dr.

Ayu Aksara

Pembimbing : dr. Budi Purwanto, Sp.BS

Pendamping : dr. Wiwiek Widiastuti, M.M
dr. Joko Setyanto
Nama : Tn. B
Usia : 32 tahun
Alamat : Kedung Banteng
Pekerjaan : Swasta
No. Register : 03xxxx
Tanggal MRS : 1 Agustus 2017

2
 Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS

Anamnesa dilakukan oleh dokter jaga yang bertugas di

UGD secara alloanamnesa dengan keluarga pasien pada
tanggal 1 Agustus 2017.

3
 Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS.
Pasien mengendarai motor dan jatuh sendiri dari motor pada
kira-kira pukul 2.30. Pasien kemudian dibawa pulang ke
rumahnya.
Saat di rumah, keluarga pasien mengatakan pasien muntah-
muntah. Jawaban pasien melantur jika diajak berbicara.
Keluarga pasien juga mengatakan tercium bau miras dari
pasien.
Kejang (-), kelemahan anggota gerak (-).
Pasien dibawa ke IGD RSUD Dr. Harjono pada pukul 8.00. 4
 Riwayat sakit tekanan darah tinggi dan kejang sebelumnya
disangkal.
Riwayat alergi juga disangkal.

Riwayat sakit tekanan darah tinggi dan gula darah tinggi di

keluarga disangkal.
5
 Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
A (Airway) Bebas, suara nafas tambahan (-)
B (Breathing) Laju nafas 20 kali/menit
SpO2 99%
Gerakan dada simetris, jejas (-), sianosis (-)
C (Circulation) Nadi 86 kali/menit, kuat angkat
Tekanan darah 150/80 mmHg
CRT < 2, perdarahan aktif (-)
D (Disability) GCS : Ex Mx Vx
Pemeriksaan pupil tidak dilakukan
E (Exposure) Hematoma palpebra (-), Brill hematoma (-),
bloody otorrhea dan rhinorrhea (-)
Regio dorsum pedis dekstra: vulnus apertum 3 x 4
6
cm
Laboratorium darah tanggal 1 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Haemoglobin 14.3 g/dl 11.0 - 16.0 g/dL
Hematokrit 41.9% 37.00% - 54.00%
Eritrosit 4.56 x106/L 3.50 - 5.50 x 106/L
MCV 91.9 fL 80.0 - 100.0 fL
MCH 31.4 pg 27.0 - 34.0 pg
MCHC 34.1 g/dl 32.0 - 36.0 g/dL
RDW-CV 13.1% 11.0% - 16.0%
RDW-SD 44.9 fL 35.0 - 56.0 fL 7
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit 22.7 x103/L 4.0 - 10.0 x 103/L
Lymph# 1.2 x103/L 0.6 - 4.0 x103/L
Mid# 1.1 x103/L 0.1 - 1.5 x103/L
Gran# 20.4 x103/L 2.0 - 7.0 x103/L
Lymph% 5.2% 20.0% - 40.0%
Mid% 5.0% 3.0% - 15.0%
Gran% 89.8% 50.0% - 70.0%

8
 EKG : normal sinus rhytm

Foto Skull AP

Foto Pedis AP / Lateral dekstra

9
 Cedera Kepala Ringan

Open fraktur metatarsal III

pedis dekstra

10
 Rawat luka
Hecting
Inf. RL 15 tpm
Inj. Tetagram 250 IU (I.M)
Inj. Cefoperazone 1 x 1 gram
Inj. Ranitidin 1 x 50 mg
Inj. Ketorolac 1 x 30 mg

Ruang rawat inap Tulip

11
 Tanda-tanda vital:
GCS : E1 M5 V2 Laju nafas : 20 kali/menit
Tekanan darah : 150 / 90 mmHg Nadi : 64 kali / menit

Pemeriksaan fisik:
Pupil: bulat, reguler, anisokor 3mm / 5mm, refleks cahaya + /
Ekstremitas: laterisasi dekstra (+)

Pasien dirujuk ke RSU Darmayu

12
 Cedera otak adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan
bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan / benturan fisik dari luar, yang
dapat mengurangi atau mengubah kesadaran, sehingga
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi
fisik.

