UNIFESP Gianna Mastroianni Kirsztajn

Professora Afiliada
Disciplina de Nefrologia
Escola Paulista de Medicina UNIFESP

Situaes Especiais na Anlise

de Urina do
Paciente Diabtico
 Gianna Mastroianni Kirsztajn

Coordenadora do
Comit de Preveno de DRC da SBN

Situaes Especiais na Anlise

de Urina do
Paciente Diabtico
ANLISE DE URINA
UMA VISO CLNICA
 O que o exame de urina?
Bipsia lquida do rim (Dr. Adagmar Andriolo,
Prof. Patologia Clnica da UNIFESP)
Pelo exame de urina pode-se avaliar, direta ou
indiretamente e de forma no-invasiva, muitas
das funes renais.

A urina um ultrafiltrado do sangue

Seu exame pode fornecer informaes diversas
sobre a situao do organismo
Utilidade do exame de urina

Meta maior
Diagnstico e seguimento das doenas
dos
- rins
- vias urinrias

diversidade >>
 Doenas renais e urolgicas

Doena renal tubular ou glomerular Infeces do trato urinrio

1. Doenas tubulares ou glomerulares primrias 1. Infeco

Nefropatia por IgA Pielonefrite, aguda e crnica
Glomerulonefrite aguda ou crnica Uretrite
Tumores renais Cistite
Glomerulosclerose focal segmentar Prostatite
Glomerulonefrite membranosa Febre aguda, e.g. malria
Glomerulonefrite membranoproliferativa Tuberculose
Doena de leso mnima
Glomerulonefrite crescente
2. Doenas hereditrias
Doenas urolgicas
Sndrome de Alport
1. Tumores primrios ou metastticos
Doena de Fabry
Rim, Uretra, Bexiga, Prstata
3. Secundrias s doenas sistmicas
2. Obstruo
Lpus eritematoso sistmico
Clculo no rim, uretra ou bexiga
Nefropatia diabtica
Outras obstrues
Amiloidose
3. Hemorragia
Endocardite bacteriana
Leucemia
Vasculites p. e. poliarterite modosa
Trombocitopenia
Infarto renal
Anticoagulantes, coagulopatias
Sndrome de Goodpasture
4. Outros
Necrose tubular aguda, isqumica ou txica
Trauma
Nefrite secondria hepatite viral
Dena metablica
Cistinose
Rejeio de transplante
Rejeio de transplante
Tabagismo
Toxicidade por drogas
Hipertenso arterial sistmica
Possveis interferncias
O EXAME DE URINA MUITO IMPORTANTE,
MAS QUALIDADE E CONFIABILIDADE
DECORREM DE VRIOS ASPECTOS

Resultados muito dependentes das etapas que

ANTECEDEM o exame
da fase pr-analtica (condies de coleta,
transporte, armazenamento...)
do tipo de coleta (jato mdio, primeiro jato,
assepsia...)
Anlise de Urina
Inclui avaliao de vrios itens
Caractersticas Fsicas
Cor, aspecto, densidade
Bioqumica
Proteinria
Glicosria
Outras
Sedimentoscopia
Hematria
Leucocitria
Cilindrria
Outras
ANLISE DE URINA
TRADUO CLNICA DE ALGUNS
ACHADOS
Proteinria
Informao de extremo valor clnico,
em todos os casos
(muitas vezes com especial valor no
DM)
Protenas totais
na urina
Anormalidades urinrias

Albumina na
urina
Anormalidades urinrias

TFG
DRC
normal
Proteinria

Protenas
> 150mg/dia
Albumina
> 30 mg/dia
Proteinria - Origem
Glomerular
Tubular

Como distinguir?
Principal constituinte: Albumina
Demais
Marcadores de acometimento tubular:
Determinaes urinrias de
beta2-microglobulina
RBP
Outros
 Proteinria - Significado

RENAL

- Deteco de doenas renais

- Definio de prognstico
- Deciso teraputica
- Marcador de risco
 Proteinria - Significado

EXTRA-RENAL
A presena de protena na urina
mais do que simplesmente um teste
diagnstico para a doena renal.

