DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Copyright, 1996 Dale Carnegie & Associates, Inc.

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Semua catatan otentik yang

dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dalam persoalan hukum
Keterangan tertulis dari seluruh
pely keperawatan yang
diberikan kepada klien (rawat
inap / rawat jalan)
MANFAAT & PENTINGNYA
DOKUMENTASI
HUKUM
Barang bukti dipengadilan

Pencatatan harus diidentifikasi

secara
lengkap, jelas, objektif, tertulis
tanggal, ditandatangani perawat,
dan harus dihindari penulisan yg
memberikan interprestasi yg salah
Manfaat .
KUALITAS PELAYANAN

Melalui pencatatan yang lengkap

dan akurat dapat memberikan
kemudahan bagi perawat dalam
membantu menyelesaikan
masalah klien
Manfaat .
KOMUNIKASI
alat perekan masalah klien

Perawat & tenaga kesh lain dapat

melihat catatan yang ada /
sebagai alat komunikasi
Manfaat .

KEUANGAN
Semua tindakan yang belum, sedang
dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap, dapat dipergunakan sbg
acuhan / pertimbangan dalam biaya
keperawatan klien
Manfaat .

PENDIDIKAN

Kronologis isi dokumentasi dari

keg dpt dipergunakan sbg bahan
/ referensi pembelajaran mhs /
profesi perawat
Manfaat .

PENELITIAN
Informasi yg ada dapat diambil
kesimpulan tk keberhasilan
pemberian askep untuk
pembinaan dan pengembangan
staf perawatan lebih lanjut
Manfaat .
AKREDITASI
Dokumentasi keperawatan dapat
menggambarkan tingkat
keberhasilan pemberian askep

Menggambarkan peran dan fungsi

perawat
PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI

AKURAT
BREVITY/ RINGKAS
LEGIBILITY/ MUDAH DIBACA
Prinsip ..
Dokumentasi segera dikerjakan setelah pengkajian
pertama dilakukan & setiap langkah keperawatan
Bila mungkin kutip setiap kalimat klien/ keluarga
Pastikan kebenaran setiap data yang hendak ditulis
Bedakan informasi yang obyektif dan penafsiran
Dokumentasi dengan baik bila terjadi :
- Perubahan kondisi/ masalah baru
- Respon klien thd tindakan keperawatan
- Respon klien thd bimbingan
Prinsip ..
Hindari dokumen yang baku karena klien unik
sehingga masalah berbeda
Hindari penggunaan terminologi yang tidak
jelas
Data ditulis dengan menggunakan tinta
Salah tulis dicoret dan jangan dihapus
kemudian tulis kembali data yang benar
Setiap data/ kegiatan dokumentasi
cantumkan waktu, tanda tangan dan nama
jelas
 LINGKUP KEGIATAN
INDEPENDEN KEPERAWATAN

Menjaga akurasi catatan pelayanan

keperawatan
Mencatat semua tindakan
keperawatan
Mencatat semua komponen proses
keperawatan sesuai dengan waktu
pelaksanaan
 ASPEK LEGAL DAN ETIS
DALAM PENDOMENTASIAN
Charting merupakan catatan perawatan
kesehatan pasien yang diakui secara
hukum dan dapat dijadikan bukti dalam
proses persidangan

Catatan memberikan data yang berguna

tentang kondisi pasien
Catatan memenuhi standar
Pedoman pencatatan data yang
relevan menurut HUKUM
Memahami dasar hukum : unsur penting
dari semua gugatan hukum didasarkan
pada kondisi fisik seorang pasien yang
menggugat perawat
Memberikan informasi kondisi pasien
secara tepat
Memperlihatkan fakta-fakta secara tepat
& akurat mengenai penerapan proses
kepw
Catatan rinci
 Metode pembuatan charting
yang dapat dipertahankan
secara hukum

Pembuatan catatan yang memenuhi

standar perawatan yang ditetapkan
merupakan bentuk perlindungan diri
yang sah dari gugatan hukum
 MODEL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
SOURCE ORIENTED RECORD
PROBLEM ORIENTED RECORD
PROGRESS ORIENTED RECORD
CHARTING BY EXCEPTION
PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION
PROCESS ORIENTED SYSTEM (FOKUS)
 SOR
(catatan berorientasi pada sumber)

