1.1.

Latar Belakang
Perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi semakin tinggi maka tuntutan masyarakat
akan mutu pelayanan kesehatan terutama
pelayanan keperawatan semakin meningkat. Hal ini
terjadi karena masyarakat telah menyadari arti
kesehatan dan kompleksitasnya masalah kesehatan
yang menurut mereka untuk mencari tempat
pelayanan kesehatan yang bermutu
1.2. Perumusan Masalah
1.2.1. Pernyataan Masalah
Dokumentasi masalah adalah adalah bukti
otentik dilaksanakannya asuhan keperawatan
oleh perawat terhadap pasien. Dengan
dokumentasi keperawatan yang lengkap dan
akurat tindakan keperawatan dapat
dipertanggungjawabkan dan dipertanggung-
gugatkan dari berbagai masalah yang dialami
pasien. Perawat dalam melaksanakan praktek
keperawatan, pendokumentasian keperawatan
yang dibuat masih belum menggambarkan
semua tindakan yang dilakukannya.
 1.2.2. Pertanyaan Masalah
Bagaimana gambaran penerapan
pendokumentasian asuhan keperawatan pada
pasien di Ruang Flamboyan di RSUD dr. T. C.
Hillers Maumere?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui gambaran penerapan
pendokumentasian asuhan keperawatan di
Ruang Flamboyan RSUD dr. TC. Hillers
Maumere.
1.3.2. Tujuan Khusus
1. Diketahuinya pendokumentasian
pengkajian keperawatan di Ruang
Flamboyan RSUD dr. TC. Hillers Maumere.
2. Diketahuinya pendokumentasian diagnosa
keperawatan di Ruang Flamboyan RSUD
dr. TC. Hillers Maumere.
3. Diketahuinya pendokumentasian
perencanaan keperawatan di Ruang
Flamboyan RSUD dr. TC. Hillers Maumere.
4. Diketahuinya pendokumentasian
pelaksanaan keperawatan di Ruang
Flamboyan RSUD dr. TC. Hillers Maumere.
5. Diketahuinya pendokumentasian evaluasi
keperawatan di Ruang Flamboyan RSUD dr.
TC. Hillers Maumere.
1.4. Manfaat Penelitian
1.4.1. Memberikan masukan bagi rumah sakit
untuk meningkatkan mutu pelayanan
melalui pendokumentasian keperawatan
1.4.2. Memberikan masukan bagi perawat untuk
meningkatkan kualitas pendokumentasian
dalam memberikan pelayanan keperawatan
1.4.3. Memberikan gambaran dan informasi bagi
peneliti lain
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Dokumentasi Keperawatan

2.1.1. Pengertian
Dokumentasi secara umum merupakan suatu
catatan otentik atau semua warkat asli yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.
2.1.2. Manfaat dan Pentingnya Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan
1. Hukum, dimana aspek ini masyarakat sadar
akan hukum, sehingga bila terjadi hal-
hal yang dinilai kurang berkenan akan
tidak sesuai dengan etik secara langsung,
dianggap telah melakukan malpraktik,
sehingga dokumentasi sebagai barang
bukti di pengadilan
2. Jaminan mutu dipakai sebagai alat ukur
suatu instansi kerja sejauh mana masalah
pasien dapat teratasi dan sejauh mana
masalah baru dapat diidentifikasi dan
dimonitoring
3. Komunikasi dapat dinilai sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman
dalam memberikan asuhan
keperawatan
4. Keuangan sebagai pertimbangan
dalam biaya perawatan
5. Pendidikan sebagai refersensi
pembelajaran bagi profesi
keperawatan
6. Penelitian sebagai bahan pertimbangan
riset dan pengembangan profesi
keperawatan
7. Akreditasi tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan yang
diberikan
2.1.3. Aspek Hukum Teknik Pencatatan
1. Dokumentasikan Detail Penting Yang
Bersifat Klinis
Tujuan utama dokumentasi
keperawatan adalah untuk
menyampaikan informasi penting
tentang pasien. Data dalam catatan
tersebut harus berisi informasi spesifik
yang memberi gambaran tentang
pasien dan pemberian asuhan
keperawatan. Evaluasi status pasien
juga harus dimasukkan dalam catatan
tersebut.
2. Tanda Tangani Setiap Entri
Nama perawat harus tercantum di akhir
setiap entri. Buat sebuah baris dari akhir
entri sampai ke nama perawat sehingga
tidak ada lagi tempat untuk
memasukkan informasi lain ke dalam
catatan tersebut.

