Morning Report

RSJ Menur Surabaya

(07 September 2017)

OLEH:
DM JAGA IGD RSJ MENUR
 Kunjungan di IGD 18 Agustus 21 Agustus 2017
Total Kunjungan : 19 pasien

MRS 8
BARU 8 RAWAT JALAN 0
JIWA RUJUK 0
(16) MRS 8
LAMA 8 RAWAT JALAN 0
RUJUK 0
MRS 0
BARU 2 RAWAT JALAN 1
NON RUJUK 1
JIWA-
(3) MRS 0
LAMA 1 RAWAT JALAN 1
RUJUK 0
 Identitas Pasien
3

Nama : Sdr. MJA

Usia : 21 thn.
Tempat, tanggal lahir : Surabaya,
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lamongan
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Suku bangsa : Jawa
Tanggal pemeriksaan: 6 September 2017
Tanggal MRS : 6 September 2017
 Riwayat Penyakit Sekarang
(Heteroanamnesis dengan ayahnya (Tn. M)

Keluhan Utama:
Marah-marah
RPS: Pasien laki-laki dibawa ke IGD diantar oleh ayah dan
sepupunya dikarenakan marah-marah di pos satpam kantor.
Pasien marah-marah sejak dipecat dari kantornya 5 hari yang
lalu. Namun keluarga tidak tahu dan 4 hari terakhir pasien tetap
memakai seragam dan masuk kantor sambil marah- marah.
sehingga pihak kantor menghubungi paman pasien dan akhirnya
paman pasien menghubungi ayah pasien. Pasien juga
mengancam membunuh adiknya.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Tambahan:
2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengancam membunuh
adiknya dan meminta untuk diangkat menjadi perwira sehingga oleh
bapaknya diusir dari rumah dan tidur di depan rumah neneknya
4 hari ini pasien mulai tidak tidur, tidak mau makan tanpa alasan, mandi
bila di suruh dan tidak sholat.
10 hari sebelum datang ke RSJ Menur pasien merasa dirasuki ayam jago
saat berada di masjid. Semenjak itu pasien mengaku sering mendengar
perintah dari ayam dan mulai bertingkah aneh seperti mengaku bahwa ia
dapat melihat dan merasakan makhluk gaib. Sejak itu pasien juga suka
mencoret- coret tembok dirumah.
Kemudian 2 minggu yang lalu pasien menjadi sering keluyuran dan keluar
rumah tanpa alasan yang jelas, merokok dan minum kopi frekuensinya
bertambah menjadi 2-3 bungkus rokok per hari. Pasien mulai sering
menasehati teman-temannya soal dosa dan agama. Sering minum
berbagai macam obat dengan jumlah yang banyak, menurut pasien
untuk mengobati lkolesterol supaya kuat bekerja
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada panas sebelumnya,
riwayat kejang tidak ada dan riwayat trauma kepala tidak ada
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah menggunakan obat-
obatan terlarang
 Riwayat Penyakit Dahulu

1. DiabetesMelllitus : tidak ada

2. Hipertensi : tidak ada
3. Epilepsi : tidak ada
4. Kejang Demam : tidak ada
5. trauma kapitis : tidak ada
6. Alergi : tidak ada
7. Penyakit Ginjal : tidak ada
8. Penyakit Hati : tidak ada
9. Penyakit Jiwa : tidak ada
 Activity Daily living

Tidur : Pasien tidak tidur selama 4 hari

Mandi : Pasien mandi hanya kalau disuruh
Makan : Pasien Tidak makan selama 4 hari
Ibadah : Pasien tidak sholat 4 hari ini
Aktivitas : Pasien sudah tidak bekerja tapi
masih datang ke kantor 4 hari ini.
 KRONOLOGI

1 bln yll. 2 mgg yll. 10 hr yll. 4 hr yll. 2 hr yll Kemarin

Pasien diputuskan oleh pacarnya, pasien

menjadi lebih rajin sholat dan sering
datang ke masjid.
 KRONOLOGI

1 bln yll. 2 mgg yll. 10 hr yll. 4 hr yll. 2 hr yll Kemarin

2 minggu yang lalu pasien menjadi sering keluyuran

dan keluar rumah tanpa alasan yang jelas, merokok
dan minum kopi frekuensinya bertambah menjadi 2-3
bungkus rokok per hari. Pasien mulai sering
menasehati teman-temannya soal dosa dan agama.
Sering minum berbagai macam obat dengan jumlah
yang banyak, menurut pasien untuk mengobati
kolesterol supaya kuat bekerja
 KRONOLOGI

1 bln yll. 2 mgg yll. 10 hr yll. 4 hr yll. 2 hr yll Kemarin

10 hari sebelum datang ke RSJ Menur pasien merasa

dirasuki ayam jago saat berada di masjid. Semenjak
itu pasien mengaku sering mendengar perintah dari
ayam dan mulai bertingkah aneh seperti mengaku
bahwa ia dapat melihat dan merasakan makhluk
gaib. Apabila melihat gambar atau lukisan pasien
mengaku melihat jin dan hantu. Sejak itu pasien juga
suka mencoret- coret tembok dirumah.
 KRONOLOGI

