Anda di halaman 1dari 24

Ratih Kumala Dewi

01.210.6256
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Mranggen - Demak
Pekerjaan : Kuli panggul
Pendidikan terakhir : SD
No. RM : 233534
Bangsal : Prabu Kresna
Tanggal Masuk : 26 Januari 2016
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan
alloanamnesis pada tanggal 27 januari 2016 di bangsal
prabu kresna serta didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama : benjolan di selakangan
Onset : sejak 1 tahun yang lalu
Lokasi : di inguinal kanan
Anamnesis
Kronologis :
Benjolan muncul sejak 1 tahun yang lalu dan pasien
tidak merasakan merasakan nyeri pada benjolan
tersebut. Menurut pasien, benjolan tersebut hanya
muncul saat pasien beraktifitas berat, batuk, BAB dan
benjolan tersebut hilang saat istirahat duduk dan
berbaring.
Dari keterangan pasien, 3 hari SMRS pasien mengeluh
nyeri seperti tertusuk dan pedih di perut bagian kiri atas
dan menjalar sampai ke ulu hati.
Anamnesis
Kualitas :
Pasien merasa nyeri seperti ditusuk dan pedih di perut
bagian kiri atas dan ulu hati.
Kuantitas :
Pasien mengaku nyeri yang dirasakannya itu cukup
berat.
Anamnesis
Faktor memperberat :
Benjolan muncul saat pasien beraktifitas berat, batuk,
dan BAB.
Nyeri diperut semakin berat jika pasien telat makan.
Faktor memperingan :
Saat pasien duduk atau berbaring, benjolan di lipat paha
menghilang.
Nyeri di perut kiri atas hilang saat setelah makan.
Keluhan lain : demam (-), mual (+), muntah (+)
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku punya riwayat sakit maag dan dulu
sudah pernah diobati dari dokter dekat rumahnya.
Pasien mengaku tidak punya riwayat sakit batuk lama,
penyakit gula (diabetes), darah tinggi (hipertensi), sesak
nafas, jantung, alergi dan riwayat penyakit menular.
Pasien mengaku pernah sakit ambeyen, menurut pasien
jika BAB kadang sakit dan keluar darah.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut pasien, tidak ada dikeluarganya yang
mempunyai sakit sama dengannya.
Riwayat sakit maag,batuk lama, penyakit gula
(diabetes), darah tinggi (hipertensi), sesak nafas,
jantung, alergi dan riwayat penyakit menular.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang pekerja kuli panggul berobat dengan
biaya sendiri (umum).
Keadaan Umum
Kesadaran : composmentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,00c
BB : 59 kg
TB : 155 cm
BMI : 24,5 (normal)
Status Generalisata
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam keputihan, Persebaran rata, tidak mudah
dicabut
Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-)
Hidung : Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)
Mulut : Sianosis (-), ginggivitis (-)
Telinga : Normotia, Sekret (-)
Tenggorokan: Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1
Leher : Deviasi trachea (-), Struma (-)
KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada
axilla, supraklavikula, submandibular, submental, inguinal
Paru
Inspeksi : simetris, tarikan nafas sela iga (-)
Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama
kuat, massa (-)
Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-)
dan wheezing(-/-)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Perkusi :
Batas kiri : ICS IV, linea midklavikularis sinistra
Batas kanan : ICS IV, linea parasternalis dextra
Batas atas : ICS II, linea sternalis sinistra
Batas pinggang: ICS II, linea parasternalis kanan
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, defans muskular (-), nyeri tekan
(+) di epigastrium.
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen
Auskultasi : bising usus (+)
Ekstremitas : Akral Dingin (-),Oedem (-),tremor (-)
Status Lokalis
Terdapat benjolan di abdomen regio inguinal dextra
Inspeksi :
Lokasi : regio inguinalis dextra
tampak benjolan bentuk lonjong di daerah
inguinal dextra
Palpasi :
Teraba massa di regio inguinal dextra, permukaan rata, nyeri
tekan (-), massa teraba kenyal dan bisa dimasukkan kembali
ke dalam cavum abdominalis. Finger test (+) teraba di ujung
jari.
Auskultasi :
Bising usus : (-)
Rectal Toucher
Inspeksi :
Perianal dan Anus : prolaps (-), fissure (-) benjolan (+)
diarah jam 5 didekat anus, warna sama
dengan sekitar.
Palpasi :
Perianal dan Anus : benjolan (+), ukuran 1x1 cm nyeri tekan
(-), permukaan licin, tonus sfingter ani
cukup kuat.
Rectum : mukosa licin, benjolan (-), nyeri (-),
ampulla recti kosong
Prostat : permukaan licin, nodul (-), konsistensi
kenyal, sulcus mediana teraba, batas atas
teraba.
Sarung tangan : feses (+), darah (-), lendir (-)
Resume
Telah diperiksa seorang laki-laki usia 56th dengan
keluhan muncul benjolan di selakangan. Benjolan
muncul sejak 1 tahun yang lalu, nyeri (-), benjolan
tersebut hanya muncul saat pasien beraktifitas berat,
batuk, BAB dan benjolan tersebut hilang saat istirahat
duduk dan berbaring. 3 hari SMRS pasien mengeluh
nyeri seperti tertusuk dan pedih di perut bagian kiri atas
dan menjalar sampai ke ulu hati.
Resume
Pasien mengaku punya riwayat sakit maag dan dulu
sudah pernah diobati dari dokter dekat rumahnya.
Pasien mengaku tidak punya riwayat sakit batuk lama,
penyakit gula (diabetes), darah tinggi (hipertensi),
sesak nafas, jantung, alergi dan riwayat penyakit
menular. Pasien mengaku pernah sakit ambeyen,
menurut pasien jika BAB kadang sakit dan keluar
darah.
Resume
Abomen : Terdapat nyeri tekan di epigastrium
Terdapat benjolan di abdomen regio inguinal dextra
Inspeksi :
Lokasi : regio inguinalis dextra
tampak benjolan bentuk lonjong di daerah
inguinal dextra
Palpasi :
Teraba massa di regio inguinal dextra, permukaan rata, nyeri
tekan (-), massa teraba kenyal dan bisa dimasukkan kembali
ke dalam cavum abdominalis. Finger test (+) teraba di ujung
jari
Auskultasi :
Bising usus : (-)
Resume
Rectal Toucher
Inspeksi :
Perianal dan Anus : prolaps (-), fissure (-) benjolan (+)
diarah jam 5 didekat anus, warna sama
dengan sekitar.
Palpasi :
Perianal dan Anus : benjolan (+), ukuran 1x1 cm nyeri tekan
(-), permukaan licin, tonus sfingter ani
cukup kuat.
Rectum : mukosa licin, benjolan (-), nyeri (-),
ampulla recti kosong
Prostat : permukaan licin, nodul (-), konsistensi
kenyal, sulcus mediana teraba, batas atas
teraba.
Sarung tangan : feses (+), darah (-), lendir (-)
Pemeriksaan Laboratorium :
Jumlah leukosit meningkat
Kadar creatinin meningkat
Kadar kalium dan calsium menurun
Diagnosis Kerja Tatalaksana
Hernia Inguinalis lateral Pro-Hernioraphy
Dextra Inj. Ranitidin
Gastritis
Hemorroid eksterna Prognosis
Diagnosis Banding Ad Vitam : Dubia
Lipoma Ad Functionam : Dubia
Komplikasi Ad Sanationam : Dubia
Ileus Obstruktivus
Perforasi
Peritonitis