CASE REPORT

PRESENTATION SPINAL
ANESTHESIA
AMANDA P KIRANA
PENGUJI : DR. ERWIN MULYAWAN, SP.AN
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. TR

Jenis kelamin : wanita

Tanggal lahir : 22 Januari 1965

Status : Menikah

No. MR : SHLK0000747493
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri perut saat haid sejak +/- 1-2 tahun yang lalu

Awal bulan ini diketahui bahwa pasien memiliki tumor di rahim

Menstruasi teratur

Pasien juga sering mengeluh sesak

Pasien mengeluh sakit pada pinggang kiri

BAB dan BAK lancar

Haid teratur
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (+), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

Riwayat operasi sebelumnya (-)

Riwayat rawat inap (-)

Transfusi darah (-

Riwayat penyakit keluarga : ayah pasien memiliki

penyakit asma
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

GCS : E4 M6 V5

Tekanan darah : 160/110 mmHg

Nadi : 86x/menit

Laju nafas : 20x/menit

Suhu : 36 derajat celcius

Saturasi oksigen : 100%

Berat badan : 58,4kg

Tinggi badan : 158cm

 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit

Normal, sianotik(-), edema(-), elastisitas dan turgor normal

Kepala dan wajah

Rambut : rambut tersebar merata, hitam, kuat, tebal, tidak mudah rontok, kering

Kulit : normal, lesi(-), rash(-), scar(-), massa(-), sianotik(-), ikterik(-), edema(-)

Mata

Konjungtiva anemis(-/-), ptosis(-/-), sklera ikterik(-/-), scar(-), mata cekung(-/-)

 PEMERIKSAAN FISIK

Hidung

Bentuk dan ukuran normal, deviasi(-), septum nasal berada ditengah, pendarahan(-), lendir(-),
deformitas(-)

Telinga

Bentuk dan ukuran normal, simetris, pus(-), pendarahan(-), perbesaran kelenjar getah bening
auricular(-), deformitas(-), rongga telinga normal, serumen(-), nyeri tekan(-)

Gigi dan mulut

bibir simetris, tidak pucat, lembab. Gigi utuh, agak kuning, mukosa mulut normal, ulkus(-), nodul(-),
lidah pink, normal, bersih, gerakan normal, deviasi(-), atrofi(-). Palatum normal, faring hiperemis(-),
uvula intak ditengah. mallampati score II. jarak thyromental>3, buka mulut>3jari

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening(-), pembesaran kelenjar tirois(-), deviasi trakea(-)

 PEMERIKSAAN FISIK

Thorax

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis(+) ics 5 linea midclavicular sinistra

Perkusi : batas jantung normal (atas: ics3 linea sternalis dextra, kiri: ics5 linea midclavicularis sinistra, kanan: ics4
linea sternalis dextra

Auskultasi : s1 s2 regular, murmur(-), gallop(-)

Paru
Inspeksi : nafas simetris, barrel chest(-), pectus excavatum/carinatum (-), massa(-), lesi(-), rash(-), scar(-), retraksi
interkostal(-), retraksi supraclavicular(-0, pernafasan abdominothorakal

palpasi : tactil fremitus(+), simetris di kedua lapang paru

Perkusi : sonor di semua lapang paru, batas paru hati normal, peranjakandi ics5

auskultasi : suara vesicular di kedua lapang paru, wheezing(-/-), ronchi(-/-)

 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

Inspeksi : cembung, distensi(-), lesi(-), stretch mark(-), massa(-), caput

medusae(-), spider navy(-)

auskultasi : bising usus normal, bruit(-)

perkusi : timpani di seluruh abdomen, CVA (-/+)

palpasi : massa(-), nyeri tekan epigastrium

Ekstremitas

akral hangat, simetris, tremor(-), pucat(-), sianotik(-), ikterik(-0, petechiae(-),

deformitas(-), edema(-), CRT normal (<2detik)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG whole abdomen

Kesan : tampak myoma uteri, GB dan pankreas baik

CT Scan abdomen

Kesan :

- mioma uteri ukuran +/- 5,7x5,5x6,3 cm, di fundus sampai corpus belakang atas
(suspek mioma uteri submukosa atau intramural)

