APENDICITIS AGUDA

Colon Transverso

Ciego

Apéndice : Por un extremo está cerrado

y por el otro

se abre

al ciego directamente

Forma parte del ciego Tubo de 10 cm. De largo

estructura similar a la del

ileón

Se llena de alimento y se vacía regularmente en forma incompleta. Su luz es muy pequeña que puede obstruirse. Es susceptible a infectarse

a la válvula ileocecal

Mecanismo Causal: Aceptado Actualmente: Fenómenos

obstructivos de la luz

Apendicular

(mecanismo fisiopatológico

básico). Objetivo: Que el estudiante y el profesional de salud en el nivel primario se encuentre en capacidad de diagnosticar, referir y manejar

al paciente.

Apendicitis: Es una enfermedad de colon, específicamente el apéndice vermiforme.

- Causa más común de peritonitis y abdomen agudo. - Frecuencia entre 2º y 3º década de vida.

• - 15% de apendicitis tiene complicaciones post

operatorio.

Esta cifra es casi del 35 % en quienes hay perforación y peritonitis localizada y el 70% cuando es generalizada.

La mortalidad total varía del 0.18 – 1.6% debido a factores relacionados con la operación , la edad y la perforación,

En mayores de 60 años varía de 6.4 – 14% por complicaiones sépticas y no sépticas.

Algunos autores refieren

que la perforación es

más frecuente en la lactancia y en los ancianos.

En promedio el 7% de la

población la sufre en cualquier momento de su vida un apendicitis.

•

Se ubica medialmente en

dirección a la válvula

ileocecal, hasta llegar a la posición que tiene en el adulto, región posterointerna

del ciego, a 2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal.

Este punto de origen siempre es constante, no así su cuerpo y punta que pueden ser móviles, según

Wakeley:

•	Retrocecal fija o libre en un
	65,28%, Pélvica en 31,01%,
•	Subcecal en 2,26%,
•	Preileal en 1% y	retroileal en

0,4%

El apéndice cecal también se puede localizar en el lado izquierdo, lo cual puede ocurrir en 4 casos:

Situs inverso viscerum, mal rotación intestinal, ciego migratorio o móvil y apéndice cecal extremadamente largo que pasa la línea media.

•

Se puede ubicar en el epigastrio o

por debajo del lóbulo derecho del hígado

En un trabajo de inv. las posiciones del apéndice fueron:

pélvica en 125 pacientes (63,4%),

retrocecal en 65 (33%), subcecal

en 01 (3%) y en el lado izquierdo en uno (0,5%), este último por tener un ciego libre.

ETIOLOGIA: Se inicia por dos factores importantes:

INFLAMACION, INFECCION Y

OBSTRUCCION O TORSION

ADULTOS:

Obstrucción de la luz apendicular

por presencia de cuerpos extraños:

oxiuros, áscaris, amebas, Divertículos cáncer, acodaduras

o torsiones, procesos

inflamatorios.

NIÑO: Hiperplasia del sistema fagocítico mononuclear del apéndice cecal.

PATOGENIA:

invasión de gérmenes que normalmente habitan en la luz intestinal.

La infección es un elemento constante:

E. coli y estreptococo no hemolítico

obstrucción : áscaris, cicatrices, hiperplasia

de los folículos

linfáticos o carcinoides

fecalito que puede Implantarse en el

segmento estrecho

de la luz

lesión de la mucosa

e invasión de gérmenes.

ulceraciones de la mucosa,

aflujo leucocitario y

hemorragia.

FISIOPATOLOGIA

Material retenido se endurece :

fecalito : implantarse en el segmento estrecho de la luz

lesión de la mucosa e invasión de gérmenes:

Ulceraciones de la mucosa, edema, hiperemia, aflujo leucocitario y hemorragia local/generalizada : acumulación de exudado

inflamatorio no purulento en la parte distal de la apéndice :

presión intraluminal : Obstruye el retorno venoso. A demás por

acción simultánea de toxinas de los gérmenes y los procesos

vasculares : gangrena y perforación

:

PERITONITIS

Formas

Apendicitis aguda simple : erosión superficial, con eliminación de células

epiteliales de la superficie mucosa,

destrucción focal

superficial de la

lámina propia y exudado de fibrina

y polinucleares. Hay una peritonitis fibrino-leucocitaria leve.

diversas fases, dependiendo de los elementos patogénicos y

del momento de la extirpación

quirúrgica

del órgano.

Apendicitis flegmonosa. El exudado polinuclear se extiende difusamente.

en los intersticios de todo el espesor y en todo el perímetro del órgano.

La serosa presenta una inflamación fibrinopurulenta.

Apendicitis úlcero-flegmonosa. Se desprenden zonas reblandecidas de mucosa y parte de la submucosa subyacente.

Apendicitis apostematosa. Tiene focos supurados intraparietales, que pueden

abrirse hacia el lumen o hacia el peritoneo.

