Anda di halaman 1dari 20

STATUS PUTIH

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN


ANAK
OLEH : DWIDIAN KHRESNA RISANTO (12610500232)
PEMBIMBING : DR. CHRISTINE, SPA

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UKI
2017
Data Subjektif

Nama : An. M
Tanggal lahir :
Usia : 5 tahun 8 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal datang : Rabu, 04 Oktober 2017
Anamnesis

Keluhan utama
BAB cair

Keluhan tambahan
Batuk-batuk
Nyeri perut
Anamnesis : Riwayat
perjalanan penyakit
Pasien datang ke IGD RS UKI dengan keluhan BAB cair
sejak 1 hari SMRS. Pasien sudah BAB >5 kali, BAB berwarna
hijau, konsistensi cair, ampas (+), lendir (+) dan tidak
terdapat darah. Orang tua pasien mengaku ketika
anaknya BAB keluar hingga setengah gelas aqua (125 ml).
Sebelumnya pasien hanya merasakan nyeri perut dan
batuk-batuk 3 hari SMRS. Kemudian pasien merasakan
demam 1 hari SMRS. Pasien masih bisa makan dan minum
dengan baik hanya nafsu makan saja yang berkurang.
Pasien tidak merasa mual dan muntah. Pasien juga masih
mengeluarkan air mata ketika menangis dan tidak di
temukan cekung pada matanya.
Anamnesis

Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga


/ orang lain serumah
Tidak ada
Riwayat tumbuh
kembang
Gigi pertama : 8 bulan
Psikomotor :
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 9 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 13 bulan
Berbicara : 14 bulan
Membaca/ menulis : 6 tahun
Kesan :
perkembangan anak
sesuai dengan
tahapan
perkembangan
Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

BCG 0 bulan 1 bulan

DPT / DT 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan

POLIO 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan

Campak 9 bulan

Hepatitis B 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan

MMR

TIPA
Riwayat Makanan
0-6 bulan : ASI diberikan sehari 4-5 kali selama 15 menit,
hisapan kuat
6-12 bulan :
susu formula 3x sehari 10cc/kali
bubur saring dengan lauk daging ayam, telur, tahu dan tempe
serta wortel dan brokoli yang dihaluskan diberikan 2x sehari
sebanyak 1/3 piring dewasa
pisang / papaya 2x sehari sebanyak 10 sendok
12 bulan 2 tahun :
susu formula 20cc/kali diberikan sebanyak 4x sehari
nasi tim dengan ayam dan sayuran diberikan 3x sehari sebanyak
1 porsi
2 tahun sekarang :
pagi nasi + lauk pauk (telur + ayam + tahu / tempe) 1 porsi
siang nasi + lauk pauk (ayam / ikan + sayur) 1 porsi
malam nasi + lauk pauk (telur + sayur) 1 porsi
Status gizi
Berat badan : 16 kg
Tinggi badan : 100 cm
BMI : 16
Menurut CDC :
BB/TB
>120% = Obesitas
110-120% = Overweight
90-110 = Normal
70-90% = Gizi kurang
<70% = Gizi Buruk
BB/U
>120% = Berat badan lebih
80-120% = Berat badan baik
60-80% = Berat badan kurang
<60% = Gizi berat badan sangat kurang
TB/U
90-110% = Baik/ Normal
70-89% = Tinggi kurang
<70% = Tinggi sangat kurang
Pemeriksaan fisik (Sabtu, 04
Oktober 2017) :
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang (GCS
E4V5M6, anak rewel)
Tanda vital :
Frekuensi nadi : 116x/menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Frekuensi napas : 30x/menit
Suhu tubuh : 36.4C
Data antopometri :
Berat badan : 16 kg
Tinggi badan : 100 cm
Lingkar lengan atas : 14 cm
Pemeriksaan fisik (Sabtu, 04
Oktober 2017) : Pemeriksaan
umum
KEPALA Bentuk : normocephali
Lingkar kepala : 50 cm
Rambut dan kulit kepala : warna
hitam, tumbuh merata, tidak
mudah dicabut
MATA Mata cekung -/-, konjungtiva
anemis -/-
TELINGA Normotia, secret -/-
HIDUNG Septum deviasi (-), secret -/-
MULUT Sianosis (-)
Bibir : mukosa bibir tidak kering
Gigi-geligi : sudah lengkap sesuai
usia
Lidah : di tengah, temor (-),
fasikulasi (-)
Tonsil : T1 T1
Faring : tidak hiperemis
THORAKS : JANTUNG I: ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba intercostae 4
linea midclavicular sinistra
P : sulit dilakukan
A : bunyi jantung I & II regular,
murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN I : perut tampak datar
P : supel, nyeri tekan (-)
P : nyeri ketok (-)
A : bising usus (+) 3x/menit
ANUS DAN REKTUM Eritema natum (-)
GENITALIA Tidak ada kelainan
ANGGOTA GERAK Atas : CRT <2, akral hangat,
edema (-)
Bawah : CRT <2, akral hangat,
edema (-)
TULANG BELAKANG Tidak ada kelainan
Pemeriksaan neurologis

Nervus kranialis :
I : normosmia VII : wajah simetris
II : visus kasar baik VIII : pendengaran baik

III, IV, VI : RCL +/+, RCTL IX & X : disfagia (-),


+/+, pergerakan bola disatria (-), disfoni (-)
mata ke segala arah XI : menoleh (+)
V : rasa raba simetris XII : lidah tremor (-)
kanan-kiri
Pemeriksaan reflex :
Refleks fisiologis : biceps ++/++, triceps ++/++, KPR
++/++, APR ++/++
Refleks patologis : Babinski (-)
Pemeriksaan
laboratorium
DARAH TEPI Hb : 11.6 g/dl
Leukosit : 18.900 /ul
Trombosit : 328.000 /ul
Hematokrit : 37.4%
ELEKTROLIT Natrium : 146
Kalium :3,8
Klorida : 110
TINJA Warna : Hijau
Konsistensi : lembek
Lendir : +
Darah : -
E.Coli : -
E.Histolytica : -
Leukosit : 1-3 /LPB
Eritrosit : 1-2 /LPB
Lemak : +
Diagnosa

Diagnosa kerja
Diare akut tanpa dehidrasi

Diagnosa banding
Diare e.c. bakteri
Diare e.c. virus
Rencana

Penatalaksanaan :
IVFD Ringer Laktat 1300cc/24jam (18tpm)
Zinc 20 mg 1x1 p.o
Ranitidin 1mg/kgBB/Minum 2x1 p.o
Parasetamol 10mg/KgBB/Hari
PROGNOSIS

Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Thank you