Catatan atas dasar disiplin orang atau berorientasi

pada sumber yang mengelola pencatatan ; setiap
anggota tim kesh membuat sendiri catatan hasil
observasinya dan melaksanakan tindakan tanpa
tergantung pada tim yg lain
Terdiri dari 5 komponen ;
- Lembar penerimaan berisi biodata
- lembar order dokter
- lembar riwayat medik/ penyakit
- catatan perawat
- catatan dan laporan khusus
 KEUNTUNGAN SOR

Menyediakan data yg secara berurutan &

mudah diidentifikasi
Memudahkan perawat untuk bebas
mencatat informasi
Format dpt menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien/ hasil
 KERUGIAN SOR
Resiko terjadinya pengumpulan data yg
terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan
waktu
Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal
Superfisial pencatatan tanpa data yg jelas
Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
untuk menentukan masalah & tindakan pada klien
Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yg
banyak
Data yg berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi/ analisa
Perkembangan klien sulit dimonitor
 POR
(catatan berorientasi pada masalah)
Model ini memusatkan data tentang klien
didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien

Mengintegrasikan semua data mengenai

masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesh lain yang terlibat dlm
pemberian layanan pada klien

Terdiri dari 4 komponen

 4 Komponen POR

Data dasar
Daftar masalah
Daftar awal rencana asuhan
Catatan perkembangan (Progress notes) :
- SOAP
- SOAPIER
- PIE
 KEUNTUNGAN POR
Fokus catatan askep lebih menekankan pada
masalah klien & proses penyelesaian masalah
dari pada tugas dokumentasi
Pencatatan ttg kontinuitas dari askep
Evaluasi & penyelesaian masalah scr jelas
dicatat, data disusun berdasarkan masalah
yg spesifik
Daftar masalah merupakan check list untuk
dx kep dan utk masalah klien
Data yg perlu diintervensi dijabarkan dlm
rencana tind kepw.
 KERUGIAN POR
Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit dan
ketidakmampuan shg dpt mengakibatkan pada pendekatan
pengobatan yg negatif
Kemungkinan adanya kesulitn jika daftar masalah belum
dilakukan tind atau timbul masalah baru
Dapat menimbulkan kebingunan jika setiap hal harus masuk
dlm daftar masalah
SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yg tdk perlu jika
sering adanya target evaluasi & tujuan perkembangan klien
sangat lambat
Perawatan yg rutin mungkin diabaikan dlm pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tdk tersedia
P (dlm SOAP) mungkin dterjadi duplikasi dg rencana tind kepw.
 POR
(catatan berorientasi pada perkembangan)

Ada 3 jenis catatan perkembangan :

1. Catatan perawat
2. Flowsheet
3. Catatan pemulangan/ ringkasan rujukan
Catatan Perawat
Harus ditulis tiap 24 jam, meliputi :
Hasil pengkajian
Tindakan keperawatan yg bersifat mandiri
Tindakan keperawatan yg bersifat
pendelegasian
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan
keperawatan
Tindakan yg dilakukan dokter
Kunjungan berbagai tim kesehatan
Flowsheet (lembar alur)
Biasanya penulisan menggunakan grafik,
misalnya : hail obervai tanda vital, BB,
jumlah intake & out put
Ering digunakan pada kasus gawat
darurat, perawatan ICU, ICCU, dll.
Catatan pemulangan &
ringkasan rujukan
Dilakukan pada klien yang akan pulang/
meninggalkan RS
Data yg ditulis meliputi :
1. Masalah kesehatan yg maih ada
2. Pengobatan terakhir
3. Penanganan yg masih haru diteruskan
4. Kebiasaan makan & istirahat
5. Kemampuan untuk asuhan mandiri
6. Jaringan dukungan
7. Pola/ gaya hidup & agama
 CBE
Sistem dokumentasi yg hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau penemuan
yg menyimpang dari keadaan normal/
standar
Mengurangi penggunaan waktu untuk
mencatat
Keuntungan CBE
Tersususnnya standar minimal untuk pengkajian & intervensi
Data yg tidak normal nampak jelas
Data yg tdk normal mudah ditandai dan dipahami
Data normal atau respon yg diharapkan tdk menganggu
informasi lain
Menghemat waktu karena catatan rutin & observasi tdk perlu
dituliskan
Pencatatan & duplikasi dpt dikurangi
Data klien dpt dicatat pada format klien secepatnya
Informasi terbaru dpt diletakkan pada tempat tidur klien
Jumlah halaman lebih sedikit
Renpra disimpan sbg catatan yg permanen
Kerugian CBE
PIE
FOCUS
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI
PENERAPAN PROSES KEPW (A)

