LAPORAN KASUS

NYERI PERUT BAGIAN

BAWAH

Di Susun Oleh: Rhinaldy Danara Romadhon S.ked

Pembimbing : dr. Vanda Yogapuspita Sp, Rad.

SMF RADIOLOGI UNIVERSITAS MALAHAYATI

PROGRAM KEPANITRAAN KLINIK SENIOR
BANDAR LAMPUNG
2017
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P
Umur : 62 tahun
Alamat : Sumber Agung Sragi Lampung Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Suku bangsa : Bali
Tanggal masuk : 9 Agustus 2017
Ruang : Bedah
Keluhan Utama
Nyeri Hebat Perut Bagian Bawah

Keluhan Tambahan
Sakit Buang Air Kecil, buang air kecil menetes dan
Mual
 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pada tanggal 8 agustus 2017 pukul 20.19 Os

merasakan nyeti hebat di perut bagian bawah
sejak pagi hari, nyeri di rasakan sulit ketika hendak
buang air kecil, os mengaku jika kencing hanya
mengeluarkan sedikit urin keluhan os yang lain
adalah mual. Os saat di tanya mengenai
muntahnya di sangkal dan tidak ada demam, os
juga mengaku ketika BAB tidak ada keluhan
apapun.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pada 6 Bulan yang lalu Os mengeluh sakit

pinggang dan nyeri pada saat buang air kecil, os
mengaku mengabaikan penyakitnya pada waktu
itu, ketika penyakitnya semakin memberat Os pergi
ke puskesmas terdekat lalu di rujuk ke RSPBA, Oleh
dokter spesialis urologi Os terdiagnosa menderita
sakit batu ginjal, setelah di lakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik da pemeriksaan penunjang
dalam hal ini di lakukan USG dan Foto Ro dan lab.
Os melakukan operasi batu ginjal dan di rawat
hingga tuntas dan pulang.
 LANJUTAN ..

Riwayat Penyakit Keluarga

Nenek memiliki penyakit hipertensi dan meninggal
di usia tua
Riwayat Sosial Ekonomi
Os adalah petaniyang tinggal bersama anaknya
beserta menantu dan cucunya dengan keadaan
ekonomi yang kurang mampu.
STATUS PRESENT

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
GCS : E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 35,6oC
 STATUS GENERALIS

Kepala
Rambut : Normal
Mata : Normal
Hidung : Normal
Telinga : Normal
Mulut : Normal
Tenggorokan : Normal
 LEHER

Pembesaran KGB : Normal

Pembesaran Tiroid : Normal
kelenjar tiroid : Normal
JVP : Normal
 Pemeriksaan Toraks
Jantung
a. Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-)
c. Perkusi :
Batas kanan : ICS V linea parasternalis dextra
Batas kiri : Batas atas, ICS II linea parasternalis sinistra
ICS V satu jari medial linea axillaris anterior sinistra
d. Auskultasi :
Jantung : Bunyi jantung I - II itensitas normal, regular, murmur
(-), gallop (-)
suara tambahan : murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : dinding thoraks simetris, retaksi (-)
Palpasi : simetris, fremitustaktil simetris kanan
kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : asites (-), distended (-), venektasi(-),
caput medusa (-), ikterik (-), stretchmark
(-)
Auskultas: Bising usus (+), 4 x/menit, bruit hepar (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) perut bagian bawah
Hati : Tidak teraba, nyeri tekan (-)
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketok cva (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : Normal
Inferior : Normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto BNO
Tidak di baca
USG
USG LANJUTAN ..
 Ren Dextra: Ukuran tak membesar, sistem
pelvicocalyces tak melebar, tak tampak lesi
hiperekoik, dengan shadow.
Ren Sinistra: Ukuran tak membesar, sistem
pelvicocalyces tak melebar, tak tampak lesi
hiperekoik, dengan shadow.
Dinding VU: dinding tak menebal, tak tampak
massa/ batu.
Prostat: ukuran tak membesar, tak tampak masa/
kalsifikasi.
 Laki-laki 62 tahun datang ke IGD RS. PBA dengan
Nyeri hebat perut bagian Bawah, nyeri memberat sejak
pagi hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri di rasakan
sulit ketika hendak buang air kecil, os mengaku jika
kencing hanya mengeluarkan sedikit urin keluhan os
yang lain adalah mual. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80
x/menit, reguler, isi, tegangan cukup, respirasi 20 x/menit,
suhu 35C, konjungtiva palpebra normal, dada asimetris,
palpasi pulmo kanan Sonor pada ICS I-VIII, pulmo kiri
Sonor pada ICS I-VIII, Auskultasi kanan Vesikuler ICS I-VIII,
auskultasi Kiri Vesikuler ICS I-VIII. Pada pemeriksaan
jantung didapatkan semua dalam batas normal.
 Foto BNO :
Konstipasi ringan
EKG : tidak di lakukan
USG : Normal
DAFTAR MASALAH
Nyeri perut bawah
Mual
Distensi VU
DIAGNOSIS
Retensio urin kolik abdomen
DIAGNOSIS BANDING
BPH
Striktur urethra post operasi
Konstipasi
Batu urethra
PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis
Pasang kateter
Istirahat
Balance cairan

