) Na+ serum


Total body water + 1
Hipernatremia
Selalu menunjukkan dehidrasi seluler
Pada kebanyakan kasus, penyebab adalah net water loss.
Overloading natrium (Meylon) juga bisa menjadi penyebab
Lebih sering pada bayi dan lansia. Pada lansia gejala belum terlihat sebelum
kadar > 160 mmol/L
Pada hipernatremia akut (terjadi dalam beberapa jam), laju penurunan yg
dianjurkan 1 mmol/L/jam. Pada hipernatremia kronis, laju koreksi adalah
0.5 mmol/L/jam untuk mencegah edema serebral. Lebih tepatnya adalah
10 mmol/L/24jam.
Kebutuhan obligatorik (rumatan) juga harus ditambahkan. Sebagai contoh
volume untuk koreksi 2.1 L dan rumatan 1.5 L maka dalam sehari diberikan
3.6 L.
Hipernatremia
Kasus 1
Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering,
turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa perubahan
ortostatik. Na+ serum 168 mmol/L , BB 68 kg.
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
Karena pasien tidak syok, bisa diberikan cairan hipotonik.
Kasus ini akan diberikan cairan KAEN 4A yang mengandung Na+ 30 mmol/L

Formula berikut juga digunakan pada hiponatremia

Na+ infus Na+ serum


Total body water + 1

Karena defisit air diperkirakan TBW adalah 50% BB.= 0.5 x 68 = 34 Liter.
Hipernatremia
Kasus 1
Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering,
turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa perubahan
ortostatik. Na+ serum 168 mmol/L , BB 68 kg.
D/ Hipernatremia dg dehidrasi
KAEN 4A mengandung Na+ 30 mmol/L
Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 68 = 34 Liter.

Na+ infus Na+ serum


Total body water + 1

1 Liter KAEN4A akan menurunkan kadar Na+ serum sebesar = [(30-168)] : [34 + 1] = -
3.94 mmol/L
Karena target menurunkan 10 mmol/L dalam 24 jam berarti memerlukan
2.53 Liter KAEN 4A atau (10:3.94).
Kebutuhan rumatan 1.5 L untuk 24 jam.
Jadi TOTAL harus diberikan 2.53 + 1.5 L = 4 L /24 jam.
Hipernatremia
Kasus 2
Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Tiba-tiba
kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik. Na+ serum 158
mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR 94
D/ Hipernatremia dg dehidrasi

Walaupun ada tanda dehidrasi, hemodinamik masih cukup baik sehingga tidak
memerlukan cairan isotonik
Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 63 = 31.5 Liter.

Kita akan mengoreksi dg KAEN3A

1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan menurunkan kadar
Na+ serum sebesar ?

(Na+ + K+) infus Na+ serum


Total body water + 1
Hipernatremia
Kasus 2
Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Tiba-tiba
kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik. Na+ serum 158
mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR 94
D/ Hipernatremia dg dehidrasi

Walaupun ada tanda dehidrasi, hemodinamik masih cukup baik sehingga tidak
memerlukan cairan isotonik
Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 63 = 31.5 Liter.

Kita akan mengoreksi dg KAEN3A


1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan menurunkan kadar
Na+ serum sebesar ?

(Na+ + K+) infus Na+ serum


Total body water + 1

= (60 + 10) - 158 = - 2.7 mmol/L


31.5+ 1
Hipernatremia
Kasus 2
Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Tiba-tiba
kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik. Na+ serum 158
mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR 94
D/ Hipernatremia dg dehidrasi

1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan menurunkan kadar
Na+ serum sebesar ?

(Na+ + K+) infus Na+ serum


Total body water + 1

= (60 + 10) - 158


= - 2.7 mmol/L
31.5+ 1

Target menurunkan kadar Na+ serum sebesar 5 mmol/L dalam 12 jam. Berapa L
diperlukan KAEN3A dan berapa rate per jam?
= 5 : 2.7 = 1.85 L dalam 12 jam
1 Liter dibutuhkan untuk mengganti ongoing loss cairan lambung dan rumatan,
jadi dalam 12 jam diberikan 2.85 L atau 230 ml/jam