INTRODUCCIN

CONCEPTO

El derrame pleural es la acumulacin patolgica de lquido

(exudado, trasudado, sangre, quilo, bilis, orina...) en la
cavidad pleural.

FUENTE: Uso libre

 PATOGENIA

Desequilibrio entre la tasa de entrada y de salida del lquido

pleural.
Mecanismos:
1) Aumento en la presin hidrosttica capilar (ICC, sobrecarga de
lquidos).
2) Descenso en la presin onctica capilar (cirrosis heptica, sndrome
nefrtico, hipoalbuminemia).
3) Descenso en la presin del espacio pleural (atelectasias).
4) Incremento en la permeabilidad de la microcirculacin (procesos
inflamatorios y neoplsicos).
5) Alteracin en el drenaje linftico del espacio pleural (tumores o
fibrosis).
6) Movimiento de lquido desde el espacio peritoneal a la cavidad
pleural a travs de defectos en el diafragma.
 CLASIFICACIN DE LOS DERRAMES

CRITERIOS DE LIGHT
Cumple al menos 1 [Prot pleura] / [Prot suero] > 05
criterio
[LDH pleura] / [LDH suero] > 06
Nivel LDH en liquido pleural > 2/3
del lmite normal de LDH en suero

2) D. paraneumnico 1) INSUFICIENCIA
CARDIACA (causa +
EXUDADOS 3) D. maligno
frec de derrame)
TRASUDADOS
4) D. secundario a TEP

- Infecciosas: paraneumnico, empiema

- Insuficiencia cardiaca
- Neoplsicas: Ca. bronquial, mesotelioma, linfoma, MTS
- Sobrecarga de lquidos
- Cardiovasculares: TEP,obstruccin VCS
- Cirrosis heptica
- Hepticas: cirrosis, hepatitis, snd. nefrtico
- Sndrome nefrtico
- Traumatolgicas: traumatismo torcico, rotura esofgica,
- Hipoalbuminemia
iatrognica
- Embarazo y parto
- Inflamatorias: AR, LES
- Dilisis peritoneal
- Otras
 DIAGNSTICO

Clnica y exploracin fsica Dx de sospecha

Pruebas de imagen Dx de confirmacin

RX TORAX ECOGRAFA TORAX TC TORAX RMN TORAX

El aspecto de un derrame pleural en las diferentes pruebas de
imagen va a depender de:
Posicin del paciente en el momento del examen.
Movilidad del derrame.
 TRATAMIENTO

Son fundamentales un correcto diagnstico etiolgico y

una adecuada caracterizacin del derrame para el manejo
clnico del paciente.
Anlisis bioqumico

TORACOCENTESIS Anlisis citolgico

Anlisis microbiolgico

BIOPSIA PLEURAL Muy rentable en enfermedades

CERRADA granulomatosas (TBC)

TORACOSCOPIA TORACOTOMIA

Se realiza en todo derrame no filiado con alta sospecha de

derrame pleural maligno
 TRATAMIENTO

TRASUDADOS EXUDADOS

Tratamiento de la causa Tratamiento de la causa subyacente y del derrame

subyacente (por pleural
ejemplo, IC)
Derrame Derrame
No tratamiento del derrame paraneumnico maligno

No complicado: ATB Pleurodesis con

tetraciclinas
Complicado:
- Tubo toracocentesis.
- Fibrinolticos.
- Decortizacin.
 RESULTADOS / DISCUSIN

DETECCIN CARACTERIZACIN
DERRAME DERRAME
PLEURAL Rx SIMPLE PLEURAL
TORAX
ECOGRAFA
TC TRAX

CUANTIFICACIN
DERRAME
PLEURAL
 DETECCIN
Rx simple convencional vs Rx en decbito lateral
Los primeros trabajos comparan la Rx simple (en
bipedestacin o en decbito supino) con la Rx en decbito
lateral.
La Rx decbito lateral es la tcnica gold estndar pues
detecta pequeas cantidades de lquido en espacio pleural
(5-10 mL).
Sensibilidad de la Rx simple convencional variable:
Woodring et al: S = 90-100%
Ruskin et al: S = 67% y Precisin = 70%

