Anda di halaman 1dari 34

Disusun oleh :

Debby Elvira
1102012051

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSUD Pasar Rebo
Anak-anak yang mengalami sakit kritis biasanya tidak
dapat diberi makan melalui mulut, sehingga anak
mengalami kekurangan macronutrient.
Kekurangan macronutrien

Infeksi

Lemah

Penggunaan ventilasi
mekanis yang lama

Pemulihan yang lama


Pada anak-anak nutrisi dibutuhkan untuk
pertumbuhan, anak-anak memerlukan
macronutrient yang lebih banyak daripada
orang dewasa.
Bila nutrisi enteral gagal, nutrisi parenteral
disarankan.
Belum ada penelitian yang cukup kuat yang
membahas efek dari pemberian nutrisi
parenteral terhadap kondisi klinis pada anak-
anak yang sakit kritis.
METODE
Desain dan Pengawasan

Penelitian ini dilakukan di beberapa pusat


yaitu Leuven di Belgium, Rotterdam di
Belanda, dan Edmonton di Canada.

Penelitian ini merupakan penelitian


prospective, randomized, controlled, parallel-group
superiority trial.
METODE

Tanggal 18 Juni 2012, sampai 27 Juli 2015

Semua anak (dari bayi baru lahir sampai anak


usia 17 tahun) yang masuk ke PICU

Dirawat selama 24 Screening Tool for Risk on Tidak masuk ke


jam atau lebih Nutritional Status and kriteria ekslusi
dalam PICU Growth (STRONGkids) 2
atau lebih
Informed consent tertulis telah diminta kepada
orang tua atau wali hukum pasien sebelum
mendapat izin masuk ke PICU.
Dalam keadaan darurat, informed consent
diminta dalam waktu 24 jam setelah anak
tersebut masuk ke PICU.
Pasien yang memenuhi syarat, secara acak
dimasukan ke salah satu dari dua kelompok
perlakuan dalam rasio 1 : 1.
Penempatan kelompok dipastikan dengan
menggunakan sistem pengacakan
terkomputerisasi.
PROSEDUR

Semua pusat yang berpartisipasi menggunakan


nutrisi parenteral awal sebagai standar perawatan.

Pada kedua kelompok studi, nutrisi enteral dimulai


lebih awal dan ditingkatkan sesuai dengan
pedoman lokal.

Kedua kelompok studi juga menerima mikronutrien


intravena (trace element, mineral, dan vitamin)
mulai dari hari ke 2 dan berlanjut sampai nutrisi
enteral diberikan mencapai 80% dari target kalori.
PROSEDUR
Kelompok Pasien Nutrisi Kelompok pasien nutrisi
parenteral awal parenteral akhir

dimulai dalam waktu 24 jam Pemberian nutrisi parenteral


setelah masuk ke PICU ditahan sampai hari ke-8 di PICU

Diberikan Nutrisi Enteral & Diberikan Nutrisi Enteral &


Micronutrient IV Micronutrient IV

Dosis & komposisi nutrisi


Hari ke-8 PICU : Dekstrose 5% +
parenteralnya tergantung tempat
saline
penelitian

Bila glukosa darah <50mg/dL,


ganti dengan Dextrose 10%
PENGUMPULAN DATA
Keterangan Alat Diagnosis

Menjelaskan tingkat keparahan Disfungsi Organ Anak-anak Pediatri


penyakit (PELOD)

Risiko kekurangan gizi saat masuk STRONGkids

Adanya infeksi saat masuk ke PICU Pendapat konsensus dua penyebab


atau infeksi yang didapat infeksi
TITIK AKHIR

Infeksi baru didapat Durasi


dari PICU ketergantungan ICU

Pemberian
antibiotik Jumlah hari di
dibandingkan PICU sampai
dengan kedua keluar dari PICU
grup
Titik akhir keselamatan sekunder dilihat
dari persentase kematian :
Dalam 8 hari masuk di PICU
selama dirawat di PICU
selama tinggal di RS
90 hari sejak masuk ke PICU dan pengacakan;
HASIL

Total dari 1.440


pasien
HASIL
Hasil Utama
Infeksi Baru

Kelompok pasien yang mendapat nutrisi parenteral akhir


memiliki persentase infeksi baru lebih kecil (10%) dibandingkan
kelompok nutrisi parenteral awal (18%) P value <0,001.

