RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR

TUMOR PAYUDARA DAN LESI PRAKANKER SERVIKS 2016

PETUNJUK PELAKSANAAN VERSI TC

PENGAMBILAN USAP SERVIKS

DAN PEMERIKSAAN
INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT (IVA)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
1
www.litbang.depkes.go.id ejournal.litbang.depkes.go.id
MASALAH UTAMA KANKER SERVIK DI INDONESIA

Sekitar 48 juta wanita Indonesia berisiko

Kanker ke dua terbanyak di Indonesia (34% kanker pada perempuan) :

mohon cek kembali
70% stadium lanjut ( > stage IIB)
Cakupan skrining yang rendah < 5% (idealnya ~ 80%)
 DATA KANKER SERVIKS INDONESIA

Indonesia memiliki 89,07 juta perempuan berusia 15 tahun

ke atas yang beresiko menderita kanker serviks.

Saat ini diperkirakan terdapat 20.928 perempuan yang

didiagnosis kanker serviks setiap tahunnya dan 9.498 di
antaranya meninggal.

Cat: mohon data di ambil dari globocan 2012

4
 PREVALENSI GLOBAL HPV
Estimasi prevalensi global: 9% - 13%, atau ~630 juta orang1
Estimasi prevalensi infeksi HPV di beberapa area:

16.8%2a
British Columbia, Canada
13.5%5a
6.5%910b South Wales, UK 13.3%7ac
USA Zhejiang Province, China
50.8%6a
17.1%3b Conakry, Guinea
Texcoco Sanitary
District, Mexico
11.4%8ad
Indonesia
41.1%4b
Rio de Janeiro, Brazil

aIncludes female data only; bIncludes male and female data; cNo visual cervical lesions or history of abnormal cytology or HPV; dOnly married, widowed, or divorced
women.
1. World Health Organization. Vaccine research and development. www.who.int/vaccines/en/hpvrd/shtml. Accessed December 10, 2010. 2. Moore RA et al. Cancer
Causes Control. 2009;20:13871396. 3. Parada R et al. BMC Infect Dis. 2010;10:223. 4. Carestiato FN et al. Braz J Infect Dis. 2006;10:331336.
5. Hibbitts S et al. Br J Cancer. 2008;99:19291933. 6. Keita N et al. Br J Cancer. 2009;101:202208. 7. Ye J et al. Virol J. 2010;7:66. 8. Vet JNI et al. Brit J Cancer.
2008;99:214218. 9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Fact Sheet: Genital HPV. www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV.htm. Accessed March 1, 2011.
10. US Census Bureau. US population estimates. http://factfinder.census.gov/servlet/DTTable?_bm=y&-geo_id=01000US&-ds_name=PEP_2009_EST&-
mt_name=PEP_2009_EST_G2009_T001. Accessed March 1, 2011. 5
 INSIDENSI GLOBAL KANKER SERVIKS1
Kanker serviks merupakan kanker no. 2 paling sering yang ditemukan pada wanita usia 15 44
tahun dengan jumlah kasus 530.000 pada th 2008, 85% kasus terjadi di negara berkembang.

Europe
54,323 cases

Asia
312,752 cases

Americas 80,711
cases
Africa
80,419 cases
Age-standardized rate
6.8 Oceania
12.9 1,595 cases
20.2
29.8
52.8
No data

1. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in World.
Summary Report 2010. www.who.int/hpvcentre. Accessed: December 10, 2010. 6
6
 7

FAKTOR RISIKO INFEKSI HPV

Berhubungan seksual/ menikah usia muda1
Berganti-ganti pasangan seksual2
Pasangan seksual laki-laki yang tidak disunat3
Perilaku seksual pasangan2
Usia muda4
Perempuan: kelompok usia 2024 tahun
Laki - laki: kelompok usia 2529 tahun
Riwayat merokok2
Imunosupresi5
HPV = human papillomavirus.
1. Louie KS et al. Br J Cancer. 2009;100:11911197. 2. Winer RL et al. Am J Epidemiol. 2003;157:218226. 3. Svare EI et al. Sex Transm Infect. 2002;78:215218. 4. Insinga RP et al.
Clin Infect Dis. 2003;36:13971403. 5. Koutsky L. Am J Med.1997;102:38. 7
 ANATOMI SERVIKS

