Effects of Fluid Resuscitation

With Colloids vs Crystalloids on

Mortality in Critically Ill Patients
Presenting With Hypovolemic
Shock

Oleh :
SITI KEMALASARI YASIKA
LALU SYARI SALIM A
 Ribuan pasien di unit perawatan intensif (ICU) di
seluruh dunia dirawat dengan terapi cairan untuk
mengembalikan volume darah yang efektif dan
memastikan perfusi organ yang optimal.

Terapi cairan mencakup beragam produk yang

biasanya dikategorikan sebagai kristaloid dan koloid.
 Jenis cairan kristaloid meliputi larutan isotonik dan hipertonik
yang juga dikategorikan menjadi larutan nonbuffer (misalnya
isotonic saline) dan larutan buffer (misalnya Ringer lactate,
acetate, maleate).
Jenis cairan koloid termasuk hypooncotic (misalnya gelatin, 4%
atau 5% albumin) dan hiperonkotik (misalnya dekstran,
hidroksietil, dan 20% atau 25% albumin).
Umumnya, larutan koloid dianggap lebih efisien daripada
kristaloid dalam hal jumlah cairan yang tertinggal di dalam
ruang intravaskular, dan lebih sedikit cairan diperlukan saat
menggunakan koloid vs kristaloid untuk mencapai tujuan
hemodinamik yang serupa.
Namun, ada efek lain dari cairan ini, termasuk perubahan pada
respons kekebalan terhadap penyakit kritis. Selain itu, ada
kekhawatiran bahwa hydroxyethyl dapat meningkatkan risiko
kematian atau gagal ginjal akut. Sebagian besar larutan koloid
juga lebih mahal dari pada kristaloid.
 The Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the
Critically Ill (CRISTAL) dirancang untuk menguji apakah koloid
mengubah angka kematian dibandingkan dengan kristaloid
untuk resusitasi cairan pada pasien yang sakit kritis.
METODE
STUDY DESIGN

CRISTAL adalah uji coba acak pragmatis dan

internasional yang dilakukan dalam 2 kelompok paralel.

Pasien pertama direkrut untuk penelitian pada bulan

Februari 2003 dan pasien terakhir pada bulan Agustus
2012. Akhir masa follow up pada bulan November 2012.
STUDY PARTICIPANTS

Pasien yang memenuhi syarat adalah orang dewasa yang

masuk ke 57 ICU yang berpartisipasi di Perancis, Belgia, Kanada,
Aljazair, dan Tunisia, terhitung lebih dari 5000 pasien yang
berpotensi memenuhi syarat.
RANDOMIZATION

Daftar yang dihasilkan komputer dengan permutasi

fixed-block (n = 4) digunakan untuk mengacak pasien
dengan rasio 1 banding 1.
STUDY TREATMENTS
Semua pasien secara acak dialokasikan untuk resusitasi cairan dengan
kristaloid (kelompok kontrol) dan dengan koloid (kelompok eksperimen).
Pada kelompok kristaloid, isotonik saline atau hipertonik dan larutan buffer.
Pada kelompok koloid, hypooncotic (misalnya gelatin, 4% atau 5%
albumin) dan larutan hiplimototik (misalnya dekstran, hidroksietil, dan 20%
atau 25% albumin).
Dalam setiap kelompok, peneliti dapat menggunakan cairan mana saja
yang tersedia di institusi mereka. Jumlah cairan dan durasi pengobatan
dibiarkan sesuai pertimbangan para peneliti dengan batasan berikut: (1)
harian dosis total hidroksietil tidak melebihi 30 mL / kgBB dan (2) penyidik
diminta untuk mengikuti rekomendasi peraturan perundang-undangan
setempat yang mengatur penggunaannya.
FOLLOW UP

Kami secara sistematis mencatat data demografis dan

antropometri, waktu masuk rumah sakit dan ICU, lokasi pasien
sebelum masuk ICU, skor skala kecacatan dan komorbiditas
(yang diukur dengan kelas McCabe), tanda vital, skor Simplified
Acute Physiology Score II, Sequential Organ Failure Assessment
(SOFA), Skor cedera menyeluruh untuk pasien trauma,
intervensi, tes laboratorium standar, dan skor rontgen thorax.
Pasien di follow-up selama 90 hari.
HASIL PENELITIAN

Hasil utamanya adalah kematian pada 28 hari. Hasil

sekunder mencakup angka kematian pada 90 hari dan di ICU
dan di rumah sakit; jumlah hari hidup dan tidak menerima terapi
cangkok ginjal, ventilasi mekanis, atau terapi vasopressor; hari
tanpa kegagalan sistem organ (yaitu skor Sequential Organ
Failure Assasment <6); dan hari tidak di ICU atau rumah sakit.
ANALISIS STATISTIK

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SAS versi

9.3 (SAS Institute Inc). Semua uji statistik 2 sisi. Nilai P 0,05
dianggap signifikan secara statistik.
HASIL
Jumlah (%) patients
Koloid Kristaloid
(n=1414) (n= 1443) RR (95% CI) pValue*
Meninggal
<28 hari 359 (25.4) 390 (27.0) 0.96 (0.88 to 1.04) 0.26