Pasien butuh PICU > 8 hari


Kelompok pasien yang mendapat nutrisi parenteral akhir
memiliki persentase lebih kecil (22,2%) dibandingkan kelompok
nutrisi parenteral awal (29,9%) P value <0,001.
Yang membutuhkan perawatan di PICU lebih lama yaitu
kelompok nutrisi parenteral awal.
HASIL
Hasil sekunder
Efikasi
Durasi penggunaan ventilator
Alat bantu pengaturan hemodinamik
Pasien dengan gagal ginjal mendapat terapi transplantasi
ginjal
Gangguan Liver

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua grup.

Safety
Mortalitas pada kedua kelompok di semua titik waktu yang
telah ditentukan sebelumnya tidak ada perbedaan.
DISKUSI
Dari penelitian ini, pemberian nutrisi parenteral
yang ditahan selama 1 minggu di PICU ternyata
memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan
dengan pemberian diawal.

Pasien yang diberikan nutrisi parenteral akhir :


Lebih sedikit timbul infeksi baru di PICU
Lebih sebentar dirawat di RS
Lebih sebentar ketergantungan PICU
Anak yang sakit kritis dengan risiko
malnutrisi yang tinggi mendapatkan
manfaat yang lebih banyak dengan
pemberian nutrisi parenteral akhir.

Temuan tingkat infeksi baru secara


signifikan lebih rendah dengan nutrisi
parenteral akhir dibandingkan dengan
nutrisi parenteral awal .
Namun, nutrisi parenteral akhir
menghasilkan kadar bilirubin plasma
lebih tinggi daripada nutrisi parenteral
dini pada anak-anak yang sakit kritis ini.

Mekanisme yang mendasari dari manfaat


klinis yang telah diamati masih spekulatif.
Kesimpulannya, pada anak-anak yang
sakit kritis, pemberian nutrisi parenteral
yang ditahan selama 1 minggu, sembari
diberikan mikronutrien secara intravena
secara klinis lebih unggul daripada
pemberian nutrisi parenteral dini untuk
melengkapi kekurangan nutrisi enteral.
Critical Appraisal
Validity
1. Menentukan ada atau tidaknya randomisasi dalam
kelompok dan teknik randomisasi yang
digunakan?

Ya, halaman 1112


bagian metode
2. Menentukan ada atau tidaknya pertimbangan dan penyertaan
semua pasien dalam pembuatan kesimpulan
a. Mengidentifikasi lengkap atau tidaknya follow up
Ya, halaman 1115
Figure 2 Screening and randomization
dan halaman 1114 Statistical Analysis
3. Mengidentifikasi ada atau tidaknya analisis pasien
pada kelompok randomisasi semula

Ya, halaman 1112


Bagian metode
4. Mengidentifikasi ada tidaknya blinding pada pasien,
klinisi, dan peneliti
Ya, ada blinding pada penelitian ini.
Bagian method, hal. 1112
5. Menentukan ada atau tidaknya persamaan pada kedua
kelompok di awal penelitian

Ya, persamaan pada kedua


kelompok ada pada Baseline
Characteristic
Hal. 1116, table 1
6. Menentukan ada tidaknya persamaan perlakuan pada
kedua kelompok selain perlakuan eksperimen

Jawab : Ada, kedua grup mendapatkan nutrisi enteral


dan micronutrient IV.
Bagian procedure
Hal. 1113
Importance
1. Menentukan besarnya efek terapi

Terapi Tidak terkena Infeksi Baru Jumlah


infeksi baru

Nutrisi 640 (a) 77 (b) 717


Parenteral akhir

Nutrisi 589 (c) 134 (d) 723


Parenteral awal

total 1229 211 1440


EER (Experimental Event Rate) = a/a+b = 640/717 = 0,8
CER (Control Event Rate)= c/c+d = 589/723 = 0,8
RR (Relative Risk)= EER/CER = 0,8/0,8 = 1
OR (Odds Ratio)= ad/bc = 85,760 / 45,353= 1,8
RRR (Relative Risk Reduction) = 1-RR = 1 0,8= 0,2
ARR (Absolute Risk Reduction) = CER EER = 0
NNT (Number Needed to Treat) = 1/ARR = 1/0 = 1

Artinya setiap 1 pasien yang diberikan nutrisi parenteral


akhir akan tampak 1 orang yang tidak terkena infeksi
baru dari ICU.
Applicability
1. Menentukan kemungkinan penerapan pada pasien
(spectrum pasien dan setting)
Terapi tersebut dapat diterapkan pada pasien yang berusia 0
17 tahun, dengan kondisi kritis, dan tidak termasuk ke kriteria
ekslusi penelitian tersebut.

2. Menentukan potensi keuntungan dan kerugian bagi pasien


Keuntungan :
Tingkat infeksi baru setelah masuk ICU pasien jadi rendah.
Pasien lebih cepat pulang dari RS

Kerugian :-