14
15
16
17
18
19
 CEDERA KEPALA
Normal
CEDERA OTAK
Terapi adekuat
PRIMER

INTRACRANIAL SYSTEMIC SECONDARY

SECONDARY INSULT INSULT
ICP
Hypoxemia Brain herniation
Hypotension CEDERA OTAK
SEKUNDER Mass lesion:
Hypercapnea EDH,SDH, ICH
Hypocapnea Edema
Hyperthermia ICP, CPP Hydrocephalus
Hyperglycemia ISKEMIK-HIPOKSIK Vasospasme
Hypoglycemia Seizures
Hypernatremia MORTALITAS Infection
20
MORBIDITAS Hypoxemic - Ischemic
Impact CK CO

(CK)
Cedera Kepala

Impact KEPALA

Barrier
(Stiffness)

Cedera Otak
(CO)

21
CIDERA KEPALA CIDERA OTAK

Direct Impact
Acceleration - Decceleration
Shock waves - Cavitation effect
Angular force

22
23
 Direct Impact
(gaya langsung kepala)

Skull deformation

Skull base fractures

Brain laceration abrasion

Other part of bones

Impulse transmitted
Brain
24
25
26
Shock Wave and Cavitations

27
Angular Force

28
MEKANISME

SEVERITY

MORFOLOGI
29
 Motorbike accident
Automobile collision
Tumpul
(Blunt) Falls
Blunt assault

MEKANISME Depends on the presence of

dural penetration

Luka tembak
Penetrasi

Luka penetrasi
 Mild (GCS: 14-15)

SEVERITY Moderate (GCS: 9-13)

Severe (GCS: 3-8)

 Linier/ satellite
Vault Depressed/ non depressed
Open/ Close
Skull
With or w/o CSF leakage
Fracture
Basilair
With or w/o N VII palsy
MORFOLOGI -Vascular injury
EDH,SDH,ICH
Focal -Axonal injury
-Contusion
-Laceration
Intracranial
lesions
Diffuse axonal injury
Mild, classic concussion
Diffuse & diffuse axonal injury

Diffuse vascular injury

Multiple small hemorrhage
1. General Precaution

Informed consent Perlindungan diri

33
2. Stabilisasi Sistem Kardiorespirasi
Primary Survey
Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, Catat, Perbaiki
A (Airway) Patensi saluran nafas? Obstruksi?
Suara tambahan?
B (Breathing) Apakah oksigenisasi efektif? Rate dan depth
Gerakan dada
Air entry
Sianosis
C (Circulation) Apakah perfusi adekuat? Pulse rate dan volume
Warna kulit
Capilarry return
Perdarahan
Tekanan darah
D (Disability) Apakah ada kecacatan Sistem GCS atau AVPU
neurologis? Pupil (besar, bentuk, reflek cahaya,
34
bandingkan kanan-kiri
2. Stabilisasi Sistem Kardiorespirasi
Primary Survey

Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, Catat, Perbaiki

E (Exposure) Cedera organ lain Jejas, deformitas, dan gerakan
Buka seluruh pakaian ekstremitas
Evaluasi respon terhadap perintah
atau ransang nyeri

Prinsip Tatalaksana Cedera Otak

Penanganan cedera otak Optimalisasi metabolisme
primer otak

Mencegah dan menangani

Rehabilitasi
cedera otak sekunder
35
3. Secondary survey
Identitas pasien: Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat

A Keluhan utama

N Mekanisme trauma

A Waktu dan perjalanan trauma

M
N Pernah pingsan atau sadar setelah trauma

E Amnesia retrograde atau antegrade

S Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, penurunan kesadaran, kejang,

I vertigo

S Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca operasi kepala

Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala,

hipertensi dan diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah 36
3. Secondary survey

P
E
M BREATH BLADDER
E F
R I
BLOOD BONE
I S
K I
S K BRAIN BOWEL
A
A
N
37
3. Secondary survey

P
N
E
E
M Tingkat kesadaran (GCS) Saraf Kranial
U
E
R
R
O
I
L Motoris, Sensoris,
K Funduskopi
O Autonomis
S
G
A
I
A
S
N
38
Tingkat kesadaran (GCS)

39
40
 Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil :
besar & bentuk, reflek cahaya, reflek
Saraf Kranial konsensuil bandingkan kanan-kiri
Tanda-tanda lesi saraf VII perifer.