3. Tulis Secara Jelas dan Rapi

Tujuan utama dari pendokumentasian
adalah untuk berkomunikasi dengan
tim tenaga kesehatan. Tulisan tangan
yang berantakan dan tidak jelas akan
menimbulkan kebingungan dan
menghabiskan banyak waktu
4. Gunakan Ejaan Tata Bahasa dan
Ungkapan Medis Yang Tepat

Catatan perkembangan yang diisi

dengan kata-kata yang salah ejaan dan
tata bahasa yang tidak tepat juga akan
memberikan kesan negatif. Kesalahan
eja atau kesalahan tata bahasa dapat di
cegah dengan beberapa cara, seperti :
a. Menyediakan kamus standar dan
kamus medis di area pencatatan
b. Menempelkan daftar kata yang
sering salah eja. Pisahkan antar
daftar istilah dan obat- obatan
yang sering digunakan di unit
(Kerr, 1987)
c. Tulis kalimat yang ringkas dan
jelas. Hindari penggunaan kata-
kata yang panjang, tidak perlu,
tidak bermanfaat
d. Identifikasi dengan jelas subyek
dari kalimat. Jangan takut
untuk menambahkan kata
saya seperti pada saya
menghubungi keluarga
menetukkan tindakan yang
dilakukan oleh perawat, yang
bertentangan dengan pasien,
dokter, atau profesional
kesehatan lainnya, terkadang
sangat sulit dilakukan.
5. Gunakan Catatan Grafik Untuk
Mencatat Tanda Vital
Catatan grafik (catatan tanda vital)
digunakan sebagai pengganti penulisan
tanda vital dalam catatan
perkembangan dan laporan tanda vital.
6. Catat Nama Pasien Di Setiap
Halaman
Perawat dapat mencegah terselipnya
halaman yang salah kedalam catatan
pasien dengan memberikan stempel
atau label pada kedua sisi setiap
halaman yang menginformasikan
identitas pasien.
7. Hindari Menerima Instruksi Verbal
Atau Via Telepon
Kesalahpahaman atau
pendokumentasian intruksi yang salah
sering terjadi jika intruksi tersebut
diterima dalam bentuk verbal atau via
telepon.
8. Tulis Instruksi Secara Cermat
Penulisan intruksi dengan cermat
merupakan hal yang esensial. Meskipun
sekretaris unit dapat menuliskan
intruski tersebut, namun RN
(Registered Nurse/ Perawat Terdaftar)
adalah bagian yang bertanggungjawab
untuk keakuratan tulisannya.
9. Tanyakan Intruksi Yang Tidak Tepat.
RN (Registered Nurse/ Perawat
Terdaftar) diharapkan memiliki
pengetahuan untuk mengajukan
pertanyaan tentang ketepatan intruksi
dan hal yang keliru; peran perawat
sebagai pembela pasien memerlukan
hal tersebut.
Jika dokter mengintruksikan dosis obat
yang tidak tepat, perawat harus
mengikuti langkah-langkah berikut :
a. Hubungi dokter dan diskusikan
alasan menanyakan dosis
b. Jika perlu, hubungi perawat
penyelia
c. Dokumentasikan dalam catatan
perkembangan bahwa dokter
sudah diberitahu dan catat
instruksi yang baru diterima
10. Dokumentasikan Perawatan Atau Obat
Yang Tidak Diberikan
Jika suatu tes atau prosedur tidak
dilakukan atau obat tidak diberikan,
perawat harus mendokumentasikan hal
tersebut disertai alasannya.

11. Dokumentasikan Informasi Lengkap

Tentang Obat
Perawat harus mendokumentasikan
obat, tanggal, waktu, dan inisial
setiapobat yang diberikan.
12. Dokumentasikan Alergi Obat Dan
Makanan
Kebijakan fasilitas biasanya
menjelaskan cara mendokumentasikan
alergi. Bagian yang biasanya digunakan
untuk mendokumentasikan alergi
adalah lembar pengkajian awal, catatan
pemberian obat, di bagian depan
catatan pasien dan terkadang dibagian
atas atau bagian bawah setiap lembar
instruksi dokter.
13. Dokumentasikan Area Injeksi
Seluruh area injeksi intramuskular dan
injeksi subkutan harus
mendokumentasikan. Pengacara dari
penggugat yang mengalami cedera
berkepanjangan akibat injeksi akan
meneliti rekam medis untuk mencari
nama perawat yang menggunakan area
injeksi tersebut.
14. Catat Semua Detail Tentang Terapi
Intravena dan Pemberian Darah
Kegagalan untuk memantau terapi IV
dan pemberian darah dengan cermat
merupakan hal umum penyebab
terjadinya liabilitas perawat.
 BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian kuantitatif
dengan menggunakan rancangan penelitian deskriptif
untuk menjawab pertanyaan riset Sejauhmana
perawat menerapkan pendokumentasian asuhan
keperawatan di Ruang Flamboyan RSUD dr. T.C.
Hillers Maumere.
3.2. Populasi Dan Sampel
3.2.1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah semua
status pasien baru sebanyak 24 status yang ada
di di Ruangan Flamboyan RSUD dr. T.C. Hillers
Maumere.
3.2.2. Sampel
Sampel adalah total populasi dan semua status
pasien baru dalam jangka waktu 1 minggu
pengamatan dan 1 kali observasi untuk setiap
status.
3.3. Variabel Penelitian
Variabel penelitian ini adalah variabel tunggal yaitu
gambaran penerapan pendokumentasian proses
keperawatan