- hidronefrosis dan hidroureter kanan sampai setinggi L5-S1, suspek e.c penekanan
ureter kanan oleh uterus

- kista diameter 1,2cm di segmen 6 hepar

- tidak tampak kelainan pada organ-organ intraabdomen lainnya

PEMERIKSAAN PENUNJANG

9/5/2017
Hb L 9.6 11.70-15.50
Ht L 31.1 35.00-47.00
RBC 4.03 3.80-5.20
WBC H 16.22 3.60-11.00
Platelet 317.00 150.00-440.00
MCV L 77.20 80.00-100.00
MCH L 23.80 26.00-34.00
MCHC L 30.90 32.00-36.00
PT 10.00 9.4-11.3
APTT 32.50 (32.80) 27.70-40.20
Na 140 137-145
K 4.4 3.6-5.0
Cl 103 98-107
 DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

Diagnosis

- Mioma uteri

- Hidronefrosis kanan

Tindakan

- Total abdominal hysterectomy bilateral salpingo oophorectomy (TAHBSO)

- Imersi DJ stent

Nutrisi

Puasa 6 jam
LAPORAN ANESTESI
 EVALUASI PRE ANESTESI

Prosedur yang dilakukan : TAHBSO dan Imersi DJ stent

Usia : 52 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Golongan darah : AB

Berat badan : 58,4kg

Tinggi badan : 158cm

 EVALUASI PRE ANESTESI
Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 76x/menit

Pernapasan : 18x/menit

Suhu : 36,4 derajat celcius

Riwayat sedasi/anestesi/operasi : tidak ada

Komplikasi anestesi sebelumnya : tidak ada

Obat-obat yang dikonsumsi : tidak ada

Alergi : tidak ada

Riwayat komplikasi anestesi pada keluarga : tidak ada

 EVALUASI PRE ANESTESI

PEMERIKSAAN JALAN NAPAS

Ukuran mulut : >3jari

Thyromental distance : >3jari

Mallampati score : II

Pergerakan leher :

Menggerakan rahang kedepan : ya

Fleksi ekstensi kepala dan leher : ya

Menggunakan penyangga leher : tidak

Jalan napas sulit : tidak

EVALUASI PRE ANESTESI
Pernapas Kardiovaskul
Renal/endokr
an ar
in EKG abnormal x

Asma x Diabetes x Angina x

Bronkitis x ASHD x
Gagal ginjal v
PPOK x CHF x
Penyakit tiroid x Disaritmia x
Orthopnea x
Pneumonia x Retensi urin x Limitasi aktivitas x

Batuk produktif x Hipertensi v

ISK x
Sesak napas v Infark miokard x
Naik/turun BB x Murmur x
Tuberkulosis x
Hepato/gastrointestin Pacemaker x

al Demam rheuma x
Obstruksi usus x
Sirosis x
Hepatis/ikterus x
Hiatal
x
hernia/refluks
Mual/muntah x
Ulkus x
 EVALUASI PRE ANESTESI
Neuro/muskuloskele Lain-
tal
Arthritis x
lain
Anemia v
CVA/Stroke/TIA x Dehidrasi x
Penyakit degeneratif x Hemofilia x
Nyeri kepala/TIK x Imunosupresi x
Penurunan kesadaran x Kanker x
Gangguan tulang belakang x Gangguan pendarahan x
Kelemahan otot x Kehamilan x
Paralisis x Kemoterapi x
Parestesia x Sickle cell dis/trait x
Pingsan kejang x Riwayat steroid x
Riwayat transfusi x

Lain-lain :
Merokok : tidak
Alkohol : tidak
 EVALUASI PRE ANESTESI

Pemeriksaan penunjang

EKG : Normal

Radiologi : Chest Xray CTR 50%

Evaluasi paru : tidak dilakukan

Lainnya : -
 EVALUASI PRE ANESTESI

Laboratorium

Hb : 9.6

Ht : 31.1

WBC : 16.22

PT : 10.00

APTT : 32.50
EVALUASI PRE ANESTESI

V
 PLAN OF CARE ANESTESI

Teknik sedasi/anestesi yang telah direncanakan

Regional
Spinal
Monitoring alat invasive : tidak ada

Kontrol nyeri yang telah direncanakan

Intravena & oral

 SEDASI/ANESTESI

Dokter operator : dr. Jeno W, Sp.OG & dr. Edwin Sp.U

Prosedur : TAHBSO & Imersi DJ stent

Pengkajian pra induksi

Jam : 11.05
Pasien sudah diidentifikasi
Informed consent sudah ditandatangani
Rekam medis sudah dibaca ulang
Puasa 6 jam
Mallampati II
 SEDASI/ANESTESI