Tanda-tanda edema pupil

Funduskopi Perdarahan pre retina
Retinal detachment

Tanda lateralisasi bandingkan kanan-

kiri, atas-bawah
Motoris, Sensoris,
Autonomis: bulbocavernous reflek,
Autonomis
cremaster reflek, spingter reflek, reflek
tendon, reflek patologis dan tonus
spingter ani 41
 Setidaknya selama 2 jam

Observasi dicatat setiap 15 menit

Tanda Tanda Vital Keluhan

GCS
Pupil
Neurologis
Motorik

Sensorik 42
43
 Kehilangan kesadaran atau amnesia
Nyeri kepala menetap
Gejala neurologis fokal
Jejas pada kulit kepala
Kecurigaan luka tembus
Keluar cairan serebrospinal atau darah dari hidung atau telinga
Deformitas tulang kepala yang terlihat maupun teraba
Kesulitan dalam penilaian klinis : mabuk, intoksikasi obat, epilepsi,
anak
Pasien dengan GCS 15, tanpa keluhan dan gejala tetapi mempunyai
resiko: benturan langsung atau jatuh pada permukaan yang keras,
usia >50 tahun 44
 GCS <13 setelah resusitasi
Deteriorisasi neurologis : penururan GCS 2 poin atau lebih,
hemiparesis, kejang
Nyeri kepala, muntah yang menetap
Terdapat tanda fokal neurologis
Terdapat tanda fraktur, atau kecurigaan fraktur
Trauma tembus, atau kecurigaan trauma tembus
Evaluasi pasca operasi
Pasien multitrauma (trauma signifikan lebih dari 1 organ)
Indikasi sosial 45
 Kebingungan atau riwayat pingsan atau penurunan kesadaran
Keluhan dan gejala neurologik, termasuk nyeri kepala yang menetap
dan muntah
Kesulitan dalam penilaian klinis misalnya pada alkholisme dan epilepsi
Kondisi medik lain contohnya koagulopati, diabetes mellitus (komorbid)
Fraktur tengkorak
CT-scan abnormal
Tidak ada yang dapat bertanggung jawab untuk observasi di luar rumah
sakit
Umur pasien di atas 50 tahun
Anak-anak
Indikasi sosial 46
 GCS < 8
GCS < 13 dg tanda TIK tinggi
GCS < 15 dengan lateralisasi
GCS < 15 dengan Hemodinamik tidak stabil.
Cedera kepala dengan defisit neurologis belum indikasi
tindakan operasi.
Pasien pasca operasi

47
 Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan
Tidak ada gejala neurologis
Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang
Tak ada fraktur kepala atau basis kranii
Ada yang mengawasi di rumah
Tempat tinggal di dalam kota

Gelisah atau
Muntah makin sering
Pasien pulang + kesadaran menurun
KEMBALI KE UGD!
Lembar catatan Nyeri kepala atau Kejang & kelumpuhan
vertigo memberat anggota gerak
48
 Algoritma Pasien

Penanganan Cidera 1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC)

Otak Ringan
IRD
2. Anamnesis, fisik diagnostik
3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi
4. Pemeriksaan , labolatoris DLdan GDA + Lab sesuai indikasi
5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi
6. Lapor jaga bedah saraf

Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam (anak < 2

tahun: D5 0.25 NS 80-100 mi/kg/hari.
MRS di Puasa 6 jam
OPERASI
Intermediate Obat simptomatik IV atau supp
Observasi ketat sebagai pasien cidera otak
Catat keadaan vital dan neurologis bila
akan dikirim ke ruangan perawatan
Ne ICU Serah terima penderita serta informasi
( ROI ) lengkap keadaan penderita

VS. Stabil
Neurologis Stabil Cepat
memburuk

R. Perawatan

Resusitasi + Rediagonosis

KRS NeICU/
ROI Operasi 49
 Algoritma Penderita

Penanganan Cidera Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang

collar brace

Otak Sedang IRD Lapor jaga bedah saraf

Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya
Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match)
Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam .
Anamnesis, pemeriksaan fisik umum (B1-B6) dan neurologis
Obat simptomatik IV atau supp
CT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP bila telah stabil
Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi
Pasang kateter, evaluasi produksi urine