Rx simple convencional vs Ecografa

Estudios posteriores comparan la Rx simple con la
ecografa.
La ecografa es ms sensible que la Rx de trax en la
deteccin del derrame pleural.
Sensibilidad de la Rx simple convencional:
Eibenberger et al: S = 76%
Schaffer et al: S = 70% y Precisin =65%
 DETECCIN

Ecografa trax
La ecografa es muy sensible la deteccin del derrame
pleural.
Un estudio reciente (de Kocijancic et al) compara la
ecografa con Rx trax en decbito lateral.
Concluye a que la ecografa de trax presenta un grado de
precisin similar o superior a la Rx en decbito lateral en la
deteccin de derrames pleurales de pequeo tamao.

TC Trax

La TC es, sin duda, ms sensible para la deteccin de

lquido pleural que una Rx simple posteroanterior de
trax.
No he encontrado en la literatura estudios que comparen
la sensibilidad del TC y la ecografa en la deteccin de
derrames pleurales.
 CARACTERIZACIN

La Rx simple de trax no
aporta informacin directa sobre
la naturaleza del derrame.

S puede aportar informacin

indirecta:
Fiebre NEUMONA
Tos
+
Expectoraci
n
Dolor
EXUDADO
pleurtico
 CARACTERIZACIN

n = 320 pacientes

FUENTE: Yang P et al. AJR. 1992; 159: 29-33. Copyright by the American Roentgen Ray Society
Homogneamente
Anecoico D. complejo no tabicado D. Complejo tabicado
ecognico

EXUDADOS o
EXUDADOS
TRASUDADOS
 CARACTERIZACIN

n = 320 pacientes

Los derrames pleurales complejos tabicados, complejos no tabicados y con

un patrn ecognico homogneamente son siempre exudados.
Los derrames anecoicos pueden ser tanto trasudados como exudados.

Sonographic Appearances in Transudative Chen HJ

Tu CY n = 125 pacientes
Pleural Effusions: not always an anecoic Ling SJ
pattern Chiu KL

Los derrames trasudativos no son siempre anecoicos: patrn anecoico (45%),

patrn complejo no septado (55%), patrn complejo no septado (0%), patrn
homogneamente ecognico (0%).
 CARACTERIZACIN
CARACTERIZACIN DERRAMES PLEURALES POR TC
(Arenas-Jimnez et al y Aquino et al)
EMPIEMAS
EXUDADOS DERRAME BENIGNO D. INFECCIOSO
vs
vs vs vs
D. PARANEUMONICO
TRASUDADOS DERRAME MALIGNO OTROS DERRAMES
NO COMPLICADO

Engrosamiento pleura Engrosamiento pleura

Engrosamiento pleural Ndulos pleurales
visceral diafragmatica/mediastinica

Loculaciones y ndulos Engrosamiento Aumento densidad Engrosamiento pleural

pleurales pleural nodular grasa extrapleural circunferencial

Aumento de densidad Engrosamiento pleura

Loculaciones
grasa extrapleural mediastnica

S: 60% y 40% La diferenciacin no

S y E NO descarta malignidad
E: 100% puede realizarse por TC

FUENTE: Arenas-Jimnez J et al. Eur Radiol. 2000; 10: 681-690. Copyright 2000 by Springer-Verlag
 CARACTERIZACIN

Los valores de atenuacin (unidades Hounsfield) de los

derrames pleurales en la TC no permiten diferenciar
entre trasudado y exudado.
El engrosamiento pleural, los ndulos pleurales y la
loculacin son hallazgos sensibles pero no especficos de
los exudados.
 CUANTIFICACIN