1 bln yll. 2 mgg yll. 10 hr yll. 4 hr yll. 2 hr yll Kemarin

4 hari sebelum datang ke RSJ Menur Pasien dikantor

coret-coret tembok kantor digambari tentara terjun
payung dan tank sehingga pasien dipecat dari
tempat kerja. Tapi tidak memberitahu orang tua dan
tetap pamit pergi ke kantor dengan baju lengkap.
 KRONOLOGI

1 bln yll. 2 mgg yll. 10 hr yll. 4 hr yll. 2 hr yll Kemarin

2 hari sebelum datang ke RSJ Menur pasien

mengancam akan membunuh adik pasien dan
meminta menjadi perwira, kemudian pasien diusir dari
rumah dan tidur di depan rumah neneknya.
 KRONOLOGI

1 bln yll. 2 mgg yll. 10 hr yll. 4 hr yll. 2 hr yll Kemarin

Pasien marah- marah ditempat kantor ia bekerja

hingga pihak kantor menghubungi keluarga dan
keluarga akhirnya membawa ke RSJ menur keesokan
harinya.
 GENOGRAM

KETERANGAN:
Laki-laki

Perempuan

Memiliki gangguan jiwa

Pasien

Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara.

Keluarga pasien ada yang menderita penyakit jiwa.
AUTO ANAMNESIS
15 DM: Dokter Muda
P: Pasien

DM: selamat sore pak, nama mas siapa?

P: Udin
DM: Nama Lengkap nya siapa mas
P: M..J.. A...
DM: Ada yang bisa saya bantu?
P: Tidak ada
DM : Bapak sekarang ini di mana?
P : Di rumah sakit.
DM : Rumah sakit apa?
P : Ga tau.
DM : Bapak tadi ke sini jam berapa?
P : Sore ga tau jam berapa.
DM: Diantar ke sini sama siapa?
P: diantara sama polisi
 DM : Kenal tidak sama polisinya?
P: Polisinya saudaraku namaya *menyebutkan 3 nama
tidak jelas*
DM : Tahu gak dibawa polisi nya gara-gara apa?
P : Laaillaahaillallah.
DM : Iya Mas apa artinya?
P : Tiada Tuhan selain Allah.
DM : Terus apa hubungannya sama Mas.
P : Laaillaahaillallah Muhammaddarasulullah. Tiada
Tuhan selain Allah dan Nabi Muhammad utusan Allah.
DM : Iya Mas benar. Terus apa hubungannya sama Mas
dibawa kesini?
P : Saya udah waras sekarang.
DM : Memangnya sebelumnya tidak waras?
P : Hahahaha (Pasien tertawa).Kemarin dikira sakit jiwa
sama bapak. Tapi sekarang sudah waras.
 DM : Caranya gimana Mas kok bisa waras?
P : Saya berperang. Tangan kanan saya
Muhammadiyah ular biru, tangan kiri saya NU ular hijau.
DM : Perang lawan siapa?
P : Lawan jin jahat, jin iprit sudah saya matikan masuk
surga.
DM : Kamu lihat sendiri jin iprit nya mati?
P : Sudah mati saya lihat sendiri dia masuk surga.
DM : Loh tadi katanya jahat kok bisa masuk surga?
P : Masuk surga paling rendah. Surga jahanam.
DM : Emang ada surga jahanam? Bukan neraka Mas?
P : Iya masuk neraka jahanam, neraka paling rendah.
DM : terus gak jadi masuk surga?
P : Ga jadi.
 DM : Kenapa kok diantar ke sini?
P : karena marah-marah
P: Saya mau bunuh PKI dan semua Cina yang congkak-
congkak
DM : Bapak kerja apa?
P : Saya bekerja sebagai satpam di Lamongan. Saya bisa
menangkal petir sejak saya ikut perang melawan jin iprit
DM : Kapan itu?
P : Kemarin malam.
DM : Terus gimana pak hasil perangnya?
P : Jinnya kalah tak bunuh sekarang masuk neraka
jahanam.
DM : Siapa yang bunuh pak?
P : Saya itu, sejak itu saya juga dapat kemampuan
penangkal petirnya.
DM : Loh bapak bisa menangkal petir? Gimana caranya?
P : Saya bisa berhubungan dengan jin.
 DM : Pak katanya ada kemasukan jin ya? Kemasukan jin
iprit itu ta?
P : Bukan, saya kemasukan ayam jago seminggu lalu.
DM : Gimana itu taunya Pak?
P : Ya ga tau pokoknya saya kerasa gitu waktu setelah
sholat.
DM : Kenapa memangnya Pak?
P : Saya benci kayak bos saya di Hartono. Saya dipecat
oleh Cina-cina congkak. Saya mau bunuh semua antek-
antek PKI. Antek-antek PKI jahanam buat semua orang
menderita menggeram sambil ngelantur sendiri selama
beberapa lama.
DM : Apa Bapaknya dengar suara ayamnya gitu?
P : Iya saya juga dengar suara ayam nyuruh-nyuruh saya.
 DM : Kok bisa ngomong sama ayam Pak?
P : Iya, saya kan memang pembasmi jin jelas bisa
ngomong sama jin. dilanjutkan membaca doa-doa
DM : Kenapa pak doa-doa?
P : .tidak dijawab
DM : Bapak bisa tidur kalau di rumah?
P : Ga bisa.
DM : Kenapa ga bisa tidur?
P : *tidak dijawab, membaca doa dan melantur
DM : ya sudah mas, mas istirahat dulu, terima kasih
 Faktor yang Mempengaruhi