Operatif NeICU/ ICU MRS di intermediate

/HCU

Membaik Memburuk

Stabilisasi + Resusitasi
VS. Stabil
Rediagnosis cito
Neurologis Stabil

NeICU/
ICU Operasi
Ruang 50
Perawatan
 Algoritma Penderita Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi, dijamin ABC baik.
Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak boleh
hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau

Penanganan Cidera
nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut
dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi
Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 40 mmhg,, PaO2 : 80 200

Otak Berat
atau Spo2 >97 % ) pasang orogastric tube
Pasang collar brace
IRD Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tanda-
tanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa..
Bila shock, segera atasi dengan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid
atau darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg.
Bila ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau
gagal ginjal dan atau gagal jantung, diberikan manitol 20% 200 ml
bolus dalam 20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam
20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm.
Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang
berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin bolus10-18
Lapor jaga bedah saraf mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 20 ml iv pelan, dilanjutkan 8
mg/kgBB
Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %)
1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas
indikasi.
. Pemeriksaan kimia darah (DL, BGA, GDA, cross match)
Anamnesis, termasuk pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika,
intake terakhir.
Pemeriksaan fisik umum dan neurologis secara cepat
Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi
Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine
Bila tanda vital stabil : CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP,
Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi
Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek
oculocephalik
Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan <15 mmhg.atau<22 cm
H2O pada pasien yang tidak ada indikasi operasi lesi intrakranial.
Bila ada lesi intrakranial indikasi operasi, ICP monitor dipasang
bersamaan saat operasi emergensi

Bila keadaan fungsi vital telah stabil

Operatif Catat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICU
Lakukan serah terima secara lengkap ( keadaan penderita,
obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan)
Perawatan Cidera Otak Berat

MRS di 51
ICU - NeCU R. Perawatan
ANTI KEJANG

52
ANTI KEJANG
Kriteria pasien resiko tinggi kejang pasca trauma:
1. GCS 10
2. Immediate seizures
3. Kontusio kortikal
4. Fraktur linier
5. Penetrating Head Injury
6. Fraktur depresi
7. Alkoholik kronis
8. Post traumatic Amnesia> 30 menit
9. Epidural, subdural, atau intracerebral hematom
10. Defisit neurologis fokal
11. Usia 65 tahun atau 15 tahun
53
 Profilaksis anti kejang efektif diberikan pada 1 minggu
pertama pasca trauma. Alternatif obat yang efektif adalah
phenytoin dan levetiracetam.

PHENYTOIN LEVETIRACETAM

LOADING DOSE:
5-20 mg/kgBB dalam Tanpa loading dose
100 cc NS 0,9% kec. 50
mg/menit

MAINTENANCE DOSE: 500 mg setiap 12 jam

10 mg/kgBB/hari untuk selama 7 hari setelah
mencapai konsentrasi cedera otak
serum antara 10-20
54
mcg/ml.
 Pengobatan profilaksis anti kejang sebaiknya tidak rutin
dilakukan setelah 7 hari pasca trauma karena tidak
menurunkan resiko kejang fase lanjut pasca trauma.
Pemberian profilaksis fenitoin efektif untuk mencegah
kejang fase dini pasca trauma.

55
 MANITOL DAN SODIUM LAKTAT
ANTI KEJANG
HIPERTONIS

56
 MANITOL DAN SODIUM LAKTAT HIPERTONIS
Manitol membantu menurunkan TIK pada pasien COB.
Pemberian manitol secara bolus dengan dosis 0,251 gr/kgBB
lebih dianjurkan dibandingkan pemberian secara terus
menerus.
Pemberian manitol dapat dilakukan sebelum pemasangan ICP
Monitor jika didapatkan tanda-tanda herniasi transtentorial
atau terjadi penurunan kesadaran yang progresif.
Terapi dengan menggunakan larutan sodium laktat
hiperosmolar lebih efektif dalam menurunkan TIK bila
dibandingkan dengan manitol.
57
 MANITOL SODIUM LAKTAT HIPERTONIS