<90 hari 434 (30.7) 493 (34.2) 0.92 (0.86 to 0.99) 0.03

Di ICU 355 (25.1) 405 (28.1) 0.92 (0.85 to 1.00) 0.06

Di RS 426 (30.1) 471 (32.6) 0.94 (0.87 to 1.02) 0.07

Pada 28 hari, ada 359 kematian (25,4%) pada kelompok koloid vs 390 kematian
(27,0%) pada kelompok kristaloid (RR, 0,96 [95% CI, 0,88-1,04]; P = 0,26). Pada 90 hari,
ada 434 kematian (30,7%) pada kelompok koloid vs 493 kematian (34,2%) pada
kelompok kristaloid (RR, 0,92 [95% CI, 0,860,99]; P = .03)
Gambar kejadian Kematian Kumulatif dalam 28 Hari Pertama Setelah Pengacakan
 Kelompok Kelompok
koloid kristaloid
(n=1414) (n= 1443)
Alasan dimasukkan ICU Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah HR (95% CI)
pasien yang pasien pasien
meninggal meninggal
penyebab lain yang terjadi 555 131 572 152 0.87 (0.69-
pada syok hipovolemik 1.10)
Sepsis 774 215 779 226 0.95 (0.78-
1.10)
Trauma 85 13 92 12 1.19 (0.54-
2.60)
Jumlah pasien 1414 359 1443 390 0.93 (0.80-
1.10)

Ukuran sampel yang besar, partisipasi ICU dari 3 benua (Eropa, Kanada, dan Afrika Utara), dua
universits dan rumah sakit umum daerah memperkuat uji coba CRISTAL. Peneliti memilih untuk
mengelompokkan pengacakan berdasarkan diagnosis penerimaan karena risiko kematian dan
penanganan klinis dan respons terhadap terapi cairan dapat berbeda pada pasien dengan sepsis,
trauma, atau syok hipovolemik (tanpa sepsis dan nonhemorrhagic) .
 Pada kelompok kristaloid, sekitar 86% pasien diresusitasi dengan
larutan isotonic saline dan sekitar 17% dengan larutan buffer.
Pada kelompok koloid, sekitar 70% pasien menerima pati
hydroxyethyl dan sekitar 35% menerima gelatin. Hal ini sesuai
dengan praktik rutin di negara-negara peserta. 21 Pasien di
kelompok kristaloid menerima volume cairan secara signifikan
lebih banyak untuk mencapai hemodinamik dari pada pasien
dalam kelompok koloid.

Dalam percobaan ini, tidak ada bukti terkait peningkatan

penggunaan koloid terhadap resiko gagal ginjal. Temuan ini
berbeda dengan laporan sebelumnya yang menunjukkan
peningkatan kejadian gagal ginjal akut setelah pemberian pati
hydroxyethyl.
No. of days alive and without the following Mean (SD) Mean diferensial (95% CI)
treatment or condition
Koloid Kristaloid RR (95% CI) pValue
(n=1414) (n= 1443) *
Mechanical ventilation within the first 7 d 2.1 (2.4) 1.8 (2.3) 0.30 (0.09 to 0.01
0.48)
Mechanical ventilation within the first 28 d 14.6 (11.4) 13.5 (11.5) 1.10 (0.14 to 0.01
2.06)
Renal replacement therapy within the first 7 d 4.8 (2.9) 4.6 (2.9) 0.2 (-0.4 to 0.8) 0.99
Renal replacement therapy within the first 28 d 13.9 (11.3) 13.1 (11.4) 0.8 (-1.6 to 3.3) 0.90
Organ failure (SOFA score <6) within the first 7 d 6.2 (1.8) 6.1 (1.8) 0.06 (-0.10 to 0.31
0.20)
Organ failure (SOFA score <6) within the first 28 21.4 (10.3) 20.9 (10.6) 0.6 (-0.4 to 1.5) 0.16
d
Vasopressor therapy within the first 7 d 5.0 (3.0) 4.7 (3.1) 0.30 (-0.03 to 0.04
0.50)
Vasopressor therapy within the first 28 d 16.2 (11.5) 15.2 (11.7) 1.04 (-0.04 to 0.03
2.10)
ICU stay within the first 28 d 8.3 (9.0) 8.1 (9.2) 0.2 (-0.5 to 0.9) 0.69
Hospital stay within the first 28 d 11.9 (11.1) 11.6 (11.4) 0.3 (-0.5 to 1.1) 0.37
 KETERBATASAN PENELITIAN
Peneliti dengan sengaja memilih untuk membandingkan 2 terapeutik (yaitu
terapi cairan dengan koloid kristaloid vs koloid) daripada membandingkan 2
molekul. Karena terapi cairan adalah refleksi praktik rutin yang paling tepat di
sebagian besar negara. Oleh karena itu, dalam percobaan ini, peneliti
menggunakan solusi cairan yang tersedia di institusi mereka.