8
www.litbang.depkes.go.id ejournal.litbang.depkes.go.id
ORGAN REPRODUKSI WANITA

9 9
 ANATOMI SERVIKS

Epitel kolumnar Ovula nabothi

Epitel skuamosa
metaplasia
Sambungan
Skuamokolumnar baru
ANATOMI SERVIKS

Epitel Skuamosa

Epitel Kolumnar

Epitel Skuamosa

Epitel Kolumnar

Sambungan Skuamo kolumnar (SSK)

11
 Epithelium
MENGENAL SSK
Zona Transformasi
SSK baru

SSK lama

Epitel kolumnar

Metaplasi epitel
skuamosa
Epithelium
Epithelium
12
SSK
13
 Zona Transformasi

Daerah antara SSK baru dan SSK

asli
Perubahan karena usia
Tertutup epitel skuamosa
metaplasia
Rentan terhadap perubahan
neoplasia

14
www.litbang.depkes.go.id ejournal.litbang.depkes.go.id
LOKASI SSK DAN ZONA TRANSFORMASI

ANAK-ANAK REMAJA PEREMPUAN PASCA PEREMPUAN PASCA

REMAJA/ DEWASA MENOPAUSE
KANKER SERVIKS

16
 TAMPILAN SERVIKS

Normal Lesi Pra kanker

17
 PERJALANAN PENYAKIT

www.litbang.depkes.go.id ejournal.litbang.depkes.go.id
 PENYEBAB KANKER SERVIKS : HPV
~50 nm >>100 genotypes identified2
30 40 type sexually transmitted
20 30 anogenital2,3
Non-oncogenic, low risk types:
HPV-6 & 11 most often associated with
external anogenital warts3
15 20 rIsiko tinggi onkogenik

99% kanker serviks berkaitan dengan HPV

Mayoritas tipe HPV yang ditemukan adalah

Reprinted from Hagensee ME, Olson NH, Bakers TS, Galloway DA. J Virol.
1994;68:45034505

Nonenveloped Virus with dsDNA (7,9kbp) 16 , 18 , serta 31, 33, 45 , 52

1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:21972229. 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med.
2003;127:930934. 3. Wiley DJ, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210S224. 4. Muoz N, et al. Int J Cancer. 2004;111:278285.
 70% Kanker Serviks disebabkan oleh HPV 16 dan 181
HPV North America Central South Europe Asia Africa Oceania
Type (%) America (%) (%) (%) (%) (%)
N = 160 N = 3,404 N = 2,058 N = 2,641 N = 544 N = 170
16 72 59 66 60 48 59
18 7 9 7 11 23 20
45 6 7 4 6 10 5
31 3 5 3 3 2 <1
33 3 3 6 3 1 2
52 3 3 2 4 3 <1
58 2 2 1 4 <1 nd
35 nd 2 2 1 5 2
39 1 2 1 1 <1 2

HPV = human papillomavirus; nd = no data.

1. deSanjose S et al. The Lancet Onc. 2010;11:10481056. 20
20
 PERJALANAN ALAMIAH

Lesi Prakanker Kanker

HPV ------------------- 3-17 tahun-------------------------

Displasia Displasia Displasia Karsinoma Karsinoma

ringan sedang keras Insitu invasif
NIS I NIS II NIS III

www.litbang.depkes.go.id ejournal.litbang.depkes.go.id
 PERJALANAN PENYAKIT KANKER SERVIKS
Waktu Bulan Tahun

Normal HPV infection; NIS I NIS II NIS III KANKER

epithelium koilocytosis SERVIKS

Low grade squamous intraepithelial High grade squamous intraepithelial lesion

lesion (ASCUS/LSIL) (HSIL)

From incident to persistent HPV infection

Spontaneous regression

Skrining
Terapi
 7-8 TAHUN
SEROKONVERSI
INFEKSI INFEKSI AWAL
RATA-RATA
KLASIK 15 TH
9 BULAN
RESPON IMUN

Sustained clinical remission 8-

30 M
9,8 months
75-90%
Incubation Active growth Host DNA-ve
(16 months) (36 months) containment
(36 months)
10-25% Re-infeksi