Farmakologis
IVFD RL x 20 tpm (mikro)
IV ketrolak 2x1 drip
Ceftriaxone 2x1
 RENCANA PEMERIKSAAN
Darah lengkap
Retrograde uretrografi (RUG) dan voiding cysto uetrografi
(VCUG)
BNO Kontras
Uretroskopi

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam
 FOLLOW UP
10 Agustus 2017
S:
Nyeri perut bagian bawah
Pasien mengeluh tidak bisa BAK
BAK menetes
Skala nyeri 6 (1-10)
Nyeri hilang timbul
O : KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
GCS : E4V5M6
TD : 130/80 mmHg
N : 80x/m
R: 20x/m
S : 36,40
A : Nyeri b/d adanya sumbatan di saluran kemih
P : Monitor vital sign/shif
IVFD RL x tpm (mikro)
Mengajarkan teknik relaksasi, tarik nafas dalam
ketrolac 1amp/12jam
ceftriaxone 1gram/12jam
dr Awang Sp.U belum konfirmasi.
 PEMBAHASAN

Dari anamnesis didapatkan nyeri perut bagian bawah.

dilakukannya pemeriksan fisik serta pemeriksaan
penunjang sehingga Keadaan ini disebut sebagai retensio
urin yaitu suatu keadaan dimana penderita tidak dapat
kencing padahal kandung kemih penuh.
Keadaan ini disebabkan oleh sumbatan mekanis pada
uretra atau gangguan fungsional kandung kemih dan
sfingternya.
Dari anamnesa didapatkan keluhan berupa sulit BAK, BAK
mengejan, dan BAK penderita merasa tidak puas juga
diikuti oleh pancaran urine yang menetes, Keluhan ini
merupakan gejala obstruktif saluran kemih tetapi tidak
terjadi gejala iritatif pada saluran kemih. Jadi kesimpulan
yang diambil bahwa penderita mengalami suatu gejala
obstruktif saluran kemih. Berdasarkan kondisi faktual diatas
pasien ini mengalami gejala obstruktif tetapi tidak di
dapatkan gejala iritatif saluran kemih yang dikenal
dengan LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms).
 LUTS adalah gejala yang menunjukkan adanya gangguan
pada saluran kemih bagian bawah yang meliputi gejala
obstruktif dan mungkin iritatif.
Gejala obstruktif pada saluran kemih yaitu mengedan ketika
miksi (straining), menunggu pada awal miksi (hesitancy),
pancaran melemah (weakness), miksi terputus (intermitten),
dan tidak lampias setelah miksi. Sedangkan gejala iritatif
meliputi rasa ingin miksi yang tidak bisa ditahan (urgency),
sering miksi (frequency), sering miksi pada malam hari
(nocturia), dan nyeri ketika miksi (dysuria).
Karena pasien nyeri pada pagi hari dan datang ke IGD RSBAH
saat malamya, ketika di lakukan anamnesa penulis tidak
mendapatkan tanda-tanda gejala iritatif seperti di atas,
mungkin gejala tersebut belum muncul atau parsial. Dari
keluhan utama dan anamnesis pada pasien ini terjadi retentio
urine yang disebabkan adanya indikasi striktur urethra.
 Pasien pada saat dilakukan USG TUR pada pasien, tidak di
dapatkan adanya pembesaran prostat, ginjal, serta Vu
dalam batas normal. Sehingga dd untuk BPH serta batu
dapat kita hilangkan.
Pada inspeksi regio perut bagian bawah dalam keadaan
distensi dan nyeri tekan, regio genitalia externa tidak
ditemukan bloody discharge. Pada pemeriksaan Digital
Rectal Examination (Rectal Toucher) tidak di lakukan,
walaupun begitu pada Tn. Os telah di lakukan USG dan
hasilnya didapatkan tidak adanya pembesaran prostat,
maka diagnosis bahwa retensio urine yang terjadi
diakibatkan hiperplasia prostat dapat di hilangkan.
Pada pemeriksaan darah rutin penulis belum melihat
perkembangan dari hasil lab darah lengkapnya apakah
ada peningkatan leukosit, penurunan trombosit atau
penurunan HB untuk menyingkirkan dd retensio urine akibat
infeksi ataupun perdarahan.
 Berdasarkan keterangan anamnesa, Tn. Os
memiliki riwayat penyakit batu ginjal dan
telah di lakukan operasi dan di nyatakan
sembuh. Mungkin pada saat operasi atau
pemasangan kateter terjadinya striktur uretra
di akibatkan kesalahan dalam pemasangan
kateter. Keluhan tambahan lain seperti mual
mungkin terjadi akibat konstipasi ringan yang
di alami Tn. Os.
 Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, maka pasien ini didiagnosa dengan
Striktur Uretra.
Berdasarkan anamnesis pada pasien, Tn. Os memiliki
riwayat penyakit batu ginjal dan telah di lakukan
operasi.
Mungkin pada saat operasi atau pemasangan
kateter yang mungkin menyebabkan striktur uretra.
Keluhan tambahan lain seperti mual mungkin terjadi
akibat pasien telat makan dikarenakan pasien nyeri
hebat pada abdomen bagian bawah.
Pada pasien ini sudah di lakukan tatalaksana
dengan pemberian antibiotik dan analgetik untuk
pengobatan secara simtomatik, walaupun pada
pemberian obat penghilang rasa sakinya belum ada
perubahan yang signifikan. kemudian rencana
selanjutya adalah dilakukan tindakan operatif.