Pengkajian pra Induksi

- Kondisi pasien : Tenang

- Tekanan darah : 168/82mmHg

- Nadi : 75x/menit

- Pernapasan : 19x/menit

- SpO2 : 100%

- Alergi : (-)
 SEDASI/ANESTESI

Evaluasi keselamatan pasien Alat

monitoring
- Pengecekan mesin anestesi NIBP (kanan)
EKG, lead II
- Tali pengaman terpasang

- Penyangga lengan Pulse oximeter

Selimut penghangat
- tangan terlindungi Sensor oksigen
Intravena
Perawatan mata : -
 SEDASI/ANESTESI

Teknik sedasi

Regional : spinal anestesi di L4-L5, midline, multiple attemps, G27 Ouincke, LCS jernih,
mengalir lancar, parestesia (-)

Bupivacaine : 0,5% 10mg + fentanyl 0,5 mcg

Posisi : lateral decubitus
Local anaesthesia : +(lidocaine)
Approach : median
Manajemen jalan napas

Pernapasan spontan
Nasal O2
 SEDASI/ANESTESI

Cairan, tranfusi, kehilangan darah intra-operatif

Intake=cairan=Koloid 1000ml
Output
- kehilangan darah

- urin total 600ml

 MONITORING DURANTE
SEDASI/ANESTESI

11.0 11.0 11.1 11.1 11.2 11.2 11.3 11.3 11.4 11.4 11.5 11.5 12.0 12.0 12.1 12.1 12.2 12.2 12.3 12.3 12.4 12.4 12.5 12.5
0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5

Oxy
gen
3 3
x3 3 3 3 o
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 o x
3 3 3

mid
azol 5
am

Tra
100
mal

ceftr
200
iaxo
0
ne

Ado
50
na

Ket
ess 50
e

Zan
50
tac

gelo
fusi 500
n
 MONITORING DURANTE
SEDASI/ANESTESI

11.0 11.0 11.1 11.1 11.2 11.2 11.3 11.3 11.4 11.4 11.5 11.5 12.0 12.0 12.1 12.1 12.2 12.2 12.3 12.3 12.4 12.4 12.5 12.5
0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5

Sa
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
O2

EK
SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR SR
G

170/ 169/ 130/ 154/ 162/ 173/ 155/ 115/ 116/ 141/ 113/ 162/ 160/ 144/ 141/ 132/ 139/ 134/ 141/ 155/ 150/ 140/ 142/
BP
82 73 70 72 89 74 70 87 90 121 89 87 85 78 65 67 75 61 70 78 78 71 78

HR 77 70 71 72 74 75 71 70 73 74 78 65 81 83 82 75 76 72 72 75 74 81 82

RR 14 14 16 12 12 12

Posi
tion LITHOTOMY
 PERAWATAN PASCA
SEDASI/ANESTESI

Masuk jam : 13.00

Kondisi umum : terjaga

Tingkat kesadaran : 15

Pernapasan : Spontan tanpa alat bantu dan oksigen

TTV : TD= 137/66mmHg , RR= 18x/menit ,

N=82x/menit
 PERAWATAN PASCA
SEDASI/ANESTESI
ALDRETTE
0 15 30 45 60 90 120
SCORE
Circulation 2 2 2 2 2 2

Consciousness 2 2 2 2 2 2

O2 sat 2 2 2 2 2 2

Breathing 2 2 2 2 2 2

Activity 1 1 1 1 1 1

Total 9 9 9 9 9 9
PAIN
0 15 30 45 60 90 120
SCORE
VAS 0/0 0/0 0/0 3/2 3/2 2/1
BROMAGE
0 15 30 45 60 90 120
SCALE
IV v v v v v v
III
II
I
TINJAUAN PUSTAKA
 ANESTESI
Region Gener Loc
al al al
Centr Peripher
General Local
al al
anesthesia infiltration