DNA-ve DNA+ve
PERSISTEN
INFEKSI BERULANG
8,9-14,8 months 4,5
2,3

4 TH

PERJALANAN KANKER SERVIKS High grade lesion

2 TH

Modified from Stanley M. Vaccine 2006;24S1:S1/1622. KANKER SERVIKS

(2). Molden T, et al. Int J Cancer.2005:973-6. (3) Rozendaal L, etal. Int J Cancer 1996;68:766-9 (
4).Franco EL, etal. J Infect Dis 1999;180:1415-23. (5)Munoz N, etal. J Infect Dis 2004;190:234-42 23
 PENCEGAHAN
KANKER SERVIKS

24
www.litbang.depkes.go.id ejournal.litbang.depkes.go.id
 KANKER YANG BERHUBUNGAN DENGAN INFEKSI HPV

Estimated HPV Estimated HPV16/18

Site of Cancer Na
Prevalence (%) Prevalenceb (%)
Cervix1 492,800 100 70
Vulva2 1,664 41 36a
Vagina2 172 73 58
Penis2 1,669 49 38
Anus1 30,400 90 83
Mouth1 274,300 3 2.9
Oropharynx1 52,100 12 10.7

aNumber of vulvar cancers tested for HPV 16/18 prevalence was 1,604.
bEstimated HPV 16/18 prevalence (%) is a percentage of the total "N" for each cancer type.
HPV = human papillomavirus.
N=number tested.
1. Parkin DM, Bray F. Vaccine. 2006;24(S3):S11S25. 2. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human
Papillomavirus and Related Cancers in World. Summary Report 2010. www.who.int/hpvcentre. Accessed: December 10, 2010.
25
 PREVALENSI HPV PADA PEREMPUAN
DENGAN SITOLOGI NORMAL1
40

30
Prevalence (%)

Africa
20 Americas
Asia
Europe
10
95% CI

0
<25 2534 3544 4554 55+
Age (years)
CI = confidence interval; HPV = human papillomavirus.

1. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in World. Summary
26Report
26
2010. www.who.int/hpvcentre. Accessed: December 10, 2010.
 PENCEGAHAN
VACCINATION DOWN STAGING

NORMAL HPV
PRECANCER CANCER
CERVIX INFECTION

SCREENING TREATMENT

27
SKRINING DENGAN IVA
KRIO

IVA POS BIOPSI

IVA KOLPOS

FOLLOW
IVA NEG
UP
KEUNTUNGAN DAN Keuntungan IVA:
KERUGIAN IVA Non invasif
Mudah-murah
Di Puskesmas
Hasil LANGSUNG
Sensitivitas,spesifisitas memadai

Pelaksana IVA:
Bidan
Perawat terlatih
Dokter
Dokter spesialis

Kerugian IVA:
Pada menopause sering tidak dapat
diterapkan
 METODE DETEKSI DINI KANKER SERVIKS
IVA /SITOLOGI (PAP SMEAR), TES HPV-DNA

IVA(-) / CYTOLOGY (-) / HPV-DNA (-) VIA (+) / CYTOLOGY (+) / HPV(+)

ROUTINE SCREENING
VIA (GYN EXAM)
CYTOLOGY (1 YEAR)
HPV-DNA (3 YEARS)
COLPOSCOPY VIA (+)
CRYO

Cat : Di Indonesiakan
 SKRINING

SENSITIVITAS SPESIFISITAS
IVA 69 88% 78%
TES DNA- HPV 94.6 % 63.2 %
PAP SMEAR 55.4% 96.8 %
TES DNA-HPV+ PAP SMEAR 100 % 92.5%

NPV OF HPV-DNA TEST WAS 97-100%

Mayrand MH, Duarte-Franco E, Rodrigues I, etal. NEJM.2007;357:1579-88.