3.4. Defenisi Operasional

Dokumentasi proses keperawatan
1. Dokumentasi pengkajian adalah tahap awal
dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam
mengumpulkan data dari berbagai
macam sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status klien (Liyer et al, 1996)
Tahap-tahap pengkajian:
a. Pengumpulan data
b. Sumber data
c. Metode pengumpulan data
2. Dokumentasi diagnosa keperawatan
Dokumentasi diagnosa keperawatan adalah
suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia dari individu atau kelompok dimana
peraat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga status kesehatan,
menurunkan, membatasi, mencegah, merubah
(a. Carpenito, 2000).
Tahap-tahap menentukan diagnosa:
a. Klasifikasi data
b. Interprestasi data
c. Validasi data
d. Perumusan diagnosa
keperawatan
3. Dokumentasi perencanaan
Dokumentasi perencanaan adalah
pegembangan stratergi desain untuk
mencegah, mengurangi atau mengoreksi
masalah-masalah diidentifikasi pada diagnosa
keperawatan dengan menyimpulkan rencana
dokumentasi (Lyer Taptich & Bernocchi-Losey,
1996)
Tahap-tahap perencanaan:
a. Menentukan prioritas
b. Menentukan kriteria hasil
c. Menentukan rencana tindakan
d. mendokumentasi
4. Dokumentasi Pelaksanaan
Dokumentasi Pelaksanaan adalah inisiatif dari
rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik (Lyer et all, 1996)
Tahap-tahap tindakan keperawatan:
a. Persiapan
b. Perencanaan
c. Dokumentasi
5. Dokumentasi Evaluasi
Dokumentasi Evaluasi adalah tindakan
intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakaan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan,
dan pelaksanaanya sudah berhasil dicapai.

Tahap-tahap evaluasi:
a. Mengukur pencapaian klien
b. Membandingkan data yang
terkumpul dengan tujuan dan
pencapaian tujuan
3.5. Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini
adalah checklist dan lembar observasi yang dibuat
sendiri oleh peneliti dengan merujuk pada literatur
yang tersedia. checklist berjumlah 24 status pasien
dengan pertanyaan dan pilihan jawaban lengkap,
cukup lengkap dan tidak lengkap.

3.6. Lokasi Dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di ruangan Flamboyan RSUD dr.
T.C. Hillers Maumere, waktu penelitian adalah bulan
Maret 2013
3.7. Cara Pengumpulan Data
Data akan dikumpulkan setelah mendapat ijin dari
Direktur RSUD dr. T.C. Hillers Maumere. Apabila
telah direstui oleh pimpinan institusi dan Direktur,
maka permohonan ijin akan disampaikan kepada
Kepala Bidang Keperawatan dan Kepala Ruangan
Flamboyan, peneliti memberikan lembar kuesioner
responden setelah terlebih dahulu responden
menandatangani inform consent. Selain melakukan
observasi status pasien masing-masing status dua kali
observasi.
3.8. Pengolahan Dan Analisa Data
Data dikumpulkan dan disajikan dalam bentuk tabel
distribusi yang dikonfirmasikan dalam bentuk
prosentasi dan dianalisa secara deskriptif,
dikategorikan sebagai berikut : jumlah nilai observasi
dan hasil evaluasi (checklist) masing-masing
dikategorikan baik 75 100% lengkap, 50 75% cukup
lengkap, 50% tidak lengkap.
 BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN
PEMBAHASAN

