PORTOFOLIO

KASUS PENYAKIT DALAM

HEMATEMESIS MELENA EC.
SUSP GASTRITIS EROSIF
Oleh:

dr. Anggi Novita E.

Internsip Angkatan IV Tahun 2016-2017

RSUD Hj.Anna Lasmanah Banjarnegara

 DATA PASIEN
Nama : Ny. T

Usia : 55 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pagentan RT 2 / RW 7

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

Agama : Islam

No. RM : 657141

Tanggal Masuk : 10 Januari 2017 pukul 22.20 WIB

Tanggal Keluar : 14 Januari 2017 pukul 14.00 WIB

Keluhan Utama

Muntah berwarna hitam disertai BAB

hitam
 Riwayat Penyakit Sekarang
Muntah berwarna hitam sejak 1 hari lalu, sekitar 3
kali/hari, sebanyak 1 gelas kecil (500ml)

Disertai dengan BAB warna hitam timbul 2 kali/hari,

konsistensi lembek, sebanyak 1/2 gelas kecil

Keluhan nyeri ulu hati, nyeri kepala dan mual

dirasakan pasien

Pasien diketahui sering mengkonsumsi obat-obatan

warung untuk pegal linu
BAK pada pasien tidak ada keluhan

Riwayat demam lama, sesak napas, dan

perut membuncit disangkal.

Nafsu makan menurun tetapi tidak disertai

dengan keluhan penurunan berat badan
 Riwayat Riwayat
Penyakit
Penyakit Keluarga dan
Dahulu Pribadi

Riwayat tekanan darah Riwayat keluhan

tinggi (Hipertensi), DM ,
penyakit hepatitis, serupa
penyakit jantung, dan disangkal.
alergi tidak ada. Riwayat
nyeri ulu hati atau maag
sudah 1tahun,
Riwayat minum
riwayat perdarahan alkohol
sebelumnya (-)
disangkal
Hasil Pembelajaran

Diagnosis
hematemesis Tatalaksana
melena melalui hematemesis
anamnesis dan melena
pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tanda Vital

Tampak sakit sedang, Tekanan darah :110/70

lemah dan pucat mmHg

Nadi : 84 x/menit, isi

dan tegangan cukup,
Kesadaran : reguler

Compos mentis Suhu : 36,8 C

Pernapasan : 20
x/menit, reguler
Status Generalis
Kepala : Nyeri tekan Hidung :Sekret -/-, deviasi
kepala -, rambut tidak septum -, mukosa
mudah dicabut, Telinga :Nyeri tekan tragus
-/-, nyeri tekan mastoid -/-,
Wajah : Nyeri tekan serumen +/+, sekret -/-
sinus -.
Mulut : mukosa hiperemis
Mata : Konjungtiva -, uvula di tengah, arkus
pucat +/+, sklera faring simetris.
ikterik -/-, RCL +/+,
Leher : KGB Tidak
RCTL +/+, diameter
teraba, tiroid tidak
pupil 3mm/3mm. terdapat pembesaran., JVP
tidak meningkat.
Status Generalis
Paru :
I: Pergerakan dinding dada
simetris kanan=kiri, retraksi
(-), ketinggalan gerak (-),
pectus excavatum (-), pectus
carinatum(-), spider nevi (-),
sikatriks (-).
P : Krepitasi (-), massa
(-), Vokal fremitus lapang
paru kiri=kanan.
P : Sonor pada seluruh
lapang paru.
A : Sd vesikuler +/+,
Rbh-/-, Rbk -/-, Wh-/-
Jantung:
I : Ictus cordis tidak
terlihat
P : Ictus cordis teraba
di SIC 5 2jari medial linea
midklavikula kiri
P : Batas jantung kiri di
SIC 5 2jari medial linea
midklavikula kiri, batas
jantung kanan di ICS 5 linea
sternalis kanan.
A : S1>S2, regular,
gallop (-), murmur (-).
 Status Generalis
Abdomen:

I :Abdomen datar, caput medusa -, sikatriks -

A :Bising usus +

P :timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

P :Dinding abdomen supel, nyeri tekan + regio

epigastrium, nyeri tekan McBurney -, hepar dan lien
tidak teraba, ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas: CRT <2, Tidak ada edema, akral hangat,

turgor kulit baik, tidak ada gangguan gerak pada
ekstrimitas superior dan inferior.
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa
Hematemesis melena ec. susp gastritis erosif

