Laporan jaga

Nureliza (13-028)
Reni Anggraini (13-031)
Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : IRT
No. RM : 056012
Tanggal masuk :16 Oktober 2017
Nama suami :Tn. Z
Umur :35 tahun
Pekerjaan :wiraswasta
Anamnesis
Seorang pasien perempuan berusia 31 tahun
masuk ke Ponek IGD RSUD Solok pada tanggal
16/10/2017 pukul 23.30 WIB, pasien datang
bersama bidan dengan keluhan nyeri pinggang
menjalar ke ari-ari sejak 10 jam yang lalu
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien perempuan berusia 31 tahun masuk
ke IGD RSUD Solok pada tanggal 16/10/2017 pukul
23.30 WIB, pasien datang bersama bidan dengan
keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 10
jam yang lalu.
Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak
10 jam yang lalu
Keluar air-air banyak dari kemaluan (+) sejak 5 jam
yang lalu
Keluar darah banyak dari kemaluan tidak ada
Tidak datang haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT 06-01-2017
TP 13-10-2017
Gerak anak dirasakan pertama kali usia 4 bulan
 Riw menstruasi : menarche usia 13 tahun,
siklus haid teratur 28 hari, lamanya 5-7 hari,
banyaknya 2-3 kali ganti duk per hari, nyeri (-)
ANC : kontrol ke bidan 1 kali pada usia
kehamilan 4 bulan
Riwayat HM : mual (-), muntah (-), perdarahan
(-)
Riwayat hamil sekarang : mual (-), muntah (-),
perdarahan (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah menderita penyakit jantung,
hati, ginjal, DM, hipertensi, dan alergi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit keturunan, menular, dan kejiwaan
 Riw. perkawinan : 1 x tahun 2008
Riw. Kehamilan/Abortus/Persalinan : 4/1/2
1. 2009, laki-laki, 4000 gr, cukup bulan, spontan,
dokter
2. 2010, perempuan, 4000 gr, cukup bulan, spontan,
bidan
3. 2016, kuretase
4. Hamil sekarang
Riw. Imunisasi : tidak ada
Riw. Kontrasepsi : tidak ada
Riw. Pendidikan : SMA
Riw. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat Kebiasaan : Tidak ada riwayat merokok, minum
minuman keras dan obat-obatan terlarang
 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Cooperatif
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan sebelum hamil : 55 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 66 Kg
BMI : 21,4 (normoweight)
Status gizi : Baik
Vital sign :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 36,60C
 Pemeriksaan fisik
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik

Leher :

Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

 Pemeriksaan fisik
Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo:
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Pemeriksaan fisik
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : Membesar, areola dan papilla
mammae hiperpigmentasi (+) kolostrum (+)
 Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm Linea
mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum(+), sikatrik (-)
Palpasi : L1 : Fundus uteri teraba pertengahan prosesus xypoideus
dengan pusat
Teraba massa lunak, noduler.
L2 :Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kanan ibu
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri ibu.
L3 :Teraba massa bulat, keras, terfiksir
L4 :Divergen
TFU : 36 cm TBA : 3875 gr His : 3-4x/45/K
DJJ : 130-135x/ menit
Perkusi : Tympani
Auskultasi : BU (+) N
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, ppv (-)
VT : 8-9 cm
ketuban (-), sisa jernih
caput (+), edema portio (+)
presentase kepala UUK kiri depan
H III-IV
UPD : Promontorium tidak teraba
Linea inominata tidak bisa dinilai
Dinding samping panggul lurus
Os Sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus pubis >90

UPL : DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa

UPD dan UPL : kesan panggul luas
 Diagnosa :
G4P2A1H2 parturien aterm 40-41 minggu kala I fase aktif
Janin hidup tunggal intrauterine presentasi kepala UUK kiri
depan H III-IV

Sikap
Kontrol KU, VS, His, dan DJJ
Inform consent
Nilai kemajuan persalinan 2 jam lagi
Cek darah rutin

Rencana : Partus spontan Pervaginam

Hasil labor 11 Oktober 2017
Parameter Hasil

Hb 11,5 g/Dl

Ht 34,6 %

Leukosit 13.160 /mm3

Trombosit 170.000 /mm3

HbSHg Negatif

HIV Negatif
Pukul 00.10 wib 17 Oktober 2017

S/ Pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)
Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (+)
Keluar air banyak dari kemaluan (+)
Keluar darah banyak dari kemaluan (-)
Gerak anak (+)
O/ KU : Sedang,
Kes : CMC,
TD : 110/70 mmHg,
Nd : 84 x/menit,
Nf : 20x/I,
T : 36,6
Abd : His : 4-5x/45/K
DJJ : 135-140/ menit
Genitalia :
I : V/U tenang, PPV (-)
VT : lengkap, ketuban (-) sisa jernih
caput(+), portio edem (+)
Presentasi kepala ubun ubun kecil depan HIII-IV
A/ G4P2A1H2 parturien aterm 40-41 minggu
kala II
Janin hidup tunggal intrauterine presentasi
kepala UUK depan HIII-IV

S/ - Kontrol KU, VS, DJJ, His

- pimpin persalinan

R/ Partus spontan pervaginam

17 Oktober 2017
Jam 01.00 :
Lahir seorang bayi laki-laki secara spontan
pervaginam, dengan :
BB : 3940 gram
PB : 50 cm
A/S : 3/4
Plasenta lahir lengkap satu buah dengan ukuran
18x17x3 cm berat 600 gram, panjang tali pusat
50 cm. Perdarahan selama tindakan kira-kira 100
cc.
Diagnosa :
P3A1H3 post partus spontan pervaginam
Ibu dan bayi dalam perawatan

Sikap
- Awasi kala IV
- IVFD RL drip oxytocin : metergin 1:1
 Kala IV
Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah
ke uterus kemih

1 01.15 110/70 70x 36,50 Sejajar Baik - 10 cc

dengan pusat

01.30 120/80 76x 36,60 Sejajar dengan Baik - 10 cc

pusat

01.45 120/80 76x 36,40 Sejajar dengan Baik - 5 cc

pusat
02.00 120/80 80x 36,70 1 jari di bawah Baik - 5 cc
pusat

2 02.30 120/80 78x 36,50 2 jari di Baik - 3 cc

bawah pusat
03.00 120/80 80x 36,60 2 jari di Baik 100 cc 3 cc

bawah pusat
Follow up
Tanggal 17 Oktober 2017 jam 06.00 WIB
S : Demam (-), ASI (-/-), BAK (+), BAB (-) , PPV (+) 5 cc
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 80x/i 18x/i 36,6 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-),
NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-) lochea rubra (+)
A/ P3A1H3 post partus spontan pervaginam

P/ IVFD RL
Cefadroxil 2x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
SF 2x200 mg
Vit C 3x500 mg
Follow up
Tanggal 17 Oktober 2017 jam 06.00 WIB
S : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-) , PPV (-)
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 76x/i 18x/i 36,6 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, NT
(-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-) lochea rubra (+)
A/ P3A1H3 post partus spontan pervaginam

P/ IVFD RL
Cefadroxil 2x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
SF 2x200 mg
Vit C 3x500 mg
Boleh pulang
Terimakasih