H cada vez mais evidncias de

outros papis para este achado >>
Evidncias

A presena de at mesmo
relativamente pequenos
aumentos de protena ou
albumina na urina constitui-se
em um sinal precoce de leso
renal
Diagnstico/
Deteco
Evidncias

Proteinria persistente est

associada com perda de funo
renal
A magnitude da proteinria
persistente correlaciona-se
diretamente com a taxa de perda
de funo renal
Prognstico
Evidncias

Proteinria persistente
- Prognstico das glomerulopatias
proteinricas pior
- GPs com proteinria, sobretudo
SN persistente, em geral evoluem
pata IRC terminal
Prognstico
Evidncias

Trataras doenas
glomerulares uma deciso
geralmente tomada em funo
da presena e do nvel de
proteinria

Teraputica
Evidncias

GPs proteinricas exigem

tratamento
Proteinrias > 3g/d: em geral IS + RP
Proteinrias < 3g/d: IS em alguns
casos + RP sempre

Teraputica
Evidncias

Medidas intervencionistas que

reduzem a quantidade da
proteinria persistente
retardam a progresso da
doena renal crnica

Teraputica
Evidncias

Proteinria um fator preditivo

importante e independente de
risco aumentado de morbidade e
mortalidade cardiovasculares
(especialmente em grupos de
risco: DM, HAS, IRC, idosos)
Fator de risco
Para grupos de risco

Na ausncia de proteinria no exame

de urina, est indicada
Pesquisa de microalbuminria
Situaes Especiais na Anlise
de Urina do
Paciente Diabtico
Nefropatia diabtica

A microalbuminria o
primeiro indcio, clinicamente
detectvel, de doena renal
causada por diabetes.

Diagnstico
Batlle,2003
 DM e proteinria

A presena de at mesmo
relativamente pequenos
aumentos de protena ou
albumina na urina constitui-se
em um sinal precoce de leso
renal Diagnstico/
Deteco
 DM e proteinria

Proteinria persistente est

associada com perda de funo
renal
A magnitude da proteinria
persistente correlaciona-se
diretamente com a taxa de perda
de funo renal
Prognstico
 DM e proteinria

Proteinria persistente
e elevada em DM leva a IRC
terminal

Prognstico
 DM e proteinria

Medidas intervencionistas que

reduzem a quantidade da
proteinria persistente
retardam a progresso da
doena renal crnica

Teraputica
 DM e proteinria

Proteinria um fator preditivo

importante e independente de
risco aumentado de morbidade e
mortalidade cardiovasculares
(especialmente em grupos de
risco; DM grupo de risco).
Fator de risco
 DM e microalbuminria

Na ausncia de proteinria no exame

de urina
Pesquisa de microalbuminria
- est indicada em diabticos para
deteco precoce da nefropatia
- tem papel bem estabelecido no
seguimento
Diabetes e albuminria
Microalbuminria (30299 mg/24 h)

corresponde ao estgio mais precoce da nefropatia

diabtica em diabetes do tipo 1

um marcador de desenvolvimento de nefropatia no

diabetes do tipo 2.

tambm um marcador bem estabelecido de risco

aumentado de DCV

Diab Care 27 (supl. 1), 2004

Diabetes e albuminria
Recomendaes
Para reduzir o risco e/ou retardar a progresso da nefropatia,
otimizar o controle da glicemia (A) e da PA (A)

Triagem
Realizar uma teste anual para detectar a presena de
microalbuminria em diabticos do tipo 1 com durao de
diabetes de 5 anos e em todos os diabticos do tipo 2,
comeando por ocasio do diagnstico (E)

Tratamento
No tratamento, tanto de microalbuminria, como de
macroalbuminria, devem ser usados IECA e/ou BRA (A)

Diab Care 27 (supl. 1), 2004

Diabetes
Recomendaes
h muito definidas pelos Endocrinologistas
(mas, realmente utilizadas?)