Apendicitis gangrenosa: (gangrena apendicular). Es consecutiva a obstrucción arterial por distensión

o por tromboflebitis séptica de vasos mesoapendiculares.

fase más avanzada

Aumenta la exudación

neutrófila en la pared con polimorfonucleares en la muscularis y formación de

Una capa fibrinopurulenta en la serosa (A. Aguda Supurada)

Refleja

La membrana rojiza, glandular, infectada (A. aguda incipiente)

Progresa la reacción inflamatoria

formación grandes áreas de ulceración hemorrágica-verdosa en la mucosa y necrosis gangrenosa, verde negruzca en toda la pared, lo cual antecede a la ruptura (A. Aguda Gangrenosa)

Clasificación anátomo patológica:

• 1. Apendicitis simple o catarral: con edema y congestión de la mucosa.

• 2. Apendicitis flemosa: Cuando el proceso

evoluciona, aparecen erosiones y exudados que pueden hacerse hemorrágicos.

• 3. Apendicitis gangrenosa: Cuando se extiende la necrosis : PERFORACION DEL FONDO DEL SACO

ABSCESO O PLASTRON

APENDICULAR.

PLASTRON APENDICULAR:

Vísceras vecinas alteran los efectos de la perforación por

bloqueo de las adherencias de asas intestinales y del epiplón

mayor por lo que limitan la propagación de la infección un cuadro de plastrón apendicular, absceso Apendicular.

PLASTRON APENDICULAR:

DEFINICION:

Cuando la apéndice agudamente inflamada se perfora

antes de haberse formado las adherencias, el pus, materias fecales y gérmenes vierten en la cavidad peritoneal.

CUADRO

CLINICO:

Visceral peri umbilical

(Depende de la sinapsis que

hacen las vías aferentes en los ganglios simpáticos intra abdominales:

El apéndice embriológicamente

proviene del intestino medio, la sinapsis inicia en el ganglio celiáco.

Unión del tercio medio con el tercio inferior de una línea trazada del ombligo a la espina iliaca antero superior

Tiene que ver no la velocidad de

estiramiento. Más rápido, más dolor agudo.

DOLOR

Asociado, anoxia ( 1º

95 % de los

:

Isquemia, inflamación :

Causas importantes del dolor abdominal

casos) , inflamación y estiramiento

del músculo liso y de las cápsulas de los órganos.

Además de causar

edema y

estiramiento reducen el umbral doloroso por liberación de sustancias locales: serotonina,

histamina y prostaglandinas.

Esta situación se presenta en apendicitis denominada:

“Sindrome del Asa Cerrada”

Sindrome del Asa Cerrada:

Obstrucción de la luz del apéndice, con aumento de la presión intraluminal: Por compresión del tejido vecino,

capilares linfáticos y venosos : Bloqueo de la

Circulación de Retorno : Aumento del edema y de la presión hidrostática del tejido : Detención de la

circulación capilar arterial :

Hipóperfusión venosa e

hipoxia :

Libweración de metabolitos ( ácido láctico) y

sustancias vaso activas.

Localización del Dolor:

Posición Anatómica

A. Retrocecal: en

flanco y espalda, e

irradiado al testículo/

vulva, labios mayores (litiasis)

A. Pelviana. Dolor supra púbico

A. Meso Celiaco o Ileal: Dolor

testicular y uréter

A. Paracólico:

A. Medio Inguinal:

PUNTO DE SENSIBILIDAD. •

En especial sobre el cuadrante inferior derecho del abdomen.

•	El dolor abdominal puede empeorar al caminar o al toser y el paciente puede preferir permanecer quieto, ya que los movimientos bruscos súbitos o choques pueden causar dolor.
•	El dolor se incrementa cuando se presiona el abdomen con suavidad en el área adolorida y luego se suelta súbitamente. La palpación del abdomen puede causar

espasmo de los músculos abdominales si se presenta una

peritonitis. La exploración rectal puede identificar dolor pélvico/abdominal localizado en el lado derecho del cuerpo.

•

Signos y exámenes :

• 1. Signos de irritación peritoneal: Sensibilidad abdominal de rebote:

• a) Signo de BLUMBERG: PUNTO DE MACBURNEY: dolor máximo localizado a 3 – 3.5cm. de la espina iliaca anterosuperior. Consiste en presionar profunda y paulatinamente una zona del abdomen no enfermo, (CID) luego retirar

repentinamente, es (+) si

aparece dolr intenso en la zona no enferma. Debe dejarse para el

final del examen.

• b) Signo de PSOAS: Es positivo cuando: Paciente en posición decúbito lateral izquierdo: Pierna derecha en flexión, aumenta el dolor por extensión pasiva de la articulación derecha : estira miento del músculo ileopsoas (examinador extiende lentamente).

