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DAYANNA MERA BARBOZA

AMENORREAS FISIOLGICAS
Embarazo
Lactancia
Se define como la ausencia de sangrado menstrual y Menopausia
no es una patologa por si misma, sino que constituye
la manifestacin clinica de un trastorno subyacente.
Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen una de las causas ms
frecuentes por las cuales la mujer acude a la consulta del mdico.
Aproximadamente el 97.5% mujeres en Estados Unidos ya presentan la
menstruacin normal haca los 16 aos de edad. La frecuencia de
amenorrea primaria es de 2.5%, en cambio la frecuencia de la amenorrea
secundaria es sumamente variable, de 3% en la poblacin general a 100%
en situaciones de tensin fsica y emocional extrema .
AMENORREA

PRIMARIA SECUNDARIA

sin menstruacin previa cuando la menstruacin se


interrumpe
la menstruacin normal requiere de una produccin ovrica adecuada de
hormonas esteroideas.
La funcin de las gnadas femeninas puede disminuir (hipogonadismo) por
falta de estimulacin por parte de las gonadotropinas (hipogonadismo
hipogonadotropico) o por insuficiencia ovrica primaria (hipogonadismo
hipergonadotropico).
Varios trastornos estn relacionados con concentraciones de LH y FSH
relativamente normales (eugonadotropicas), sin embargo, se pierde la
apropiada regularidad de los ciclos. Un ejemplo clsico en esta categora es el
sndrome de ovarios poliquisticos.
Los desperfectos anatmicos que se pueden manifestar en forma de amenorrea
son anomalas hereditarias o adquiridas del tero, del cuello uterino, de la vagina y
del introito.
Estos son causas frecuentes de amenorrea en adolescentes.
La anatoma plvica es anormal en cerca del 15% de las mujeres con amenorrea
primaria
himen no perforado (en una de cada 2 000 mujeres), tabique vaginal transversal (en
una de cada 70 000 mujeres) o atresia vaginal aislada.
Las pacientes con este tipo de anomalas tienen un cariotipo 46,XX, caractersticas
sexuales secundarias femeninas y funcin ovrica sin alteraciones.
De esta manera, el volumen de sangrado uterino es normal pero su va de salida se
encuentra obstruida o est ausente.
Estas mujeres perciben sntomas premenstruales como hipersensibilidad mamaria,
deseo por determinados alimentos y cambios del estado de nimo, que se atribuyen
al incremento de las concentraciones de progesterona.
Adems, la acumulacin de sangre menstrual por arriba de la obstruccin genera
dolor abdominal cclico.
En fminas con obstruccin del trayecto de salida, el aumento de la menstruacin
retrgrada puede provocar endometriosis con complicaciones relacionadas como
dolor crnico y esterilidad.
Asimismo, aunque en algunas nias los labios sean normales en trminos
estructurales, stos pueden estar muy aglutinados y ocasionar obstruccin y
amenorrea.
La mayora de los casos se trata en etapas tempranas con estrgenos tpicos,
separacin manual o con ambas medidas, evitando as la obstaculizacin de la salida
del flujo.
Imperforacin del Himen

Causa ms frecuente criptomenorreas


No presenta menarquia
Refiere dolor abdominal tipo clico.
Exploracin externa:
Membrana himeneal
Azulada abomba al exterior.
Durante la embriognesis, los conductos de
Mller dan origen al tercio superior de la
vagina, al cuello y cuerpo uterinos y a las
trompas de Falopio.
La agenesia de los conductos de Mller
puede ser parcial o completa. Por lo tanto,
la amenorrea es causada por obstruccin
del trayecto de salida o por ausencia de
endometrio en los casos de desarrollo
defectuoso del tero.
El cuadro clnico de la agenesia completa de
los conductos de Mller algunas veces se
confunde con el sndrome de insensibilidad
andrognica, en el cual las mujeres
afectadas tienen un cariotipo 46,XY y
testculos funcionales. Sin embargo, las
mutaciones subyacentes del receptor de
andrgenos previenen la unin normal de la
testosterona a este, el desarrollo apropiado
del sistema de conductos masculinos y la
virilizacin.
Agenesia total o Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser
Ausencia de: Trompas, tero y dos tercios internos de la
vagina