Faktor premorbid : Pendiam, penurut dan tertutup

Faktor pencetus : diputus pacarnya,dipecat dari
kantornya
Faktor organik : Tidak ditemukan
Faktor lingkungan : tidak ditemukan
Faktor keturunan : kakek pasien menderita gangguan jiwa.
 Riwayat kehidupan pribadi
22

Prenatal : Pasien lahir di bidan dengan

persalinan normal.
Pendidikan : SMA
Pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Security di Lamongan selama 5
bulan ini
Keluarga : merupakan anak pertama dari 2
bersaudara, kakek pasien memiliki
riwayat gangguan jiwa
 Riwayat pengobatan

1. Non Jiwa
-
2. Jiwa
-
24 Pemeriksaan fisik
STATUS GENERALIS
Vital Sign
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 100x/m
RR : 20x/m
Suhu : 36,00C
25 STATUS INTERNA
Kesadaran : Kompos mentis
K/L : a/i/c/d : -/-/-/- ,
Pembesaran KGB (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves/ves, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan (-), timpani, BU (+) N,
meteorismus(-).
Ekstremitas : Akral Hangat Kering Merah, edema -/- . CRT : <2
detik.
 Status neurologis
26

1. GCS : 4/5/6
2. Pupil : 3mm/3 mm, bulat isokor
3. Refleks cahaya: +/+
4. Meningeal sign: kaku kuduk (-)
5. Motorik : Eks. Atas: 5/5, Eks. Bawah: 5/5
6. Sensoris : Normal
7. Ref. Fisiologis : BPR +2/+2, TPR +2/+2
KPR +2/+2, APR +2/+2
8. Ref. Patologis : Hoffmen -/-, Trommer -/-
,Babinski -/-, Chaddock -/-
 Status Psikiatri

1. Kesan umum :
Fisik : Laki-laki , wajah sesuai usia, pakaian
tidak rapih
Psikis : Pasien tampak Gelisah
Perilaku : marah- marah, teriak-teriak
Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif
2. Kontak : Mata (+) / Verbal (+) / Irelevan/ tidak
Lancar
3. Kesadaran : Berubah
4. Orientasi : disorientasi tidak ada
5. Daya ingat : Baik
6. Mood/Afek : irritable
7. Proses berfikir
Arus : Asosiasi Longgar
Bentuk : Non Realistik
Isi : Waham Bizzare(+),
delusion of control
8. Persepsi
Halusinasi : visual (+) auditorik (+)
9. Psikomotor : meningkat
10. Tingkat intelektual : Kesan Baik
11. Kemauan : ADL : Pekerjaan, sosial,
menurun
12. Tilikan :1
13. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
 DIAGNOSIS

Axis I : Psikotik lir skizofrenia akut(F23.2)

Axis II : Pendiam, tertutup
Axis III : Tidak ditemukan
Axis IV : diputuskan oleh pacar, dipecat dari kantor
Axis V : Gaf scale 30-21 (disabilitas berat dalam
komunikasi dan daya nilai tidak mampu berfungsi
hampir semua bidang).
 PLANNING

Jiwa Monitoring
1. MRS Keluhan dan gejala pasien
2. Konsul Sp.KJ Vital Sign
3. Farmakoterapi Efek samping obat
1. Inj lodomer 2x 1 amp im Pasien teratur minum obat
2. Inj diazepam 2 x 1amp iv
3. Trihexyphenidil 2 x 2mg EDUKASI
Keluarga pasien bahwa
4. Cek DL, OT, PT, BUN, SK, GDA pasien mengalami
5. Toksikologi urine gangguan jiwa bukan
6. Psikoterapi karena kemasukkan roh
setelah pasien tenang atau berhubungan dengan
mistis
Prognosis : Dubia ad Bonam
TERIMA KASIH
Mengapa diberi lodomer, itu
kan short acting ?
Wahamnya polimorfik atau
ngga?
benarkah ini baru 2 minggu?
Apakah ada gejala negatif
sebelumnya atau pernah
seperti ini sebelumnya?