31
 PETUNJUK TEKNIS
PENGAMBILAN
SAMPEL SERVIKS

www.litbang.depkes.go.id ejournal.litbang.depkes.go.id
ALUR PENELITIAN
Wanita
(memenuhi kriteria sebagai Responden)

Wawancara dan kuisioner

Pengambilan Usap serviks Dikirim ke Lab. Litbangkes

Pemeriksaan IVA

Negatif Positif

Krioterapi/Rujuk
 PERSIAPAN PENGAMBILAN
SAMPEL SERVIKS
Meja periksa ginekologi Larutan asam asetat 5%
Lampu sorot/ lampu pijar 100 W Kapas lidi besar
Sarung tangan Endocervical brush dan
Masker medium collection
Spekulum vagina (S,M,L) Larutan klorin 0,5%
Kapas yang sudah dibasahi Perlak
dengan NaCl atau aqudest Alkohol 70%
Larutan fisiologis atau larutan Biohazard bag
NaCl 0,9%
PERSIAPAN PENGAMBILAN SAMPEL SERVIKS
 TAHAPAN PENGAMBILAN
SAMPEL SERVIKS
Kontrol persiapan alat dan bahan, serta
kelengkapan alat pelindung diri (APD). Siapkan
medium collection.
Tempelkan medium collection dengan stiker
ART. Penting : Satu responden satu nomer
stiker ART
Responden melepaskan pakaian yang menutupi
tubuh bagian bawah
Responden tidur di meja pemeriksaan dengan
posisi litotomi (kedua kaki ditekuk dan tumit
kaki mendekati pantat, atau kedua kaki
disanggahkan ke penyanggah kaki bila tersedia) 36
 TAHAPAN PENGAMBILAN SAMPEL SERVIKS

Dokter/ bidan pemeriksa cuci

tangan dengan sabun dan air bersih
yang mengalir, keringkan dengan
kertas tissue sekali pakai
Menggunakan alat pelindung diri
(APD) mulai dari jas lab, masker,
dan sarung tangan. Setelah
menggunakan sarung tangan, jangan
banyak menyentuh benda yang tidak
steril
 TAHAPAN PENGAMBILAN SAMPEL SERVIKS

Amati sekresi cairan/ fluor, papul,

ulkus pada daerah sekitar vulva
bersihkan dengan kapas basah
Ambil spekulum steril, basahi larutan
NaCl 0,9% yang dialirkan langsung
dari botolnya, kemudian masukkan
spekulum yang sudah basah tersebut
ke dalam vagina dan buka secara
lembut sehingga portio terlihat jelas.
 TAHAPAN PENGAMBILAN SAMPEL SERVIKS

Masukkan ujung sikat (endocervical brush)

ke dalam kanal endoserviks
Tekan secara lembut sampai ujung sikat
(endocervical brush) melengkung menghadap
ke ektoserviks

Ambil spesimen usap serviks dengan menggunakan

endocervical brush, dari arah jam 12 yang diputar
360 searah jarum jam sebanyak 5 kali. Endocervical
brush diletakkan diantara ibu jari dan telunjuk.
 TAHAPAN PENGAMBILAN SAMPEL SERVIKS

Tarik alat pengumpul (sikat) dan

lepaskan kepala sikat (endocervical
brush) kedalam Liqui Prep
preservative solution dan tutup pot
medium secara sempurna dengan
putaran yang tepat hingga
mengeluarkan bunyi sebanyak 2 kali.

Jangan lupa tempel stiker identitas

responden.
 TAHAPAN PENGAMBILAN SAMPEL SERVIKS
- Responden dilanjutkan dengan pemeriksaan IVA (Inspeksi
Visual Asam-asetat).
Penting: Pemeriksaan spesimen IVA sesuai dengan Petunjuk
Pelaksanaan Pemeriksaan Tumor Payudara dan Lesi Prakanker
serviks
- Bersihkan area pengambilan spesimen atau meja periksa
seperti membersihkan perlak dengan alkohol (agar meja
pemeriksaan dapat digunakan kembali oleh responden
selanjutnya), membuang alat bekas pakai ke dalam biohazard
bag.
- Ganti sarung tangan dengan yang baru (gunakan alat dan
bahan yang baru untuk responden yang berbeda).
ejournal.litbang.depkes.go.id/
PETUNJUK PELAKSANAAN
PEMERIKSAAN IVA

www.litbang.depkes.go.id ejournal.litbang.depkes.go.id
 Setelah selesai pengambilan usap serviks, responden
dilanjutkan dengan pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam-
asetat).
Bersihkan serviks dengan menggunakan kapas lidi bersih dari
cairan yang keluar, darah atau mukosa dari leher rahim.
Identifikasi ostium servikalis dan amati sambungan
skuamokolumnar junction (SSK) serta daerah di sekitarnya.
Pada SSK yang tidak terlihat tetap lakukan IVA.