Diberikan bolus 0,25 1 gr/KgBB Dosis 1,5 ml/KgBB selama 15 menit

dalam 10 20 menit, setiap 4 8 dalam setiap kali pemberian
jam
Dapat diberikan pada kasus dengan
Pemeriksaan darah rutin, fungsi peningkatan TIK, dengan kondisi
ginjal, gula darah, dan elektrolit hipovolemia atau hipotensi
darah
TD > 90 mmHg dan creatinin >1,5

Observasi ketat untuk menjaga

pasien agar tetap dalam keadaan
euvolemia dan osmolaritas serum
<320 mmol/l

58
 MANITOL DAN SODIUM LAKTAT
ANTI KEJANG
HIPERTONIS

ANALGETIK

59
 ANALGETIK
Ketorolac dan acetaminophen dapat digunakan pada pasien
trauma kepala. Ketorolac hanya boleh diberikan maksimal 5
hari. Dosis ketorolac adalah 30 mg intravena dosis tunggal
atau 30 mg / 6 jam intravena dengan dosis maksimal 120
mg/hari.
Belum ada data yang tidak membolehkan metamizol diberikan
pada pasien trauma kepala (Insiden agranulocytosis 92%
terjadi pada 2 bulan pertama pemakaian metamizol)
Indometasin dapat bermanfaat untuk menurunkan tekanan
intrakranial yang refrakter pada cedera kepala berat.
60
 MANITOL DAN SODIUM LAKTAT
ANTI KEJANG
HIPERTONIS

ANALGETIK PEMBERIAN NUTRISI

61
 PEMBERIAN NUTRISI
Pemberian nutrisi diberikan secara bertahap dan kebutuhan
total harus tercapai dalam 7 hari setelah trauma.
Kebutuhan nutrisi pasien cedera otak yang tidak dilumpuhkan
sebesar 140% dari kebutuhan basal, dan pada pasien yang
dilumpuhkan sebesar 100% dari kebutuhan basal.
Nutrisi dapat diberikan secara enteral dan parenteral.
Sedikitnya 15% dari asupan energi harus mengandung protein
Pemberian lemak sebaiknya yang merupakan kombinasi Long-
Chain Triglyserides (LCT) dan Medium-Chain Triglyserides
(MCT).
62
 Non-paralyzed
patients: 140%
dari prediksi BEE

Paralyzed
patients: 100%
dari prediksi BEE

63
64
 MANITOL DAN SODIUM LAKTAT
ANTI KEJANG
HIPERTONIS

ANALGETIK PEMBERIAN NUTRISI

GASTRIC MUCOSAL PROTECTOR

DAN ACID SUPRESSOR AGENT

65
GASTRIC MUCOSAL PROTECTOR DAN ACID
SUPRESSOR AGENT
Pemberian terapi farmakologis profilaksis acid supressive
agent dengan H2 blocker, proton pump inhibitor (PPI), dan
gastric mucosal protector dapat membantu penurunan
insiden perdarahan gastrointestinal dan stress related
mucosal damage (SRMD).
Proton pump inhibitor (PPI) lebih dianjurkan.

66
 IV : 40mg / 12jam
OMEPRAZOLE
Peroral atau personde : 40mg / hari

Peroral atau personde : 150 mg/12

jam
RANITIDIN IV : 50 mg / 6-8 jam
Kontinyu IV perinfus : 6,25 mg/jam

SUCRALFAT Peroral : 1 gram / 6 jam

67
 Alcohol plays a causative role in up to 50% of injuries
requiring trauma center admission
As a potent central nervous system (CNS) depressant,
alcohol may reduce level of consciousness and result in
stupor, coma, and even death due to respiratory
depression.

68
 If alcohol intoxication results in overestimation of the severity
of TBI, unnecessary diagnostic studies, overly aggressive
monitoring and treatments, and unwarranted Intensive Care
Unit (ICU) admissions may occur.
Alternatively, if a depressed level of consciousness in a TBI
patient is mistakenly attributed to alcohol intoxication,
clinicians may decide to delay urgently needed diagnostic and
therapeutic interventions such as ICP monitoring or
craniotomy, expecting the GCS to improve as alcohol is
metabolized. 69
70
71
72