Berbagai jenis obat perancu penelitian di setiap grup, dan jumlah cairan yang
tidak dapat diprediksi yang harus diberikan selama tinggal ICU secara
keseluruhan, membuatnya tidak realistis dalam penelitian ini.

Kebutuhan terapi cangkok ginjal mungkin telah dipengaruhi oleh pengetahuan

tentang pemberian obat oleh dokter. Dengan ini kemungkinan akan
mengakibatkan peningkatan penggunaan terapi cangkok ginjal pada pasien
yang diobati dengan koloid.
 KESIMPULAN
Pada pasien ICU dengan hipovolemia, penggunaan koloid
dibandingkan dengan kristaloid tidak menghasilkan perbedaan
signifikan dalam pemantauan selama 28 hari. Meskipun dalam
pemantauan selama 90 hari, kematian lebih rendah pada pasien
yang menerima koloid dibandingkan dengan kristaloid, temuan ini
memerlukan penelitian lebih lanjut sebelum mencapai kesimpulan
lebih baik.
 Critical
Appraisal
 No Kriteria Ya (+), Tidak (-)

1 Jumlah kata dalam judul 12 kata (17 Kata)

2 Deskripsi Judul Menggambarkan isi utama

penelitian dan tanpa singkatan

3 Daftar penulis sesuai aturan jurnal +

4 Tempat & waktu penelitian dalam Tempat (-), Waktu (-)

judul
Abstrak
No Kriteria Ya (+), Tidak (-)
1 Abstrak 3 paragraf -

2 Secara keseluruhan informatif +

3 Tanpa singkatan selain yang baku +

4 Kurang dari 250 kata -

5 Kesimpulan ditulis dalam abstrak +

 Pendahuluan
No Kriteria Ya (+), Tidak (-)
1 Terdiri dari 2 bagian atau 2 paragraf -
2 Paragraf pertama mengemukakan alasan +
dilakukan penelitian
3 Paragraf ke 2 menyatakan hipotesis atau -
tujuan penelitian
4 Didukung oleh pustaka yang relevan +

5 Kurang dari 1 halaman +

 Bahan dan Metode
No Kriteria Ya(+), Tidak (-)
1 Jenis dan rancangan penelitian CRISTAL test
2 Waktu dan tempat penelitian Waktu +/tempat +
3 Populasi Sumber +
4 Teknik sampling Random sampling
5 Kriteria inklusi +
6 Kriteria eksklusi +
7 Perkiraan dan perhitungan besar +

sampel
8 Uji Statistik +
9 Program komputer +
 Hasil Penelitian
No. Kriteria Ya (+) Tidak (-)
1 Jumlah Subjek +
3 Tabel Hasil Penelitian +
4 Komentar dan Pendapat Penulis +

tentang hasil
5 Tabel Analisis data dengan Uji +
 Kesimpulan dan Daftar Pustaka
No. Kriteria Ya (+) Tidak (-)
1 Pembahasan dan kesimpulan di paparkan +
dengan jelas
3 Pembahasan mengacu dari penelitian -
sebelumnya
4 Pembahasan sesuai dengan landasan teori +
5 Keterbatasan Penelitian +
6 Simpulan berdasarkan penelitian +
7 Saran Penelitian -
8 Penulisan Daftar Pustaka sesuai aturan +
 VALIDITY
No Penilaian Keterangan Y/T
1 Apakah Rancangan Penelitian Ya, The Colloids Versus Crystalloids for the Ya
yang dipilih sesuai dengan Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL)
tujuan penelitian ? dirancang untuk menguji apakah koloid
mengubah angka kematian dibandingkan dengan
kristaloid untuk resusitasi cairan pada pasien
yang sakit kritis.
2 Apakah dijelaskan cara Ya, sampel diambil dari orang dewasa yang Ya
menentukan sampel ? masuk ke ICU yang berpartisipasi di Perancis,
Belgia, Kanada, Aljazair dan Tunisia. Dimana
sampel yang dipilih telah memuhi kriteria inklusi.

3 Apakah analisa data dilakukan Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Ya

cukup baik? SAS versi 9.3 (SAS Institute Inc). Semua uji
statistik 2 sisi. Nilai P 0,05 dianggap signifikan
secara statistik.
 IMPORTANCE

No Penilaian Keterangan Y/T

1 Apakah penelitian ini Penting, tujuan dari penelitian ini Y

penting ? adalah untuk menguji apakah

penggunaan koloid dibandingkan
dengan kritaloid untuk resusitasi
cairan mengubah angka kematian
pada pasien yang dirawat di unit
perawatn intensif (ICU) dengan syok
hipovolemik.
 APPLICABILITY
No Penilaian Keterangan Y/T
1 Apakah subjek penelitian sesuai dengan Ya Y
karakteristik penelitian yang akan dihadapi?

2 Apakah Setting lokasi penelitian dapat Ya Y

diaplikasikan di situasi kita ?

3 Apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan Ya Y

pada pasien di Institusi kita ?

4 Apakah terdapat kemiripan pasien di tempat Ya Y

praktek/institusi dengan hasil penelitian?
TERIMA
KASIH