Considerar a possibilidade de encaminhar para um

mdico com experincia no tratamento de doena
renal diabtica
quando a TFGe < 60 ml/ min/1,73 m2
ou se ocorrerem dificuldades no tratamento da
hipertenso arterial ou da hipercalemia (B).

Diab Care 27 (supl. 1), 2004

Nefropatia diabtica ou no

DRC em paciente com diabetes, nem sempre

nefropatia diabtica

Quando suspeitar

Proteinria na ausncia de retinopatia

Hematria expressiva ou inexistente

Proteinria
Outros recursos
Protur vs
Relao (razo) protur/creatur
Relao protur/creatur em N. lpica
(amostra isolada)

Prot 24 hs & Rel Prot/Creat

7
(gramas prot/gramas creatinina)

6
5
Rel P/C

4
3
y = 0,8605x
2
R2 = 0,8133
1 R= 0,90100
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Prot 24hs
(gramas/dia)

N=78
Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005
Protur/creatur (am) vs. P24h

Os 2 marcadores isoladamente mostraram-

-se teis.
Os valores absolutos so diferentes
no possibilitando a substituio de um pelo
outro ao longo do seguimento
particularmente quando este resultado for
utilizado para definio de atividade de doena.

Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005

Protur/creatur (am) vs. P24h

Por ter as vantagens de facilidade,

confiabilidade, preciso e rapidez
Certamente tem aplicabilidade em
subgrupos de pessoas que tm maiores
dificuldades para coleta de urina de 24 h
Crianas
Idosos
Indivduos no-aderentes
Deficientes mentais
 Protur (am) como Screening
The validity of screening based on spot morning
urine samples to detect subjects with
microalbuminuria in the general population.
Grupo estudado
2527 indivduos da populao
Comparao de ndices Albur, Albur/creatur e Albur24h
Albur24h foi o padro
r= 0,96 (p< 0,001)
Albur/creatur foi superior a albur isolada (pouco)
Para screening concentrao urinria de albumina em
amostra adequada
PREVEND Study Group. Kidney Int 94:S28-35, 2005.
.
Triagem

Populaes de risco para DRC

U.S. National Kidney Foundation
recomenda que sejam submetidas
triagem para microalbuminria pelo
menos uma vez por ano

Kidney Int, 68: S1-6, 2005

Hematria
Informao de grande valor em
diferentes especialidades
Hematria

Achado
extremamente
freqente
Classificao das hematrias
Segundo diversos critrios:
Quanto ao tipo
Microscpica ou macroscpica
Contnua ou intermitente
Quanto sintomatologia
Assintomtica
Acompanhada de sinais e sintomas
Quanto origem
Glomerular
Extraglomerular
Quanto ocorrncia ou no de dismorfismo eritrocitrio
Dismrfica
Eumrfica
Hematrias

Divisor de grupos de doenas

Exame de urina com pesquisa de
dismorfismo eritrocitrio

Origem do sangramento >>

- Glomerular
- Extraglomerular
Morfologia das Hemcias

Dismrfica : eritrcitos na urina

apresentam ampla faixa de
variao morfolgica
Hematria

Exame da morfologia dos eritrcitos

tem sensibilidade e especificidade
elevadas no diagnstico diferencial
entre sangramento glomerular e no-
glomerular
Acantcito

Acantcito: formato em anel com protruses

citoplasmticas vesiculares em sua superfcie.
Codcitos

Codcito: formato em alvo.

