Sasaran Keselamatan Pasien WSAB Sahid Nov 2011
Sasaran Keselamatan Pasien WSAB Sahid Nov 2011
(SKP)
Dr.dr.Sutoto,MKes
Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes
Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli 1952
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua umum PERSI Th 2009-2012
2. Ketua KARS Th 2011-2014
PENGALAMAN ORGANISASI
1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 2005-
2008
2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 2008-
2010
3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan)
PENDIDIKAN: 2008-2010
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY, UNSOED
2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS):
3. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979
4. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992
5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005
7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
8. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010) 2
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
GAMBARAN UMUM
SKP syarat mayor dalam akreditasi KARS
Maksud dari SKP: mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien
SKP : menyoroti bagian-bagian yang bermasalah
dalam Yankes
Perbaikan Disain sistem yang baik:
memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu
tinggi,
difokuskan pada solusi-solusi sistem yang menyeluruh.
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Salah
identifikasi Salah
tindakan
Pasien Cedera
Citra buruk
Tuntutan
Salah
Tranfusi
Salah
hasil
lab/PA KETELITIAN IDENTIFIKASI
DISEMUA LINI PELAYANAN
Maksud dan Tujuan SKP I
9
SAAT PEMASANGAN GELANG OLEH
PETUGAS
pemberian obat
pemberian darah / produk darah
pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis
Sebelum memberikan
pengobatan
Sebelum memberikan tindakan
Elemen Penilaian SKP.I.
Standar SKP.II.
Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.
Maksud dan Tujuan SKP II
Komunikasi efektif akan mengurangi kesalahan dan
menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien :
Komunikasi efektif
1. tepat waktu
2. akurat
3. lengkap
4. jelas
5. dipahami oleh pihak-pihak terkait
Bentuk Komunikasi:
Elektronik
Lisan
tertulis
Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan
Terjadi pada saat:
Perintah diberikan secara lisan
Perintah diberikan melalui
telpon
Saat pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis.
Perintah Lisan/Lewat Telepon
Write back
Read
Back/spelling
Reconfirm
SBAR
A Communication Technique for Today's Healthcare
Professional
SBAR is a standardized way of communicating.
It promotes patient safety because it helps
individuals communicate with each other with a
shared set of expectations.
It improves efficiency and accuracy.
SBAR stands for:
Situation
Background
Assessment
Recommendation
Elemen Penilaian SKP.II.
1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon
atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh
penerima perintah
2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil
pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh
penerima perintah.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh
pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil
pemeriksaan
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui
telepon secara konsisten
SASARAN III : PENINGKATAN
KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
Standar SKP.III.
Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memperbaiki
keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Maksud dan Tujuan SKP 3
Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering
menyebabkan KTD atau kejadian sentinel
Obat yg Perlu diwaspadai :
1. NORUM/ LASA.
2. Elektrolit konsentrat
Kesalahan bisa terjadi:
Secara tidak sengaja
Bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan
sebelum ditugaskan
Pada keadaan gawat darurat
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
hidraALAzine hidrOXYzine
ceREBYx ceLEBRex
vinBLASTine vinCRIStine
chlorproPAMIDE chlorproMAZINE
glipiZIde glYBURIde
DAUNOrubicine dOXOrubicine
Standar SKP.IV.
Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memastikan
tepat-lokasi, tepat-
prosedur, dan
tepat- pasien.
National Practitioner Data Bank; WSPE,
wrong-side/wrong site, wrong-procedure,
and wrong-patient adverse event
Maksud dan Tujuan SKP IV
Salah-lokasi, Salah-prosedur, Salah Pasien Pada Operasi, Adalah
Sesuatu Yang Mengkhawatirkan Dan Tidak Jarang Terjadi Di
Rumah Sakit, Penyebabnya :
6
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO
INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP.V.
Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP.V.
PPI (Pencegahan dan pengendalian infeksi ):
tantangan terbesar dalam yan kes
peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang terkait yan
kes
keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional
pelayanan kesehatan.
Infeksi dijumpai dalam semua bentuk yan kes termasuk:
UTI,blood stream infections dan VAP
Pokok pokok eliminasi : cuci tangan (hand hygiene)
yang tepat pakai Pedoman hand hygiene dari WHO
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang
menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene
yang sudah diterima secara umum untuk implementasi
petunjuk itu di rumah sakit.
WHO Guidelines On Hand Hygiene In Health Care.World Health Organization 2009
Elemen Penilaian SKP.V.
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi
pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum al
dari WHO Patient Safety
2. Rumah sakit menerapkan program hand
hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan
untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 65
PEMILIHAN
HAND HYGINE SUPERSTAR
LANGKAH IMPLEMENTASI
no K7egiatan PIC waktu
Standar SKP.VI.
Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
mengurangi risiko
pasien dari cedera
karena jatuh.
Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing Company, New
York. 2009.
Maksud dan Tujuan SKP VI.
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai
penyebab cedera pasien rawat inap.
Rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien
jatuh dan mengambil tindakan untuk
mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.
Evaluasi :
riwayat jatuh,
obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol
gaya jalan dan keseimbangan
serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.
Program tersebut harus diterapkan di rumah
sakit.
Elemen Penilaian SKP.VI.