•	Signo de ROVSING: al presionar el CII hay dolor en el lado contralateral o Dolor en fosa iliaca derecha al presionar la fosa iliaca Izquierda. Debido a irritación
	peritoneal.
•	Signo del OBTURADOR: Dolor del aductor; dolor producido por la rotación interna pasiva del músculo
	flexionado : Paciente en decúbito supino : Es (+) si hay
	dolor en hipogastrio.
•	Hiperestesia cutánea, hiperalgesia, : T10,	T4,	T2

2. Signos de Defensa muscular:

•

S. de Summer:

• S. de Aaron: Dolor en epigastrio o precordial cuando se palpa la F.I.D.

• Sensación de una masa palpable

• En la exploración (que es un criterio diagnóstico fundamental, si no el más importante) lo característico es el dolor a la palpación del área apendicular con aparición de defensa muscular inicialmente derecha y luego generalizada (riesgo de peritonitis). La irritación del peritoneo es otro dato importante.

DOLOR ABDOMINAL:

Puede comenzar en el epigastrio y luego convertirse en un dolor agudo localizado.

-Puede desplazarse del área epigástrica y hacerse más

intenso en el lado derecho del abdomen (presentación

"típica");

-Puede ser vago inicialmente, pero se vuelve cada vez más

intenso Dolor: Inicialmente en el mesogastrio.

Cuando el peritoneo del apéndice se inflama, el Dolor tras unas horas se desplaza o se localiza habitualmente en la fosa iliaca derecha :

Síntomas posteriores o juntos

* Náuseas y vómitos * Diarrea o constipación

* Falta de apetito

* Febrícola

38.5 . Aumento del pulso

* Cefalea , decaimiento. * Defensa muscular y sensación de masa * Dificultad para caminar,

DIAGNOSTICO: Se basa en la exploración clínica

Análisis de Lx. :

Leucocitosis ( 80%) : 11 -13 células/ml. Con

predomino de: NEUTROFILOS: 75% y células jóvenes

(cayados). Análisis de orina: Bacteriuria (+) - Infección urinaria

•	RESUMEN:
•	El 50%	de los pacientes presentan la clásica

secuencia visceral – somática

A) Primera Fase : VISCERAL O PRODROMICA:

• - Dolor, epigástrico, visceral difuso, persistente, continuo.

• - Anorexia, náuseas, vómitos, fiebre ( 37.2 a 38 ºC.)

  • B) Segunda Fase: Somática: Se inicia al cabo de 4 – 6 hr., dolor en el CID en el 100% de los casos, es de gran intensidad, definido, irradiado al testículo, debido al contacto del apéndice con las terminaciones nerviosas del peritoneo. Se acentua con la tos y el movimiento.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Litiasis uretral Cólico menstrual

Quiste ovárico

Salpingitis

Embarazo ectópico Infección urinaria

Ovulación

COMPLICACIONES:

Perforación

Peritonitis

Abdomen agudo Dolor agudo formándose un plastrón apendicular

CUIDADOS DE ENFERMERIA:

1. Pre -Operatorio:

• - Reposo en cama

• - Valoración del Paciente: Intensidad y localización del dolor.

• - Tener cuidado de Adm. Antiespasmódico o

analgésico.

• - Adm. De líquidos y electrolitos.

• - Adm. De antibióticos para prevención

• - Signos vitales :

Tº Cada hra.

• - NPO Hasta llegar al diagnóstico

• - Síntomas asociados (náuseas y vómitos)

• - Ciclo menstrual tres días antes

• - Ausencia de síntomas urinarios

• - Ausencia de actividad sexual en los últimos dos meses

• - Ausencia de signos ginecológicos

MANEJO DE LA EMERGENCIA:

En Casa: Familia : observar al paciente Colocar en reposo

No ofrecer líquidos orales: menos si hay

vómitos

No dar analgésicos

SI EL DOLOR PERSISTE POR MAS DE UNA

HORA CON TENDENCIA A AUMENTAR :

TRASLADAR A UN C.S. / HOSPITAL

En C.S./Hospital:

Recepción: toma de S.V. y muestras para Lx. e iniciar

hidratación parenteral con lactato ringer y/o Cl Na.

9/oo

Tto. Quirúrgico.

Está indicado cuando está remitiendo

los síntomas o existe una masa en fosa iliaca (plastrón) y no hay S. S. de toxicidad. Continua el Tto. con antibióticos: penicilina cristalina

aminiglucósido o cefalosporina por 10 días luego de 6

u 8 sem. : apendisectomía.

Educación a Familia y Comunitaria:

Todo dolor abdominal que no ceda espontáneamente en

el término de una hra. Implica evaluación médica.

No adm antiespasmódico : enmascara el cuadro y

retardan su Dxco.

Si se llegara adm y el dolor reaparece: urgente evaluación

La Fº asociada a dolor abdominal : cuadro infeccioso que requiere manejo médico.