Epidural block Upper Total IV

anesthesia Topical
Middle
Spinal/SAB
Lower
Caudal block
 ANESTESI SPINAL

Spinal block, subarachnoid block, Intradural

block, & intrathecal block

Injeksi obat anestesi lokal kedalam ruang

subarachnoid yang menghasilkan analgesia
 INDIKASI

Bedah ekstremitas bawah, panggul

Tindakan sekitar rektum perineum

Bedah obstetrik-ginekologi

bedah urologi

bedah abdomen bawah

 KONTRAINDIKASI

Absolut

- pasien menolak

- infeksi pada tempat injeksi

- hipocolemia berat, shock

- koagulopati/mendapat terapi koagulan

- peningkatan tekanan icp

- fasilitas resusitasi yang minim

 KONTRAINDIKASI

Relatif

- Infeksi sistemik

- infeksi di sekitar tempat injeksi

- kelainan neurologis

- kelainan psikis

- pembedahan dengan durasi yang lama

- penyakit jantung

- hipovolemia ringan

- nyeri punggung kronik

ANATOMI

Kulit- subkutis- ligamen supraspinosum-

ligamen interspinosum- ligamentum
flavum- ruang epidural- duramater - ruang
subarachnoid
 PERSIAPAN

Monitoring

- NIBP cuff

- Pulse oximetry

- EKG

- Capnography

Akses intravena

Oksigen supplemental menggunakan sungkup muka/nasal kanul

Agen anxiolitik/opioid

Meminimalkan kecemasan

Peralatan darurat : suction, agen induksi, pengobatan vasoaktif, peralatan saluran nafas lanjut
 PATIENT POSITIONING

Lateral decubitus

Sitting

Jackknife position
 ALAT DAN TEKNIK

Jarum

common : 22-25 gauge

Pencil-point (Whitacre)

Approach

Paramedian (1cm lateral dari midline)

Mengalirnya CSF dari pusat jarum menunjukan bahwa

penempatan jarum benar
 MEKANISME

Belum jelas (spekulatif)

Prinsip lokasi kerja utama pada blockade

neuroaxial : radiks saraf

Penyuntikan zat anastetik lokal kedalam ruang

subarachnoid menghambat konduksi impuls
saraf sensorik, motorik, dan autonomik dengan
cepat dan ampuh
DIFFERENTIAL BLOCKADE

Sequence blockade of nerve fibbers

Autonomic - Sensory - Motor

- Autonomic : tes dengan temprature

- Sensory : pin prick

- Motor : dengan pergerakan kaki

 KOMPLIKASI

Excessive response to
Needle/catheter insertion Drug toxicity
appropriately placed drug
Inadekuat
High neural blockade Systemic toxicity
anestesi/analgesik
Transient neurological
Cardiac arrest Backache
symptoms (TNS)
Post durat puncture
Retensi urin Lidocaine neurotoxicity
headache

Neurological injury

Spinal hematoma

Meningitis & arachnoiditis

 ASPEK LEGAL DALAM
PEMBEDAHAN

Hal yang penting dalam melaksanakan

pembedahan untuk mengantisipasi kemungkinan
yang terjadi

Melalui surat persetujuan dilakukan tindakan/

informed consent, berbagai informasi dapat
disampaikan kepada pasien
 ASPEK LEGAL DALAM
PEMBEDAHAN

Hal-hal yang perlu disampaikan kepada pasien sebelum tindakan :

Sifat tindakan
Prosedur yang dilakukan
Adanya pilihan terhadap prosedur pembedahan
Resiko terhadap pilihan pembedahan
Tujuan informed consent :

Melindungi pasien dari tindakan yang dilakukan

Melindungi tim pembedah dari pengaduan atau tuntutan hukum
 ASPEK LEGAL DALAM
PEMBEDAHAN

Dasar hukum informed consent :

UU no.23 tahun 1992 pasal 53 ayat 2

Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya
berkewajiban untuk mematuhi standard profesi
dan menghormati hak pasien

PERMENKES RI no. 585/MENKES/PER/IX/1989

THANK YOU