Agenesias parciales
Pueden afectar al crvix uterino o segmento ms o menos
grande de la vagina.
Las cicatrices posquirrgicas y la estenosis del cuello uterino se pueden
desarrollar despus de infecciones, neoplasias, la dilatacin que precede a un
legrado, procedimientos de conizacion cervical y escisin con asa
electroquirurgica.
Tambin pueden ser causales cambios graves atrficos o la terapia de
radiacin.
La estenosis ocurre con mayor frecuencia en el orificio interno y los sntomas
en mujeres que menstran incluyen amenorrea, sangrado anormal,
dismenorrea y esterilidad. Las mujeres posmenopusicas por lo general son
asintomticas hasta que hay acumulacin de fluidos, exudados o sangre.
Para describir estas condiciones se utilizan los trminos hidrmetra (fluido),
pimetra (pus) o hematmetra (sangre).
En las sinequias uterinas, tambin conocidas como
sndrome de Asherman cuando generan sntomas,
el espectro de cicatrizacin incluye adhesiones
delgadas, bandas densas y obliteracin completa
de la cavidad uterina.
El endometrio se divide en una regin funcional,
que reviste a la cavidad endometrial y una capa
basal que regenera a la primera en cada ciclo
menstrual.
La destruccin de esta ultima evita el
engrosamiento endometrial en respuesta a los
esteroides ovricos. De esta manera no se produce
tejido, ni se elimina, cuando la concentracin de
esteroides desciende al final de la fase ltea.
Se puede observar amenorrea con cicatrices
intrauterinas extensas.
En los casos menos graves, las pacientes pueden
presentar hipomenorrea o abortos recurrentes por
placentacin anormal.
Cualquier situacin
en la que la funcin No gonadotropinas: LH y
ovrica se encuentre retroalimentacin FSH
reducida negativa (hipergonadotrpico)
(hipogonadismo).

Prdida de ovocitos Disfuncin en el


y clulas de apoyo MENOPAUSIA ovario NO en la
circundantes antes PREMATURA (POF) hipfisis o
de 40 aos edad. hipotlamo

Dx: encontrar 2
concentraciones
sricas de FSH >40
mUI/ml con un mes
de diferencia
DISGENESIA GONADAL: Causa frecuente de POF.
Ovario fetal posee complemento normal de clulas germinativas,
pero el ovocito sufre atresia y el tejido ovrico se sustituye con
tejido fibroso.

CARACTERISTICAS CLINICAS SE DIVIDEN EN 2 Y DEPENDEN DE 2


CARIOTIPOS

NORMAL ANORMAL
66% (DG) supresin de material
gentico de un cromosoma X (Sx de
Turner)

Deleciones en brazo corto X: talla HBITO CORPORAL EUNUCOIDE


baja y anomalas somticas Por concentracin reducida de
Delecin del brazo largo X: talla estrgenos cierre tardo de las epfisis
normal o fenotipo eunucoide de huesos largos

DISGENESIA GONADAL
PURA 33%
Cariotipo normal
(46,XX, XY)

Los pacientes con 46,XY


tienen fenotipo femenino
por ausencia de
testosterona, por presencia
de sustancia inhibidora de
conductos de Mller y por
disgenesia testicular
El hipogonadismo hipergonadotrfico se
adquiere por infecciones, enfermedades
autoinmunitarias, tratamientos mdicos
entre otros.

Insuficiencia ovrica
Hipotiroidismo
40% CASOS de POF
Insuficiencia suprarrenal
Insuficiencia poliglandular

Sometidas a extraccin o reseccin quirrgica de los ovarios.


Despus de una quimioterapia por cncer o enfermedad autoinmunitaria grave
Frmacos alquilantes: nocivos para funcin ovrica.
Radioterapia plvica por algn cncer o enf. Hodgkin
PREVENCIN: ooforopexia.
Mujeres jvenes son menos propensas a padecer insuficiencia ovrica y mayor
oportunidad de regeneracin.
Anomala primaria en hipfisis y hipotlamo

Si estimulo de las gonadotropinas a ovarios baja, la


produccin de hormonas ovricas cesa

LH Y FSH bajas pero detectables (<5 mUI/ml)

En pacientes con ausencia completa del estmulo


hipotalmico (Sx de Kallmann), las cifras pueden ser
indetectables.
Constan de pacientes con Para desplazamiento
hipogonadismo Y codifica una protena de normal de las neuronas
hipogonadotrpico adherencia anosmina 1 olfatorias y del GnRH
idioptico (IHH)

Un subgrupo posee defectos Se expresa durante vida Desde la placoda olfatoria


del olfato (hiposmia o fetal hasta el hipotlamo y
anosmia) corteza olfatoria

Sx Kallmann
Mutacin del gen KALI en Lnea media facial: paladar
Padecen Sx de Kallmann brazo corto del cromosoma hendido, agenesia renal
(ligado al cromososma X) X unilateral, ataxia cerebelosa,
epilepsia, anacusia
neurosensorial y sincinesia
Deficiencia de gonadotropinas Anovulacin crnica Es secundaria a un trastorno
funcional del hipotlamo
provoca

Anorexia nerviosa: restriccin calrica pronunciada, prdida de


peso, vmito, laxantes y ejercicio excesivo.
Bulimia
Disfuncin hipotalmica anorexia es pronunciada

Ejercicio en el que se pierde grasa: ballet, gimnasia y corredoras


de fondo.
En nias que empiezan antes de la menarquia se retrasa la
pubertad.