Diagnosa Banding
Hematemesis melena ec. susp tukak lambung
 Tatalaksana

UGD
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

Inj As. Traneksamat 250 mg/8jam (iv)

Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam (iv)

Inj. Ondancentron 4mg/8 jam (iv)

Sukralfat syrup 3x1 cth

Paracetamol 3x1 tablet

 Follow Up

11/01/2017
12/01/2017
12/01/2017
13/01/2017
14/01/2017
TERIMA KASIH
Tinjauan Pustaka dan Analisis
Kasus Hematemesis Melena ec
susp. Gastritis Erosif
 Pendahuluan

Hematemesis
Bagian Atas
(SCBA)
Melena
Perdarahan
Saluran Cerna

Bagian Bawah Hematoschezi

(SCBB) a
Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: IPD.Ed.5: FKUI.
2009
 Definisi

Hematemesis
Hematemesis adalah muntah darah yang
berwarna hitam yang berasal dari saluran
cerna bagian atas.
Melena.
Melena yaitu buang air besar berwarna hitam
ter (aspal) yang berasal dari saluran cerna
bagian atas dengan bau yang khas.
Managing acute upper GI Bleeding, preventing recurrences. Cleveland
Clin J Med. 2010; 77: 131-140
 Upper GI Bleeding dan Lower GI
Bleeding
Perbedaan Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB

Manifestasi Klinik umumnya Hematemesis dan / melena Hematokezia

Aspirasi Nasogastrik Berdarah Jernih

Rasio (BUN:Kreatinin) Meningkat > 35 < 35

Aukultasi Usus Hiperaktif Normal

Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: IPD.Ed.5: FKUI.

2009
Etiologi

Tukak
Gastritis
Lambun
Erosif
g

Varises
Esofagus
Patofisiologi
Mekanisme perdarahan pada hematemesis dan melena sebagai
berikut :
Perdarahan tersamar intermiten (hanya terdeteksi dalam feces
atau adanya anemia defisiensi Fe+.
Perdarahan masif dengan renjatan

Khusus pada pecahnya varises esophagus ada 2 teori :

Teori erosi : pecahnya pembuluh darah karena erosi dari
makanan kasar (berserat tinggi dan kasar) atau konsumsi
NSAID
Teori erupsi : karena tekanan vena porta terlalu tinggi, atau
peningkatan tekanan intra abdomen yang tiba-tiba karena
mengedan, mengangkat barang berat, dan lain-lain
 Diagnosis

Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah

yang keluar,
Riwayat perdarahan sebelumnya,
Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain,
Riwayat penggunaan obat-obatan NSAIDs dan anti koagulan,
Kebiasaan minum alkohol,
Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronik, demam
berdarah, demam tifoid, gagal ginjal kronik, diabetes melitus,
hipertensi, alergi obat-obatan,
Pemeriksaan Penunjang

Tes darah : darah perifer lengkap, cross-match jika diperlukan

tranfusi
Hemostasis lengkap untuk menyingkirkan kelainan faktor
pembekuan primer atau sekunder : CTBT, PT/PPT, APTT
Elektrolit : Na, K, Cl
Faal hati : SGOT/SGPT
foto thoraks: identifikasi penyakit jantung (iskemik), paru kronis
 Pemeriksaan Penunjang

USG

Foto Rontgen

Endoskopi

Esofagogastroduodenoskopi

Biopsi/Histologi

Lab.
Endoskopi

Gold standar untuk menegakkan

diagnosis dan sebagai pengobatan
endoskopik awal. Selain itu juga
memberikan informasi prognostik
dengan mengidentifikasi stigmata
perdarahan
 Penatalaksanaan
Langkah resusitasi berupa pemasangan jalur intravena
dengan cairan fisiologis, bila perlu transfusi PRC, darah
lengkap (whole blood), mpacked cell, dan FFP.

Terdapat gangguan hemostasis berupa defisiensi kompleks

protrombin sehingga diberikan vitamin K parenteral dan bila
diduga terdapat fibrinolisis sekunder dapat diberikan asam
traneksmat parenteral.

Pemberian antagonis reseptor H2 (ranitidine, famotidine, atau

roksatidine). Di samping itu terdapat obat-obatan yang
bersifat meningkatkan defense mukosa (sukralfat) yang dapat
dipakai sebagai regimen alternatif.

Dan dapat diberikan pemberian antiemetik bila perlu

Komplikasi

Anemia karena perdarahan

Gagal ginjal akut

Syok hipovolemik