4.1. Hasil Penelitian

4.1.1. Gambaran Umum Lokasi Penelitian
Rumah sakit merupakan tempat dimana orang
sakit mencari dan menerima pelayanan
kesehatan. RSUD Maumere berdiri sejak tahun
1953 yang berlokasi di Jalan Kesehatan Nomor 1
Kelurahan Beru 1983,
RSUD Maumere resmi diganti nama menjadi
RSU dr. T.C.Hillers Maumere untuk
mengenang almarhum dr Tjark Corneille
Hillers yang bertugas sebagai direktur kedua.
Tahun 1993 RSU dr. T. C. Hillers yang masih
tipe D beralih menjadi tipe C dan namanya
berubah menjadi RSUD dr. T.C. Hillers
Maumere.
Sebagai Unit Pelayanan Kesehatan,
RSUD dr. T. C. Hillers Maumere memiliki
beberapa ruangan salah satu diantaranya
Ruang Flamboyan. Ruang ini memiliki tenaga
kesehatan 22 perawat (S1: 4 Orang, D3 : 16
Orang, D1: 1 Orang, SPK : 1 orang), 2 dokter (1
dokter spesialis, 1 dokter umum). Jumlah
tempat tidur 36 buah (2 bad di klas utama, 4
bad di kelas I, 10 bad di kelas II, 16 bad di kelas
III, dan ruang isolasi 4 bad.).
RSUD dr. T.C. Hillers Maumere juga memiliki
unit pelayanan yaitu :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat jalan dengan 9
poliklinik
a. Polik Kebidanan dan kandungan
b. Polik Bedah
c. Polik Penyakit Dalam
d. Polik THT
e. Polik Syaraf
f. Polik Anak
g. Polik TB
h. Polik Gigi
i. Polik Mata
3. Ruang Rawat Inap dengan 199
tempat tidur yang terdiri dari 8
ruangan yaitu :
a. NICU
b. ICU
c. Ruang Dahlia
d. Ruang Melati
e. Ruang Anggrek
f. Ruang Flamboyan
g. Ruangan Mawar
h. Ruangan Pavilium
4. Instalasi Bedah Central dan Sentral
Supplay Departemen (CSSD)
5. Instalasi Farmasi
6. Instalasi Laboratorium dan Unit
Transfusi Darah
7. Instalasi Radiologi
8. Insalasi Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana Rumah Sakit
9. Instalasi Gizi
10. Instalasi Laundry dan Kamar Jahit
11. Kamar Jenasah
12. Klinik VCT Sehati
13. Unit Pelayanan Pengaduan Masyarakat
(UPPM) RSUD dr. T.C. Hillers
Maumere.
4.1.2. Data Umum
Adapun jumlah tenaga kesehatan yang bekerja
di Ruang Flamboyan RSUD dr. T.C. Hillers
Maumere sebanyak 21 orang dengan rincian
sebagai berikut :
1. Data Ketenagaan Berdasarkan
Pendidikan
Tabel 4.1. Data Jumlah Tenaga
Kesehatan Berdasarkan
Pendidikan di Ruang
Flamboyan RSUD dr. T.C.
Hillers Maumere
Sumber: Ruang Flamboyan RSUD dr. T.C. Hillers Maumere
2. Data Ketenagaan Berdasarkan Masa
Kerja
Tabel 4.2. Data Jumlah Tenaga
Kesehatan Berdasarkan
Masa Kerja di Ruang
Flamboyan RSUD dr. T.C.
Hillers Maumere

Sumber: Ruang Flamboyan RSUD dr.

T.C. Hillers Maumere
3. Data Ketenagaan Berdasarkan Pelatihan Yang
Diikuti
Tabel 4.3. Data Jumlah Tenaga Kesehatan
Berdasarkan Pelatihan Yang
Diikuti di Ruang Flamboyan
RSUD dr. T.C. Hillers Maumere

Sumber: Ruang Flamboyan RSUD dr. T.C.

Hillers Maumere
4.1.3. Data Khusus
Dari 24 status pasien dalam sampel penelitian
ini akan dijelaskan melalui tabel distribusi
frekuensi berikut ini:
1. Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Pengkajian
Keperawatan
Tabel 4.4. Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Pengkajian
Keperawatan di Ruang
Flamboyan RSUD dr. T.C.
Hillers Maumere.
Sumber: Data primer
2. Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Keperawatan
Tabel 4.5. Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa
Keperawatan di Ruang
Flamboyan RSUD dr.
T.C. Hillers Maumere.
3. Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Perencanaan
Keperawatan
Tabel 4.6. Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Perencanaan
Keperawatan di Ruang
Flamboyan RSUD dr. T.C.
Hillers Maumere.

Sumber: Data primer

4. Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Pelaksanaan
Keperawatan
Tabel 4.7. Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan
Berdasarkan
Pelaksanaan
Keperawatan di Ruang
Flamboyan RSUD dr.
T.C. Hillers Maumere.