Borramiento seno
Rx lateral 50-75 mL
costofrnico
posterior
Borramiento seno
Rx PA 175-200costofrnico
mL lateral
 CUANTIFICACIN
100
Precisin de la Rx trax en la
90
cuantificacin del derrame 80
Eibenberger et al (n = 320 70
55%
pac.) 60
50
Schmidt et al (n = 21 pac.) 61%
40
Schffer et al (n = 32 pac.) 69% 30
20
Lichsteitein et al (n = 52 10
49%
pac.) 0
PRECISIN 59% Eibenberger Schmidt Schffer Lichsteitein

El volumen del
Error medio:
derrame fue 253 mL
subestimado en la
mayora de los casos.
 CUANTIFICACIN

Rx decbito lateral Ecografa trax

Se mide el mximo grosor de Se mide la mxima distancia entre

lquido pleural a lo largo de la pared la superficie del pulmn y la pared
lateral del trax. Se correlacionan torcica posterior. Se correlacionan
con el volumen de lquido obtenido con el volumen de lquido obtenido
mediante drenaje. mediante drenaje.

FUENTE: Eibenberger KL. Radiology. 1994; 191: 681-684. Copyright 1994 by the RSNA
 CUANTIFICACIN

Rx decbito lateral Ecografa trax

Se mide el mximo grosor de Se mide la mxima distancia entre

lquido pleural a lo largo de la pared la superficie del pulmn y la pared
lateral del trax. Se correlacionan torcica posterior. Se correlacionan
con el volumen de lquido obtenido con el volumen de lquido obtenido
mediante drenaje. mediante drenaje.
Ecuacin: y = 455x 403 Ecuacin: y = 476x 837
Error medio: 465 mL Error medio: 223 mL
Las medidas ecogrficas se correlacionan mejor con el volumen real del
derrame que las medidas obtenidas con la Rx en decbito lateral (r=080 vs
r=058)
La ecografa es ms precisa que la radiografa en decbito lateral
en la cuantificacin del derrame pleural.
 CUANTIFICACIN

Un gran nmero de trabajos se han realizado en pacientes

con ventilacin mecnica ingresados en UCI lo que apoya que
la ecografa se ha convertido en el mtodo de eleccin para la
valoracin cuantitativa del derrame pleural en este tipo de
pacientes, gracias a
Su amplia disponibilidad.
Su fcil desplazamiento.
Su habilidad para obtener imgenes a pie de cama del
Roch et al.
enfermo.
Propone medir la mxima distancia
entre pulmn y pared torcica
posterior a nivel de base pulmonar
(PLDbase) y 5 espacio intercostal
(PLD5). Tambin mide la distancia
entre diafragma y el pulmn (LD).
Hay relacin estadsticamente FUENTE: Roch et al. Chest 2005; 127: 224-232
Copyright 2005 by the American College of
significativa en PLDbase y PLD5, pero no
Chest Physicians
 CUANTIFICACIN

La falta de precisin en la
estimacin del volumen del
derrame por ecografa se deben a
que las medidas obtenidas pueden
verse alteradas por diversos
factores:
Tamao de la cavidad torcica.
Posicin anmala del diafragma (por
ejemplo, en la parlisis de un
hemidiafragma).
 CUANTIFICACIN

n = 15 pacientes.
TC trax helicoidal. Se realizan
reconstrucciones tridimensionales.
Estimacin del volumen: V = d2 x l d
Estimacin del volumen con tcnica
gold-estndar:
Software previamente validado en
otros estudios (Henderson et al, o
Heimsfield et al). l
Se correlacionan ambas medidas
 CUANTIFICACIN

Los resultados del estudio concluyen que la cuantificacin del

derrame pleural con la frmula se correlaciona fuertemente y
de forma estadsticamente significativa con el volumen
obtenido por la computadora.
Error medio: 115 mL.
Comparacin:
Mtodo TC (Mergo et al): Error en la estimacin de 115 mL.
Mtodo ecogrfico (Eibenberger et al): Error en la estimacin
de 224 mL.