Hematria

Acantcito e codcito so as morfologias

mais caractersticas de hematria de origem
glomerular

Caracterizam-na como dismrfica se

presentes na amostra numa freqncia de
pelo menos 1-4% (ou >5%).
 Etiologia
Causas Extraglomerulares Causas Glomerulares

Distrbios metablicos: Nefropatia por IgA

hipercalciria, hiperuricosria
Nefropatia tbulo-intersticial: por Sndrome de Alport
analgsico, de refluxo, infeco do trato Doena de membrana fina
urinrio, por outras causas Doenas sistmicas e/ou
Cistos renais (inclusive rins infecciosas
policsticos) Outras glomerulopatias
Ltiase (de diferentes stios do trato
urinrio)
Tumores do trato genitourinrio
Neoplasias prprias do trato
genitourinrio: prstata, bexiga, ureter,
pelve e rins.
Divertculos e plipos de bexiga
Hipertrofia prosttica
Anemia falciforme
Traumatismos: renal, abdominal.
D.D. das Hematrias

Recursos mais simples no mbito

laboratorial para DD
-Pesquisa de proteinria associada
-Se hematria isolada:
Dismorfismo eritrocitrio
Cilindrria hemtica
D.D. das Hematrias

Cilindrria hemtica
Situaes Especiais na Anlise
de Urina do
Paciente Diabtico
 DM e hematria

Frequncia de 12,5 a 73% em

pacientes com macroalbuminria

Heine et al., Diabetes Care, 2004.

 O mito

O mito seria a ausncia de hematria

em ND.
Mas, em muitos casos biopsiados com
hematria, observa-se apenas ND.
Hematria no patognomnica de
GP no-diabtica concomitante

Heine et al., Diabetes Care, 2004.

 Urina I e indicao de BR em DM

Aumento sbito de proteinria;

Perda de funo renal rapid. progress.
IR em pacientes sem macroalbuminria
Ausncia de retinopatia em paciente
com macroalbuminria

Heine et al., Diabetes Care, 2004.

Leucocitria
Leucocitria

Achado
de grande
aplicabilidade
clnica
Leucocitria

Erros freqentes de interpretao

Entender como diagnstico de ITU
Inflamao pode estar associada a
infeco, mas nem sempre

Importncia de achados associados

Leucocitria
Importncia de achados associados
Leucocitria (+) e URC (-)
Leucocitria estril:
Infeces por Chlamydia
TB do trato urinrio

Processo inflamatrio plvico

NTI

outras
Situaes Especiais na Anlise
de Urina do
Paciente Diabtico
Leucocitria
Na mulher com DM
Cuidado especial na interpretao
Processo inflamatrio ginecolgico
Ateno bacteriria

Solicitar urocultura
Outros achados na
sedimentoscopia
Cristais, cilindros, clulas epiteliais
 Cilindrria
Os cilindros so
precipitados proticos
moldados na luz do tbulo.
Ao se formarem,
aprisionam os elementos
que esto prximos e
fornecem informaes a
respeito do que ocorre no
nfron.
Cilindrria
Os vrios tipos so indicativos de
diferentes leses. Ex.:
Cilindros Bacterianos: infeco do
parnquima
Cilindros Hialinos: podem aparecer em
situaes inespecficas, inclusive
processos febris, uso de diurticos e
desidratao
Formao de Cilindros
Cilindros Hemticos

Leses glomerulares
Cilindros Leucocitrios

Processo inflamatrio
no parnquima renal
Cilindros Granulares
Cristalria

Achado
Freqentemente
inespecfico
Cristalria

Condies de desidratao, maior

concentrao urinria, resfriamento da
amostra; pode no ter significado
clnico

Pode ser til para o observador

experiente em casos de hematria,
litase, entre outros
Glicosria
Glicosria

com e sem hiperglicemia

Permite suspeitar de hiperglicemia

Mas, glicosria renal ocorre com glicemia
normal indica leso tubular
Outros achados do Exame

Relevantes/podem ser o ponto de

partida da investigao de doenas
variadas:
Alteraes de pH
Presena de bactrias
e outros
Concluses
O exame de urina d informaes
extremo valor clnico em DM
Concluses

Exame de urina permite diagnstico

Nefropatia diabtica incipiente ou no

Diversas doenas renais associadas

(GN, NTI, litase)
ITU de qq etiologia

Descompensao do diabetes
Concluses

Exame de urina permite

Acompanhamento

Suspeita prognstica
Campanha Previna-se
Entrevista de 2006 exame de urina