Sumber: Data primer

5. Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Evaluasi
Keperawatan
Tabel 4.8. Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Evaluasi
Keperawatan di Ruang
Flamboyan RSUD dr.
T.C. Hillers Maumere.

Sumber: Data primer

6. Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan
Tabel 4.9. Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan di
Ruang Flamboyan
RSUD dr. T.C. Hillers
Maumere.

Sumber: Data primer

4.2. Pembahasan
Dalam pembahasan ini akan dibahas bagaimana
gambaran penerapan pendokumentasian asuhan
keperawatan pada pasien di Ruang Flamboyan di
RSUD dr. T. C. Hillers Maumere.
4.2.1. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan.
Dokumentasi pengkajian adalah tahap
awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis
dalam mengumpulkan data dari
berbagai macam sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi
status klien (Liyer et al, 1996).
4.2.2. Dokumentasi Diagnosa
Keperawatan.
Dokumentasi diagnosa keperawatan
adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respon manusia dari
individu atau kelompok dimana perawat
secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan, menurunkan,
membatasi, mencegah, merubah (A.
Carpenito, 2000).
4.2.3. Dokumentasi Perencanaan
Keperawatan.
Dokumentasi perencanaan adalah
pengembangan strategi desain untuk
mencegah, mengurangi atau
mengoreksi masalah-masalah
identifikasi pada diagnosa keperawatan
dengan menyimpulkan rencana
dokumentasi (Lyer Taptich &
Bernocchi-Losey, 1996)
4.2.4. Dokumentasi Pelaksanaan
Keperawatan.
Dokumentasi Pelaksanaan adalah
inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik (Lyer et
all, 1996)
4.2.5. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan.
Dokumentasi Evaluasi adalah tindakan
intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan,
tindakan keperawatan, dan
pelaksanaanya sudah berhasil dicapai.
 BAB V
PENUTUP
5.1. KESIMPULAN
Pelaksanaan asuhan keperawatan belum dilaksanakan
secara optimal, hal ini dibuktikan dari hasil penelitian
pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang
Flamboyan RSUD dr. T.C. Hillers Maumere mulai dari
pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan
dan evaluasi keperawatan seluruh pencatatanya tidak
lengkap
5.2. SARAN
5.2.1. Bagi Perawat
Agar dalam melakukan asuhan keperawatan
selalu mengisi status pasien sehingga dapat
diperoleh data asuhan keperawatan mulai dari
pengkajian keperawatan, diagnose
keperawatan, perencanaan keperawatan,
pelaksanaan keperawatan dan evaluasi
keperawatan.
5.2.2. Bagi Rumah Sakit
Agar penelitian ini dapat dijadikan sebagai
bahan kajian bagi peningkatan kinerja perawat
melalui pembinaan yang berkesinambungan
khususnya dalam sistem pendokumentasian
asuhan keperawatan sesuai proses
keperawatan.
5.2.3. Bagi Peneliti
Dengan adanya penelitian ini, peneliti
mengetahui tentang pentingnya
pendokumentasian asuhan keperawatan
sehingga dapat menjadi pegangan dalam
pelaksanaan tugas keperawatan di sarana
kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA

DEPKES RI, (2001), Evaluasi Penerapan Standar Asuhan

Keperawatan, Cetakan ke 4. Jakarta.

Effendy, (1995), Asuhan Keperawatan, Penerbit Buku

Kedokteran. EGC Jakarta.

Kurinianingsih S, SKp, (2004), Dokumentasi Keperawatan,

Penerbit Buku Kedokteran. EGC Jakarta.

Notoadmojo, (2002), Metodologi Penelitian Kesehatan,

Edisi Revisi Jakarta : Penerbit Rinneka Cipta.
Nursalam, (2001),Dokumentasi Keperawatan, Penerbit Buku
Kedokteran. EGC Jakarta.

Nursalam, Siti Pariani, (2001), Pendekatan Praktis

Metodologi Riset Keperawatan, Cetakan Pertama. Jakarta :
CV. Sagung Seto.

Nursalam, (2002), Asuhan Keperawatan, Penerbit Buku

Kedokteran. EGC Jakarta.

Nursalam, (2003), Konsep Dan Penerapan Metodologi

Penelitian Ilmu Keperawatan : Pedoman Skripsi, Tesis, dan
Instrumen Penelitian Keperawatan, Edisi Pertama.Salemba
Medika : Jakarta

Surakmand, W.S. (1994). Pengantar Penelitian Ilmiah, Sinar

Baru : Bandung