43
 Responden dengan kecurigaan kanker serviks pemeriksaan
IVA tidak dilakukan pasien di rujuk.
Basahi kapas lidi dengan larutan asam asetat dan oleskan pada
leher rahim. Bila perlu, gunakan kapas lidi bersih untuk
mengulang pengolesan asam asetat sampai seluruh
permukaan leher rahim benar-benar telah dioleskan asam
asetat secara merata. Buang kapas lidi yang telah dipakai.

44
 Setelah leher rahim dioleskan larutan asam asetat, tunggu
selama 1 menit agar diserap dan memunculkan reaksi
acetowhite.
Periksa SSK dengan teliti. Lihat apakah leher rahim mudah
berdarah. Cari apakah ada bercak putih yang tebal atau epithel
acetowhite yang menandakan IVA positif.

45
 Bila perlu, oleskan kembali asam asetat/usap rahim dengan
kapas lidi bersih untuk menghilangkan mukosa, darah /debris
yang terjadi saat pemeriksaan dan mungkin mengganggu
pandangan. Buang kapas lidi yang telah dipakai.
Bila pemeriksaan visual pada leher rahim telah selesai,
gunakan kapas lidi yang baru untuk menghilangkan sisa asam
asetat dari leher rahim dan vagina.

46
 Lepaskan spekulum secara halus dan rendam di dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit untuk desinfeksi.

ejournal.litbang.depkes.go.id/
 CARA MEMBUAT ASAM ASETAT 5%

Cuka dapur, yang

mengandung asam asetat
25%.
Campurkan satu bagian
cuka dapur dengan 4
bagian air.

48
 KASIVO

www.litbang.depkes.go.id ejournal.litbang.depkes.go.id
Empat Langkah Pemeriksaan IVA

50
 Pada serviks di
atas Ya, dapat

1. KaSIVO
2. Kanker? SSK
3. IVA
KaSIVO
4. Krioterapi

51
 Dokumentasi dengan Kamera Digital

Sebelum asam asetat Setelah asam asetat

Dokumentasi dr. Laila 2007

Kriteria penilaian IVA

I. Normal

II. IVA positif : ditemukan bercak putih

III. Kanker serviks

TAMPILAN I V A

I. NORMAL

OVULA NABOTI

EKTOPI SERVIKS

54
II. TAMPILAN I V A +
Tampak Bercak putih (Aceto White Epithelium)

LESI PRA KANKER

Lesi intra epitel serviks
derajat rendah ~ NIS I

III. KANKER SERVIKS

55
 Signifikansi Non klinis
Lesi Acetowhite (White Epitel)

Jauh dari SSK Garis putih dekat os

(endoserviks)

Putih pucat Bintik putih pucat pada

os (endoserviks)

Larik acetowhite Positif

56
 Signifikansi Klinis
Lesi Acetowhite (White epitel)

Daerah acetowhite dengan batas

jelas, rapat, opak di TZ dekat dengan
atau bersinggungan dengan SSK
adalah tanda diagnosis NIS
Kista
Naboti

59
Langkah 1:
Apakah serviks ini menunjukkan kanker?

TIDAK
Langkah 2:
Apakah SSK terlihat?

YA

Tunjukkan SSK
61
62
Langkah 3:
Apakah IVA Langkah 1: apakah iserviks ini menunjukkan kanker?
(+) atau (-)

(+)

Tunjukkan bagian yang positif

63
Langkah 4:
Apakah dapat dilakukan terapi krioterapi?

YA

64
 TIDAK

Langkah 1:
Apakah serviks ini menunjukkan kanker? 65
 Tunjukkan SSK

YA

Langkah 2:
Apakah SSK terlihat? 66
67
 Tunjukkan bagian yang positif

(+)

Langkah 3:
Apakah IVA (+) atau (-) 68
 YA

Langkah 4:
Apakah dapat dilakukan krioterapi? 69
 TERIMA KASIH

RISET PENYAKIT TIDAK MENULAR

TUMOR PAYUDARA DAN LESI PRA-KANKER SERVIKS
2016