Anda di halaman 1dari 17

Tutorial Klinik II

Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa


dengan anak pasien yang mendapatkan informasi
kecelakaan dari pihak kepolisisan pada tanggal
17 Agustus 2016

KU : Pasien tertabrak motor 1 jam


SMRS
RPS : pasien datang ke IGD RSU Tidar
setelah ditabrak motor 1 jam SMRS.
Sebelumnya pasien sedang
menyebrang jalan namun ragu-ragu
sehingga saat lampu hijau menyala,
pasien masih ditengah jalan. Kemudian
dari arah sebaliknya, motor melaju
dengan cepat dan pasien secara ridak
sengaja tertabrak oleh motor tersebut
Motor yang digunakan adalah motor vixion, dan
pengemudi motor mengakui melaju dengan
kecepatan sekitar 80 km/jam karena sedang
terburu-buru untuk mengikuti upacara HUT RI ke-71
Berdasarkan keterangan saksi, posisi pasien
tesenggol motor lalu jatuh terkelungkup mengenai
aspal jalanan.
Sesudah terjatuh, pasien langsung tidak sadarkan
diri dan dibawa ke RSU Tidar dan sempat satu kali
muntah dalam keadaan tidak sadar.
Setelah dilakukan CT-Scan, dengan alasan ICU
penuh, pasien dirujuk ke RST. Dr. Soedjono untuk
penanganan lebih lanjut
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat, Hipertensi, DM, Kejang, Asma, Trauma
sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Bapak dan ibu pasien tidak memiliki riwayat DM,
Hipertensi ataupun Asma
Riwayat Pekerjaan dan Sosial
Sehari-hari pasien hanya bekerja di rumah
Riwayat Pengobatan
Saat seletah kejadian pasien langsung dibawa ke
rumah sakit
Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit berat
Kesadaran : koma

B1 : Breathing
RR : 28x/mnt, Sp02 : 91%
Teeth : gigi palsu (-)
Tongue : edema (-), hipereis (-), ukuran baik
Tumor : tidak ada
Tonsil : T1 T1 tenang
Trakea : letak ditengah
Tiroid : tidak teraba pembesaran, ukuran kanan dan
kiri simetris, nyeri tekan (-)
Tempuro mandibula joint: mulut dapat dibuka
sampai 3 jari
Faring hiperemis (-)
Pulmo:
I = Normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar
P = Fremitus taktil dan fremitus vokal sama kanan dan
kiri
P = Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hati
ada linea midclvavicula dextra ICS VI
A Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-, gargling +
B2 Blood
TD :158/96 mmHg N: 154x/menit
T : 39C
Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-.
Cor :
Inspeksi: iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung
Batas atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas kiri ICS VI linea axila anterior sinistra
Batas kanan ICS IV linea parastemal dextra
Auskultasi : bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
B3 Brain
GCS : E1 V1 M2
Kejang (-)
Reflek Cahaya direk -/-, Reflek Cahaya indirek -/-,
anisokor d: 4mm/4mm
Refleks Fisiologis : normal
Refleks Patologis : chadok (+)
Meningeal Sign : negatif
Motorik
Gerak : tidak dapat dinilai
Kekuatan : tidak dapat dinilai
Tonus : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
B4 Bladder
Buang air kecil lancar, DC (+), urin tampung 1700
cc

B5 Bowel
Abdomen
I: Supel
A: BU (+) normal
P: Timpani dari seluruh lapang abdomen, Shifting
dullnes (-), undulasi (-),
P: hepar dan lien tidak teraba.
B6 Bones
Ekstremitas
akral hangat +/+ Edema -/-
+/+ -/-
Cyanosis -/- Deformitas -/-
-/- -/-
Head CT- Scan
Interpretasi
SDH
SAH
Diagnosis
SDH, SAH ec. Trauma Capitis

Planning
Terapi
Monitoring
Diagnostik
Edukasi
Terapi
B1 : pemberian 02 10 lpm sungkup, suction berkala
jalan napas
B2 : inf. Ringer Laktat 20 tpm
Inf. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
B3 : head up 30
inj. Phenitoin 3 x 200 mg
Inf. Manitol 4 x 125 ml
Inj. Plasminex 3 x 5 ml
B4 : -
B5 : puasa
B6 : Kasur dekubitus, miring kanan dan kiri/2 jam,
fisioterapi
Monitoring
B1 : Monitoring RR dan SpO2 setiap jam
B2 : Monitoring TD, N, dan T setiap jam
B3 : Monitoring GCS setiap 2 jam
B4 : pertahankan DC, Balance cairan/24 jam
B5 : -
B6 : -
Diagnostik
B1 : AGD
B2 : EKG
B3 : -
B4 : -
B5 : -
B6 : -
Edukasi
Menjelaskan penyebab penyakit, komlikasi yang
dapat timbul dan prognosis dari penyakit
Terima Kasih