PENGKAJIAN ( X 4 )
DIAGNOSA KEPERAWATAN ( X 3 )
PERENCANAAN ( X 6 )
TINDAKAN ( X 4 )
CATATAN KEPERAWATAN ( X 5 )
 TUJUAN PENCATATAN
RENCANA TINDAKAN

Menentukan prioritas
Pengorganisasian dari proses
keperawatan ==> tujuan, kriteria hasil,
penentuan pemecahan masalah yang
efektif
 PETUNJUK PENULISAN
RENCANA TINDAKAN
Tinjau kembali data yang ada
Tulis daftar masalah
Buat rencana yang mudah dimengerti
Penulisan jelas, spesifik, dan hasil yang diharapkan dapat diukur
Instruksi menggunakan kata kerja aktif
Dalam setiap rencana tertulis tanggal dan tanda tangan /paraf
Jika memungkinkan perencanaan mengikutsertakan pasien /
keluarga
Peninjauan rencana ==> setiap shift / setiap hari / sewaktu-
waktu
 PENULISAN RENCANA
Nama pasien : Tn KIA-AFI NO. RM : 9999
Dx. Medis : GGK
Dx Kepw : Ggn keseimbangan cairan & elektrolit (> dari keb)

Tanggal Waktu Rencana Kepw Paraf

1. Jelaskan pada pasien ttg

pentinya pembatasan cairan
2. Berikan cairan sesuai
kebutuhan (jumlah kencing +
500 CC/24 jam)
3. Kolaborasi pemberian diuretik
4. Dll.
 FORM RENCANA & IMPLEMENTASI

TGL DX KEPW PLAN TIME IMPLE

28-5- Gangguan pemenuhan 1. Berikan

2006 kebutuhan nutrisi (kurang nutrisi
dari kebutuhan) b.d intake adekuat
tdk adekuat (TKTP
2100 kal)
Tujuan : dalam waktu 2
minggu nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil L
-Hb 12 gr %
-Albumin 3,4 gr.dl
-Porsi makanan dihabiskan
-Dll.
 TUJUAN DOKUMENTASI
INTERVENSI KEPERAWATAN

Mengkomunikasikan tindakan yang telah

dilakukan ==> mencegah duplikasi
Sebagai klain malpraktik
Sebagai justifikai staffing
Efektif dan efisiensi dana
 PETUNJUK PENULISAN
TINDAKAN / INTERVENSI
WHY
alasan yang jelas sesuai dengan diagnosa kepw
WHAT
Apa yang dilakukan ==> tepat, rinci
WHO
Siapa yg melaksanakan intervensi ==> nama, ttd.
WHEN
Waktu ==> pertanggungjawaban dan efektivitas
HOW
Tindakan dilaksanakan dengan prinsip ilmiah dan rasional
 PENULISAN IMPLEMENTASI
Nama pasien : Tn KIA-AFI NO. RM : 9999
Dx. Medis : GGK
Tanggal/ Dx Kepw Catatan Kepw nama /

waktu Paraf
15-5-04 Ggn 1. Membeerikan penjelasan
Keseimbangan
08.00 ttg jumlah & jenis cairan
cairan &
elektrolit yang dpt dikonsumsi dlm
24 jam
2. Memberikan cairan 1000 cc RL
(20 tts/menit)
3. Observasi T 130/90 mmhg
Nadi 88x/mt
 TUJUAN DOKUMENTASI
EVALUASI

Faktor penentu keefektifan keputusan

pencegahan, pengobatan & respon
pasien thd masalah kesh
Menilai tujuan ==> Tercapai / tidak
Menilai efektivitas rencana keperawatan /
strategi askep.