Vinculado a ciertos eventos traumticos


Mutacin en el gen Estimula centro del
leptina: DM, Leptina factor de En anorexia leptina= hambre y altera
hipogonadismo, saciedad estimula al NPY liberacin pulstil de
obesidad GnRH
Cualquier proceso que destruya al
hipotlamo altera la secrecin de
GnRH provocando hipogonadismo
hipogonadotrpico y amenorrea

Tumores con mayor frecuencia que se


acompaan de amenorrea son
CRANEOFARINGIOMAS,
GERMIONOMAS, TUMORES DEL SENO
ENDODRMICO, GRANULOMAS
EOSINFILOS, GANGLIOMAS y
METSTASIS.

Casos de secrecin anormal de GnRH


con ciertas infecciones como
tuberculosis y enfermedad infiltrante
como sarcoidois.
Antes de la pubertad ADENOMAS
Despus de la provoca un desarrollo HIPOFISIARIOS son
MENARQUIA puberal tardo y causa comn
amenorrea primaria

La
Secretan PROLACTINA, HIPERPROLACTINEMIA
la cual es regulada por Incremento dopamina OTRAS CAUSAS:
la DOPAMINA Altera funcin
neuronas GnRH

-TX QUIRRGICO
-TUMORES -INFLAMACIN
HIPOFISIARIOS: -RADIOTERAPIA
modifican gonadotropos -ENF. INFILTRANTES
-SX DE SEHEEHAN
por efecto de masa -METSTASIS
Algunas enfermedades AMENORREA no
anormalidades en concentracin de gonadotropina.

Aqu la secrecin crnica de esteroides intervienen en la


retroalimentacin normal entre ovario-eje HIPOTLAMO-
HIPFISIS

La ausencia del ciclo interfiere con la maduracin normal


del ovocito y la paciente NO MESTRA.

La concentracin gonadotropina es normal , pero secretan


estrgenos ANOVULACION CRNICA CON PRESENCIA
DE ESTRGENOS
La causa ms
comn de Ciclos ovulatorios
aanovulacin Presentaciones ocasionales
crnica con menstruales Menometrorragia
presencia de amplias:
Amenorrea
estrgenos

Considerar como una


Efectos atrficos de los variedad:
andrgenos sobre la
proliferacin Amenorrea
endometrial eugonadotrpica
hereditaria

Relacin elevada de
LH:FSH pero la LH
permanece entre
limites normales o
normales altos.
AMORTIGUA
MADURACIN DE
Similar al PCOS AUEMENTA OVOCITO
(hiperandrogenismo y PRODUCCIN DE ANOVULACIN Y
ciclos irregulares) ANDRGENOS AMENORREA

La CAH es No se puede
causada por una convertir
mutacin de PROGESTERONA en
GEN CYP21 cortisol y
(enzima 21 aldosterona
hidroxilasa)
Tumores de
clulas
granulosas

Se puede producir
anovulacin por
presencia de estrgenos
por un tumor ovrico
productor de estrgenos
o andrgenos

Tumores de
clulas de
la teca
IMC combinado con Signos de Sx de HTA en una nia
la prdida de Turner prepber= mutacin
esmalte dental del gen CYP17 y CAH

Alteraciones visuales En piel se busca Exploracin genitales:


sugieren acantosis nigircans, vello pbico escaso o
(hemianopsia acn, hirsutismo= ausente= sx
bitemporal = tumor PCOS o causa de insensibilidad
en hipfisis o SNC) hiperandrogenismo andrognica

Hiperandrogenia:
signos de virilizacin
(clitoromegalia), voz
ronca, alopecia
patrn masculino.
DEPENDEN DE LA ETIOLOGIA Y LAS
METAS DEL PACIENTE , COMO EL
DESEO DE TRATAR EL HIRSUTISMO
O LOGRAR EL EMBARAZO

ESTROGENOTERAPIA DE SX DE OVARIO ESTERILIDAD


REEMPLAZO POLIQUSTICO Hiperprolactinemia e
Toda paciente con Progesterona cclica o hipotiroidismo
hipogonadismo Evitar anticonceptivos orales Restitucin de ovulacin
osteoporosis
En resistencia a insulina Anomalas anatmicas
En posmenopusica administrar frmacos que qx
Con trastornos de sensibilicen (metformina)
alimentacin Con CAH tarda poco
ACOS corticoesteroides